陳宏志，墨 軍，王小華

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110004；2.重慶市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，重慶 404100)

論 著

七氟醚復(fù)合不同濃度氧化亞氮行幼兒氣管插管的臨床觀察

陳宏志1，墨 軍2，王小華1

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110004；2.重慶市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，重慶 404100)

目的 觀察七氟醚在復(fù)合不同濃度氧化亞氮情況下對(duì)幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管的效果。方法 將80例擇期擬在全身麻醉下行眼科麥粒腫切除術(shù)的患兒隨機(jī)分為S組、LN組、HN組和OA組各20例，ASA分級(jí)I級(jí)。S組全憑7%七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，LN組復(fù)合7%七氟醚和50%氧化亞氮吸入麻醉誘導(dǎo)，HN組復(fù)合7%七氟醚和66%氧化亞氮吸入麻醉誘導(dǎo)，OA組復(fù)合7%七氟醚和50%空氣吸入麻醉誘導(dǎo)。觀察并記錄患兒誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后2 min時(shí)(T2)的心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，氣管插管時(shí)間△T(氣管插管時(shí)間指從吸入誘導(dǎo)開始到氣管插管成功的時(shí)間)和呼氣末麻醉氣體濃度(MAC)值，記錄氣管插管時(shí)間和氣管插管時(shí)Cooper評(píng)分。結(jié)果 4組患者在各時(shí)點(diǎn)的HR、SpO2、MAP以及氣管插管條件Cooper評(píng)分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在T1時(shí)刻LN組與HN組的MAC值[(2.45±0.22)%、(2.61±0.21)%]均高于S組與OA組[(2.09±0.31)%、(2.11±0.42)%]，P<0.05；4組患者氣管插管時(shí)間(△T)相比較，LN組與HN組的△T[(137.85±21.49)s和(113.92±28.73)s]均小于S組與OA組[(187.42±30.51)s和(179.34±32.84)s)]，同時(shí)LN組與HN組的氣管插管時(shí)間(△T)相比較，HN組的氣管插管時(shí)間更短，P<0.05。結(jié)論 七氟醚復(fù)合66%氧化亞氮用于幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)，能有效縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，提供良好的插管條件，且并不導(dǎo)致乏氧。

七氟醚；氣管插管；幼兒；氧化亞氮

七氟醚憑借其呼吸道刺激性小，起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，現(xiàn)已作為主要的吸人麻醉劑用于幼兒麻醉誘導(dǎo)。氧化亞氮也是常用的吸入麻醉氣體，麻醉作用較弱，但鎮(zhèn)痛效果較好，是毒性最小的吸入麻醉藥，對(duì)呼吸道無刺激，對(duì)循環(huán)無抑制的作用，不增加分泌物及咽喉部的反射，不與血紅蛋白結(jié)合，對(duì)肝腎實(shí)質(zhì)器官也無影響。氧化亞氮復(fù)合七氟醚作為吸入誘導(dǎo)氣體時(shí)，其可以發(fā)揮第二氣體作用，加速七氟醚在肺泡內(nèi)的吸收，更迅速地達(dá)到滿意的麻醉深度，同時(shí)氧化氮的鎮(zhèn)痛作用，可以進(jìn)一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時(shí)間，縮短患兒意識(shí)消失時(shí)間，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，使吸入誘導(dǎo)的效果更加理想。2014年5月至2015年2月，我們觀察了80例眼科麥粒腫手術(shù)的患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2014年5月至2015年2月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的80例擇期眼科麥粒腫手術(shù)患兒，男37例，女43例，年齡1～3歲，體重6～19 kg，均經(jīng)家屬同意。ASA病情分級(jí)為 I～I(xiàn)I級(jí)，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇病史，無心肺腎疾病，術(shù)前未有發(fā)熱、咳嗽和哮喘癥狀，近期未服用精神類藥物，發(fā)育正常。將所有患兒隨機(jī)分為4組，S組(純氧組)，LN組(50%氧氣+50%空氣)，HN組(34%氧氣+66%氧化亞氮)，OA組(50%氧氣+50%空氣)，每組20例。4組患兒各一般資料間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。見表1。

