李彪鐘寶亮朱軍紅

·論 著·

美沙酮維持治療海洛因依賴患者的吸煙行為與疼痛強(qiáng)度☆

李彪*鐘寶亮*朱軍紅*

目的探討接受美沙酮維持治療（methadone maintenance treatment，MMT）的海洛因依賴患者（heroindependent patients，HDPs）吸煙行為與疼痛強(qiáng)度關(guān)系。方法 603例MMT門診HDPs完成社會(huì)人口學(xué)和臨床特征問卷、吸煙問卷、吸煙嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估和Zung氏抑郁自評(píng)量表，用五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法評(píng)估疼痛強(qiáng)度。結(jié)果協(xié)方差分析控制社會(huì)人口學(xué)變量、臨床特征變量和抑郁癥狀的混雜作用后，吸煙HDPs的疼痛強(qiáng)度高于非吸煙HDPs（F=11.836，P=0.002），兩兩比較，中重度尼古丁依賴患者疼痛強(qiáng)度最高，輕度尼古丁依賴患者次之，無尼古丁依賴患者疼痛強(qiáng)度最低（[3.11±1.04）vs（.2.67±1.13）vs（.2.47±1.15），均P＜0.01]。結(jié)論MMT門診HDPs的吸煙行為與疼痛存在顯著關(guān)聯(lián)，尼古丁依賴程度越重，疼痛強(qiáng)度越高。

吸煙 疼痛 海洛因依賴 美沙酮

研究顯示，強(qiáng)制隔離戒毒所和社區(qū)美沙酮維持治療（methadone maintenance treatment，MMT）門診的海洛因依賴患者 （heroin-dependent patients，HDPs）具有臨床意義的疼痛（clinically significantpain）檢出率均較高 （至少為40%）[1-2]。疼痛是HDPs睡眠和生活質(zhì)量惡化的重要原因[2-4]，但目前國內(nèi)對(duì)HDPs疼痛問題的認(rèn)識(shí)尚不深入，僅有個(gè)別小樣本的研究發(fā)現(xiàn)女性、吸毒年限長和抑郁的患者更容易伴發(fā)慢性嚴(yán)重疼痛[1]。吸煙是HDPs的常見不良行為，研究報(bào)道90%以上的HDPs吸煙，且吸煙者大多為中重度尼古丁依賴患者[5]，但HDPs高吸煙率的原因尚不明確，有“自我治療假說”認(rèn)為HDPs通過吸煙攝取尼古丁以緩解戒斷后的負(fù)性情緒[6]。考慮到尼古丁可通過激動(dòng)乙酰膽堿受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7-8]，假設(shè)HDPs的吸煙行為與疼痛存在聯(lián)系。本文就MMT門診HDPs的吸煙行為與疼痛強(qiáng)度的關(guān)系展開研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本文為本課題組 “武漢市MMT門診患者心理健康促進(jìn)綜合研究”[9]數(shù)據(jù)庫的二次分析。該課題在武漢市3所MMT門診開展，采用連續(xù)性取樣的方法納入2009～2010年接受MMT的HDPs。本研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）軸Ⅰ障礙海洛因依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞20歲；③MMT門診的服藥患者；④能在工作人員的簡單指導(dǎo)下獨(dú)立填寫問卷；⑤自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾??；②患有腦器質(zhì)性精神病；③有明顯精神病性癥狀。研究共入組652例HDPs，49例未能完成研究（23例問卷關(guān)鍵變量缺失、8例撤回知情同意書、8例中途退出和10例其他原因），剩余603例患者完成調(diào)查。完成研究者中平均年齡（38.1±7.0）歲，男性412例（69.8%），507例（84.1%）在進(jìn)行MMT前以靜脈注射吸毒為主，平均MMT時(shí)間（24.8±11.7）個(gè)月，其他社會(huì)人口學(xué)和臨床特征見已發(fā)表文獻(xiàn)[9]。該研究獲得武漢市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。參與的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 社會(huì)人口學(xué)和臨床特征問卷 包括患者的性別、年齡、受教育年限、婚姻和工作狀態(tài)，以及既往吸毒時(shí)間、吸毒方式和MMT時(shí)間。