表1 4組患兒一般資料

1.2 方 法

患兒禁食8 h，禁水4 h，進(jìn)入手術(shù)室后順序連接SpO2，ECG，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。將面罩輕壓在手術(shù)臺(tái)布上，壓力限定閥調(diào)為0 cmH2O，排空儲(chǔ)氣囊后，將七氟醚揮發(fā)罐濃度調(diào)至7%，氣體流量調(diào)為3 L/min(S組氣體為純氧，LN組氣體為50%氧氣+50%氧化亞氮，HN組氣體為34%氧氣+66%氧化亞氮，OA組氣體為50%氧氣+50%空氣)預(yù)充環(huán)路2 min。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組《小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見》，結(jié)合本試驗(yàn)患兒的特點(diǎn)，所有患兒均采取潮氣量法進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師進(jìn)行誘導(dǎo)和插管，待睫毛反射消失、下頜松弛，維持呼氣末麻醉氣體濃度的MAC值達(dá)2～2.2并持續(xù)1 min后(由德國(guó)德爾格Primus麻醉機(jī)測(cè)得)，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱后固定并將氣管導(dǎo)管氣囊充氣，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行壓力通氣模式，通氣壓力限定在17 cmH2O以下，調(diào)整呼吸頻率，維持EtCO2于35～45 mmHg左右，維持MAC于1.3～1.5以滿足手術(shù)要求。當(dāng)插管條件不滿意時(shí)，可靜脈注射米氯庫氨0.15 mg/kg，肌肉松弛后完成氣管插管，并標(biāo)記此病例。若出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩(心率<80次/min)時(shí)，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察并記錄患兒誘導(dǎo)即刻(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后2 min(T2)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2、MAC值，記錄氣管插管時(shí)間△T(氣管插管時(shí)間指從吸入誘導(dǎo)開始到氣管插管成功的時(shí)間)，氣管插管時(shí)應(yīng)用Cooper評(píng)分法評(píng)定氣管插管條件，8～9分為優(yōu)，6～7分為良，3～5分為一般，0～2分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 4組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

4組數(shù)據(jù)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，P均>0.05，并且均處于正常范圍。見表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 4組T1和T2時(shí)刻MAC比較

在T1時(shí)刻LN組與HN組的MAC值均高于S組與OA組，且P<0.05；在T2時(shí)刻4組患者的MAC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表3。

表3 T1與T2時(shí)刻的MAC值比較

1)與S組、OA組相比較，P<0.05

2.3 4組氣管插管時(shí)間(△T)比較

S組△T為(187.42±30.51)s，與OA組ΔT(179.34±32.84)s比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。LN組(137.85±21.49)s與HN組(113.92±28.73)s均小于S組與OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。與LN組比較，HN組的氣管插管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.4 4組氣管插管Cooper評(píng)分比較

4組患者行氣管插管Cooper評(píng)分比較中，只有S組和OA組各出現(xiàn)1例氣管插管條件一般者，其余插管條件均為優(yōu)和良，均能較好完成插管過程，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表4。

表4 4組氣管插管Cooper評(píng)分比較

Tab 4 Comparison of Cooper scores amongfour groups of tracheal intubation (n)

3 討 論

七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，腦/血分配系數(shù)為1.7，因此誘導(dǎo)起效及蘇醒迅速[1]，已廣泛應(yīng)用于幼兒麻醉。幼兒肺泡通氣量高，功能殘氣量低，分鐘通氣量與功能殘氣量的比值高，器官血運(yùn)豐富，吸入七氟醚誘導(dǎo)時(shí)，肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度上升迅速，起效快，排出也迅速。有關(guān)研究表明，七氟醚吸入麻醉，喉痙攣和呼吸抑制發(fā)生率低[2]，減少了因通氣障礙、嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心律減慢、心跳驟停發(fā)生的可能性；同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不刺激兒茶酚胺的釋放，降低呼吸道壓力。本研究觀察到，部分患兒在睫毛反射消失后出現(xiàn)了短暫的興奮。另外，以往研究報(bào)告中，以肌肉顫動(dòng)與肢體不自主運(yùn)動(dòng)為標(biāo)志的癲癇小發(fā)作樣活動(dòng)時(shí)常發(fā)生[3]，但本研究里類似的事件發(fā)生僅有幾例。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒吸入誘導(dǎo)時(shí)加用60%氧化亞氮能明顯減少興奮運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率，其原因可能與氧化亞氮的鎮(zhèn)痛左右有關(guān)[4]。也有研究表明，復(fù)合吸入七氟醚和氧化亞氮時(shí)，對(duì)患兒軀體和自主神經(jīng)反應(yīng)的影響較全憑靜脈麻醉小[5]。

氧化亞氮作為常用吸入麻醉氣體之一，麻醉效能低，但有較好的鎮(zhèn)痛作用，而且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無明顯抑制現(xiàn)象，對(duì)呼吸道的刺激小，對(duì)肝腎等實(shí)質(zhì)器官也無影響，是毒性最小的吸入麻醉氣體。氧化亞氮與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時(shí)具有第二氣體效應(yīng)[6]，即可使合用的麻醉藥的MAC明顯下降，因而可以加速吸入麻醉誘導(dǎo)過程，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。麻醉誘導(dǎo)期間復(fù)合氧化亞氮會(huì)降低吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧分壓低于吸入純氧的結(jié)果[7]，容易出現(xiàn)小兒缺氧，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。吸入50%氧化亞氮時(shí)，機(jī)體對(duì)氧化亞氮的反應(yīng)性未見明顯降低，但對(duì)缺氧的反應(yīng)性減弱。另外，氧化亞氮還可以增強(qiáng)腦代謝[8]。要徹底停止使用氧化亞氮，我們需要有更安全有效的替代品[9]。