1.2.2 煙草使用特征評(píng)估 包括目前是否吸煙、吸煙數(shù)量 （支/日）、吸煙時(shí)間和吸煙嚴(yán)重程度指數(shù)（heaviness of smoking index，HSI）。吸煙者用WHO的“目前吸煙者”定義[10]判斷，即目前每天吸煙至少1支，且連續(xù)吸煙半年以上。吸煙者的吸煙量分組也采用WHO標(biāo)準(zhǔn)[10]：平均吸煙量1～10支/d、11～19支/d和≥20支/d分別為輕度、中度和重度吸煙。HSI為衛(wèi)生部《中國臨床戒煙指南》推薦的煙草依賴嚴(yán)重程度評(píng)估工具[11]，共有2個(gè)條目（“早晨醒來多久吸第一支煙”和“每天吸多少支煙”），采用0～3級(jí)計(jì)分，兩條目評(píng)分相加得總分，總分越高說明尼古丁依賴的程度越重，0分為無依賴，1～3分為輕度依賴，≥4分為中重度依賴。

1.2.3 疼痛評(píng)估 采用五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）[12]評(píng)定疼痛強(qiáng)度，詢問患者“總體上來說，目前您身體上的疼痛有多嚴(yán)重，比如說頸肩腰背等部位的疼痛”，答案1～5分分別表示無、輕度、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重。五點(diǎn)VRS是臨床常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法，與視覺模擬量表等其他常用疼痛評(píng)定方法一樣效度良好[12-13]。

1.2.4 抑郁癥狀評(píng)估 因既往文獻(xiàn)報(bào)道抑郁癥狀與HDPs的疼痛顯著相關(guān)[1]，本文納入Zung氏抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[14]評(píng)分作為可能影響吸煙—疼痛關(guān)系的協(xié)變量加以控制。SDS為Zung氏于1965年編制的20條目抑郁癥狀自評(píng)問卷，其中文版信效度良好[14]。每個(gè)條目按照1～4級(jí)計(jì)分，總分為20個(gè)癥狀條目之和，總分越高代表抑郁癥狀越重。

1.3 研究程序研究由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的MMT門診工作人員擔(dān)任調(diào)查員。在取得知情同意后，調(diào)查員安排HDPs在辦公室獨(dú)立自評(píng)完成問卷；對(duì)于完成問卷困難者，則由調(diào)查員負(fù)責(zé)將問卷內(nèi)容讀出，以協(xié)助患者完成?；颊咄瓿蓡柧砗螅烧{(diào)查員核對(duì)填寫質(zhì)量，并協(xié)助患者完成錯(cuò)漏填部分后再回收問卷。問卷完成所需時(shí)間平均約為15 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述樣本的吸煙特征和疼痛強(qiáng)度評(píng)分，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較吸煙和非吸煙者的疼痛強(qiáng)度評(píng)分，單因素方差分析比較不同吸煙狀況（輕度、中度和重度）和不同尼古丁依賴程度（無、輕度和中重度）患者的疼痛強(qiáng)度。進(jìn)一步將婚姻、有無工作、吸毒時(shí)間、MMT時(shí)間和SDS評(píng)分等吸煙和非吸煙組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入?yún)f(xié)方差分析模型，以探討在控制上述特征變量的混雜效應(yīng)后吸煙與非吸煙患者的疼痛強(qiáng)度差異；同理，比較吸煙者中不同尼古丁依賴程度患者疼痛強(qiáng)度，協(xié)方差分析模型亦納入性別、年齡、受教育年限、吸毒時(shí)間、MMT時(shí)間和SDS評(píng)分作為協(xié)變量加以控制。LSD法事后兩兩比較不同尼古丁依賴程度患者疼痛強(qiáng)度的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MMT門診HDPs的吸煙特征和疼痛強(qiáng)度完成研究的603例患者中共有552例目前吸煙者，檢出率為91.5%。吸煙者日吸煙量3～50支，平均（18.2±9.0）支/d，分別有 144例（26.1%）、114例（20.7%）和294例（53.3%）患者為輕度、中度和重度吸煙者。吸煙者的HIS為0～6分，平均為（2.32± 1.52）分，分別有62例（11.2%）、389例（70.5%）和101例（18.3%）患者為無、輕度和中重度尼古丁依賴吸煙者。患者疼痛強(qiáng)度為1～5分，平均為（2.76± 1.12）分，報(bào)告輕度、中度、重度和極重度疼痛的患者分別為84例（13.9%）、252例（41.8%）、185例（30.7%）和28例（4.6%）。

2.2 MMT門診不同吸煙狀況HDPs的疼痛強(qiáng)度比較吸煙者的疼痛強(qiáng)度評(píng)分高于非吸煙者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.025，P=0.003）。吸煙和非吸煙HDPs的婚姻狀況（χ2=9.199，P=0.002）、工作狀態(tài)（χ2=4.862，P=0.027）、既往吸毒時(shí)間（t=2.126，P=0.034）、MMT時(shí)間（t=8.077，P＜0.001）和SDS評(píng)分（t=4.941，P＜0.001）差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。協(xié)方差分析控制上述因素的影響后，吸煙者的疼痛強(qiáng)度評(píng)分仍然高于非吸煙者 （F=11.836，P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。此外，輕度、中度、重度吸煙者的疼痛強(qiáng)度評(píng)分分別為（2.55±1.21）分、（2.70±1.07）分、（2.83±1.14）分，單因素方差分析顯示三者疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=1.992，P=0.137）。

2.2 MMT門診不同尼古丁依賴程度的吸煙HDPs疼痛強(qiáng)度比較不同尼古丁依賴程度吸煙患者的疼痛評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=4.797，P=0.009）。不同尼古丁依賴程度吸煙者的性別構(gòu)成 （χ2=25.937，P＜0.001）、 年齡 （F=4.183，P= 0.016）、受教育年限（F=15.415，P＜0.001）、吸毒時(shí)間 （F=7.846，P＜0.001）、MMT時(shí)間 （F=10.455，P＜0.001）和SDS評(píng)分（F=10.876，P＜0.001）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。協(xié)方差分析控制上述因素的影響后，不同尼古丁依賴程度的吸煙HDPs疼痛強(qiáng)度差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.252，P=0.013），進(jìn)一步的兩兩比較發(fā)現(xiàn)中重度尼古丁依賴吸煙者的疼痛評(píng)分高于輕度依賴吸煙者（P=0.002），輕度依賴吸煙者的疼痛評(píng)分高于無依賴吸煙者（P=0.018），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 吸煙和非吸煙HDPs的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征及疼痛強(qiáng)度[n或（±s）]

表1 吸煙和非吸煙HDPs的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征及疼痛強(qiáng)度[n或（±s）]

1）吸煙和非吸煙患者比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05；2）吸煙和非吸煙患者比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05；3）吸煙和非吸煙患者比較，經(jīng)協(xié)方差分析控制婚姻、職業(yè)、吸毒時(shí)間、MMT時(shí)間和SDS評(píng)分的混雜效應(yīng)后，P＜0.05

組別n婚姻1)性別 年齡（歲） 受教育年限（年）男女吸煙者非吸煙者552 51 378（68.5%）34（66.7%）174（31.5%）17（33.3%）38.4±7.5 38.8±8.7 10.8±9.5 9.1±8.1未婚/分居/離婚/喪偶228（41.3%）10（24.4%）已婚/再婚324（58.7%）41（75.6%）工作狀態(tài)1)組別既往吸毒時(shí)間（年）2)MMT時(shí)間（月）2)SDS評(píng)分2)疼痛強(qiáng)度2)3)吸煙者非吸煙者無工作273（49.5%）17（33.3%）有工作279（50.5%）34（66.7%）11.3±8.6 8.7±4.9 24.6±10.9 12.1±5.9 39.6±8.5 33.5±7.7 2.83±1.12 2.33±1.23

此外，無尼古丁依賴吸煙者與非吸煙者的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.624,P=0.533），但輕度 （t=2.011,P=0.043）和中重度 （t=4.102,P＜0.001）尼古丁依賴吸煙者疼痛評(píng)分均高于非吸煙患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同尼古丁依賴程度吸煙HDPs的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征及疼痛強(qiáng)度[n或（±s）]