幼兒各器官發(fā)育尚不成熟，對(duì)乏氧耐受性更差，輕中度缺氧可致心率增快、血壓升高；缺氧加重可致心肌收縮力下降，心率減慢，血壓下降，心排血量減少，腦缺氧的同時(shí)會(huì)伴隨血流灌注降低，加重了腦組織的缺氧[10]。在體溫37 ℃時(shí)，供氧停止循環(huán)3、4 min，腦組織就可能遭到不可逆的損害[11]。

本研究患兒年齡為1～3歲，因此可以排除年齡對(duì)吸入麻醉氣體的藥理學(xué)的干擾，氧化亞氮的濃度變化成為了唯一變量。本研究結(jié)果顯示，4組患兒在T1、T2時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)變化并不大，MAP與HR沒有明顯差異，且均在正常范圍內(nèi)。4組患兒在麻醉誘導(dǎo)過程中SpO2均>98%，均未發(fā)生低氧血癥，說明了7%七氟醚復(fù)合50%或者66%氧化亞氮可以安全地應(yīng)用于幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)。在插管過程中，4組均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、嘔吐返流和驚厥等異常經(jīng)過，說明各組都能獲得適宜的麻醉深度。11個(gè)月至6歲的兒童對(duì)父母的依賴性特別強(qiáng)，在醫(yī)院這樣的陌生環(huán)境中會(huì)變得異常焦慮[12]，不可避免地影響了誘導(dǎo)過程。同時(shí)，高焦慮狀態(tài)還會(huì)影響術(shù)后的行為[13]，進(jìn)行術(shù)后隨訪時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)在本次試驗(yàn)中有2例患兒發(fā)生了夢(mèng)魘，還有1例患兒遺尿。該3例事件發(fā)生于S組和OA組，可能與誘導(dǎo)時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān)，七氟醚復(fù)合高濃度氧化亞氮可縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，減少了患兒在麻醉誘導(dǎo)過程中的恐懼感受時(shí)間。經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在此前的研究中也有類似情況發(fā)生，因此，快速且平穩(wěn)的誘導(dǎo)過程顯得尤為重要。

綜上所述，使用七氟醚進(jìn)行幼兒吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)，復(fù)合吸入氧化亞氮相較于單純吸入氧氣或空氣氧氣混合氣體，并未出現(xiàn)乏氧病例，能更快且滿意地完成氣管插管，66%氧化亞氮比50%氧化亞氮的效果更明顯，均能提供平穩(wěn)的循環(huán)以及良好的氣管插管條件，更有效率的誘導(dǎo)可縮短潛在的乏氧時(shí)間，也更為安全。

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Effects of sevoflurane with different concentrations of Nitrous Oxide on children’s general anesthesia induction

CHEN Hongzhi1,MO Jun2,WANG Xiaohua1

(1. Department of Anesthesia, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China; 2. Department of Anesthesia, Chongqing Cancer Hospital, Chongqing 404100, China)

Objective To observe the effects of sevoflurane with different concentrations of Nitrous Oxide on children’s general anesthesia induction.Methods A total of 80 ASA I children undergoing ophthalmic hordeolum surgery under general anesthesia were randomly divided into pure oxygen group(group S),low nitrous oxide concentration group(group LN),high nitrous oxide concentration group(group HN), and oxygen air group(group OA).The children in group S were induced by 7% sevoflurane with pure oxygen,children in group LN induced by 7% sevoflurane with 50% nitrous oxide and 50% oxygen,children in group HN induced by 7% sevoflurane with 66 nitrous oxide and 34% oxygen,children in group OA induced by 7% sevoflurane with 50% air and 50% oxygen.Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),pulse oxygen saturation (SpO2) and minimal alveolar concentration(MAC) value were recorded at the following time points:right before anesthesia induction(T0),at the time of endotracheal intubation completion(T1) and 2 minutes after endotracheal intubation(T2).The time of endotracheal intubation(△T) and the endotracheal intubation conditions were recorded as well.Results There were no significant difference among the four groups on HR,MAP, SpO2at different time points or the score of Cooper.The MAC values of group S,group LN,group HN and group OA at T1 were (2.09±0.31)%,(2.45±0.22)%,(2.61±0.21)% and (2.11±0.42)%.The MAC values of group LN and group HN were higher than those in group S and group OA.△T of each group were (187.42±30.51)s,(137.85±21.49)s,(113.92±28.73)s and (179.34±32.84)s respectively.△T of group LN and group HN were shorter than those in group S and group OA,group HNhadthe shortest△T(allP<0.05).Conclusion Induction by sevoflurane with 66% nitrous oxide and 34% oxygen inhalation can shorten the time requiredfor induction and provide comfortable intubation condition without severe lack of oxygen.

sevoflurane; tracheal intubation; children; nitrous oxide

遼寧省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(201404117)

陳宏志(1965-)，男，副教授。E-mail：chenhz@sj-hospital.org

10.11724/jdmu.2017.04.06

R614

A

1671-7295(2017)04-0339-04

陳宏志，墨軍，王小華.七氟醚復(fù)合不同濃度氧化亞氮行幼兒氣管插管的臨床觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：339-342.

2016-12-02；

2017-05-21)