表2 不同尼古丁依賴程度吸煙HDPs的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征及疼痛強(qiáng)度[n或（±s）]

1）不同尼古丁依賴程度患者比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05；2）不同尼古丁依賴程度患者比較，經(jīng)單因素方差分析，P＜0.01；3）不同尼古丁依賴程度患者比較，經(jīng)協(xié)方差分析控制性別、年齡、受教育年限、吸毒時(shí)間、MMT時(shí)間和SDS評(píng)分的混雜效應(yīng)后，P＜0.05；4）與輕度尼古丁依賴患者比較，協(xié)方差分析后經(jīng)LSD法兩兩比較，P＜0.01；5）與中重度尼古丁依賴患者比較，協(xié)方差分析后經(jīng)LSD法兩兩比較，P＜0.05。

性別1)組別n 年齡（歲）2)受教育年限（年）2)男女無尼古丁依賴輕度尼古丁依賴中重度尼古丁依賴62 389 101 56（90.3%）269（69.2%）53（52.5%）6（9.7%）120（30.8%）48（47.5%）40.5±6.6 37.6±6.7 38.5±8.1 8.3±3.1 9.5±2.4 10.5±2.0未婚/分居/離23（37.1 163（41.9 42（41.6組別 工作狀態(tài) 既往吸毒時(shí)間（年）2)MMT時(shí)間（月）2)SDS評(píng)婚姻婚/喪偶%）%）%）已婚/再婚39（62.9%）226（58.1%）59（58.4%）分2)疼痛強(qiáng)度2)3)無尼古丁依賴輕度尼古丁依賴中重度尼古丁依賴無工作28（45.2%）187（48.1%）58（57.4%）有工作34（54.8%）202（51.9%）43（42.6%）10.7±4.8 10.2±4.2 8.5±3.8 23.4±10.7 25.9±10.9 20.6±9.5 37.5±9.3 42.3±10.6 48.2±14.0 2.47±1.154)2.67±1.135)3.11±1.04

3 討論

吸煙是多種慢性病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因[5]，疼痛亦與HDPs的多種健康不利結(jié)局有關(guān)[1-3]，因此分析MMT門診HDPs吸煙和疼痛的關(guān)系有助于促進(jìn)其全面康復(fù)。本文發(fā)現(xiàn)分別高達(dá)91.5%和91.1%的HDPs患者吸煙和伴有輕度及以上疼痛，且74%的吸煙者為中重度吸煙和85%的疼痛者為中度及以上疼痛；比較分析發(fā)現(xiàn)吸煙者的疼痛強(qiáng)度高于非吸煙者，且疼痛強(qiáng)度隨著吸煙者尼古丁依賴程度（而非吸煙量）的增加而上升。本文HDPs目前吸煙的檢出率與文獻(xiàn)報(bào)道HDPs吸煙率92.9%的結(jié)果[5]接近；已有研究發(fā)現(xiàn)HDPs的慢性嚴(yán)重疼痛和疼痛（包括“一般疼痛”和“臨床顯著疼痛”）的檢出率分別為39.7%和 78.4%[1-2]，本文患者輕度以上疼痛的檢出率則高于上述兩項(xiàng)研究報(bào)道。疼痛檢出率的差異可能與各個(gè)研究中疼痛定義不同有關(guān)，但如此高的檢出率已足以表明疼痛問題為HDPs的常見健康問題。此外，本文中疼痛強(qiáng)度與尼古丁依賴水平的關(guān)系則鮮有文獻(xiàn)報(bào)告。

生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，煙草中的尼古丁可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合后激活腦部腹側(cè)被蓋區(qū)的多巴胺神經(jīng)元，使伏隔核釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)——多巴胺，導(dǎo)致吸煙者產(chǎn)生“愉悅”感以及其他獎(jiǎng)賞感受[15]。HDPs可能通過吸煙攝入尼古丁以緩解稽延性戒斷癥狀（如抑郁和焦慮）[9]，尼古丁這種生理學(xué)效應(yīng)可解釋處于康復(fù)期的MMT門診HDPs高吸煙率現(xiàn)象。HDPs高疼痛檢出率則可能與長期吸毒所致的鎮(zhèn)痛機(jī)制損害有關(guān)，如長期攝入外源性阿片肽致內(nèi)源性阿片肽水平低下和阿片受體耐受性異常[16]?？紤]到尼古丁的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7-8]，吸煙者應(yīng)有更低的疼痛強(qiáng)度，但本文發(fā)現(xiàn)卻與之相反，這一結(jié)果與劉修軍等[17]發(fā)現(xiàn)HDPs吸煙越多抑郁越重的現(xiàn)象類似。因尼古丁的半衰期較短（2～3 h），其“愉悅”效應(yīng)也較為短暫[15]，HDPs需不間斷吸煙以維持尼古丁的正性作用，但吸煙者不可能24 h一直吸煙，尼古丁的正性效應(yīng)不能持續(xù)，疼痛也難以緩解，所以吸煙反而與疼痛形成了惡性循環(huán)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)吸煙會(huì)降低疼痛閾值，使個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性增加[18-20]，這一現(xiàn)象也可以解釋本文HDPs疼痛與吸煙的關(guān)聯(lián)。

吸煙原因多種多樣，如社交需要、習(xí)慣性行為、“使自己顯得成熟”或尼古丁依賴等，HDPs的吸煙行為亦可能與多種因素有關(guān)。相對(duì)而言，尼古丁依賴可能才是穩(wěn)定的HDPs煙草使用行為的特異性指標(biāo)，所以本文發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度與吸煙量關(guān)系不明顯，而是與尼古丁依賴水平有關(guān)。

作為橫斷面研究設(shè)計(jì)，本研究最大的不足是不能確定吸煙與疼痛強(qiáng)度增加的因果關(guān)系，或兩者之間互為因果的關(guān)系，該可能性需要進(jìn)一步的隨訪研究驗(yàn)證。其次，本研究未能檢測HDPs血中的尼古丁水平以探討吸煙與疼痛關(guān)聯(lián)的生理學(xué)機(jī)制。雖存在不足，本文還是揭示MMT門診HDPs的高吸煙率和高疼痛檢出率，且兩者存在顯著關(guān)聯(lián)。結(jié)果提示MMT門診HDPs的戒煙干預(yù)服務(wù)需要配合有效的疼痛管理，或疼痛管理需要配合有效的戒煙干預(yù)服務(wù)，方能促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

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The study on the association between smoking and pain intensity in heroin-dependent patients receivingmethadone maintenance treatment.

LI Biao,ZHONG Baoliang,ZHU Junhong.Affiliated Wuhan Mental Health Center(The Ninth Clinical School),Tongji Medical College of Huazhong University of Science&Technology,Wuhan 430012,China.Tel:027-82281620.

ObjectiveTo explore the relationship between smoking and pain intensity in heroin-dependent patients (HDPs)receiving methadone maintenance treatment (MMT).MethodsA total of 603 HDPs from MMT outpatients completed a socio-demographic and clinical characteristics questionnaire,a smoking questionnaire, Heaviness of Smoking Index,and Zung’s Self-rating Depression Scale.Five-point Verbal Rating Scale was used to assesspain intensity.ResultsAfteradjustmentforthe confounding effectsofsocio-demographics,clinical characteristics,and depressive symptoms in the analysis of covariance,smokers had significantly higher pain intensity score compared with non-smokers (F=11.836,P=0.002).Multiple comparisons showed that the pain intensity level of patients with moderate-to-severe nicotine dependence was the highest,patients with mild nicotine dependence took the second place,and patients with no nicotine dependence was the lowest[(3.11±1.04)vs.(2.67±1.13)vs.(2.47± 1.15),all P＜0.05].ConclusionSmoking is significantly associated with pain in HDPs receiving MMT.The more severe the nicotine dependence that a HDP has,the intense the pain he/she has.

Smoking Pain Heroin dependence Methadone

R749.64

A

2017-04-09）

（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.002

☆武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助課題（編號(hào)：WG16A02）

* 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢精神衛(wèi)生中心（第九臨床學(xué)院）精神科（武漢 430012）