張勝平鄧興力鄭家禮楊智勇

·病例報告·

顱內(nèi)膠質(zhì)母細胞瘤腰椎及椎旁軟組織轉(zhuǎn)移1例

張勝平*鄧興力*鄭家禮**楊智勇*

膠質(zhì)母細胞瘤 顱外轉(zhuǎn)移 腰椎轉(zhuǎn)移

膠質(zhì)母細胞瘤 （glioblastoma）又稱多形性膠質(zhì)母細胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）,是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤,占神經(jīng)上皮性腫瘤的20%～25%，占成人顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，好發(fā)于大腦半球,主要發(fā)生于30～50歲成人。腫瘤呈浸潤性生長，大范圍的破壞周圍腦組織和血管，發(fā)展迅速,預(yù)后極差。傳統(tǒng)觀念認為顱外轉(zhuǎn)移比較少見。近年隨著診療手段的進步，不斷有文獻報道GBM術(shù)后顱外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象?，F(xiàn)將我科收治的1例顱內(nèi)頂葉膠質(zhì)母細胞瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移至腰椎及椎旁軟組織病例，報告如下。

1 資料

圖1 2013年4月手術(shù)前后頭部M RI圖像。A:手術(shù)前頭顱T1W I增強掃描,左側(cè)頂葉腫瘤強化不均勻;B:手術(shù)5個月后頭顱T1W I增強掃描，左側(cè)頂葉術(shù)區(qū)未見明顯強化

圖2 左側(cè)頂葉腫瘤病理結(jié)果。A:腫瘤細胞排列紊亂,核異型性明顯（H E，20×)；B:腫瘤細胞密集,血管增生（H E，40×)；C:腫瘤細胞GFAP陽性表達(免疫組化,10×)；D:腫瘤細胞Vi m陽性表達(免疫組化,10×)

患者，男，26歲，2013年4月因頭痛1月伴噴射性嘔吐1d入院。查體:右手痛溫覺減退,余無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。頭顱磁共振提示：左側(cè)頂部占位(圖1)。手術(shù)切除病變，病理提示：CD163（+），MBP（-），CD67（+），CD99（+），CD23（-），CD31（+），Syn（+），CgA（-），CD68（-），CK（-）HMB45（-）,Melan-A（-），PR（-）,Vim（+），S-100（+），CD34（-），EMA（-），Des（-），GFAP(+)，NSE（+）,多形性膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級)(圖2)。術(shù)后分別于2013年5月、6月進行兩次口服替莫唑胺化療和放射治療。2014年8月（頭部手術(shù)后16個月）患者開始出現(xiàn)腰部間歇性疼痛，活動后加重伴雙下肢放射性疼痛，并逐漸出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木、無力、跛行，雙側(cè)臀部酸痛及夜間痛醒。2014年12月頭、腰部磁共振：左頂葉術(shù)后內(nèi)側(cè)區(qū)域增強后明顯強化，考慮復(fù)發(fā)；腰4椎體異常信號，腰4、腰3椎管內(nèi)及椎旁軟組織腫塊影，考慮轉(zhuǎn)移(圖3)。查體：腰4椎體棘突、椎旁、臀部壓痛，右側(cè)上肢下肢及會陰區(qū)痛溫覺減退，右側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級。穿刺活檢病理結(jié)果提示星形細胞瘤（WHOⅢ級）：GFAP(+)，Syn（-）,NSE（-）,CD99（-）,CK廣（-）,LCA（-）,CD3（-）,S100（+）,CD20（-）,Myoginin（-）, HHF35（-）,CD68（-）,Ki67+(30%～40%),CKH（-）。在骨科行經(jīng)后入路椎體、椎管內(nèi)外病灶清除、椎板切除、椎管神經(jīng)根管減壓、椎體骨水泥填充放射粒子植入釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果提示：GFAP(+),CD34血管(+)，Ki67+(30%～40%),腰4椎體、椎板病灶膠質(zhì)母細胞椎體轉(zhuǎn)移；腰 4椎旁軟組織見膠質(zhì)母細胞成分(圖4)。2015年1月頭顱磁共振平掃增強：左頂鐮旁病變較2014年12月對比增大，考慮腫瘤復(fù)發(fā)(圖5)。神經(jīng)外科行左頂葉占位切除術(shù)，病理結(jié)果提示：EMA(-),Vim（+）,LCA(-),Ki-67（40%+），GFAP(+), NSE(-),CK(-),S-100(+),Syn(-),CgA(-),多形性膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級）(圖6)。術(shù)后繼續(xù)行替莫唑胺化療和放療，2015年5月因顱內(nèi)高壓及多器官功能衰竭死亡。

圖3 腰骶部M RI圖像。A：T2W I平掃；B：T1W I平掃；C：T2W I平掃L4椎體信號減低，L4椎體右側(cè)、后方及L3椎體后方椎管及肌肉內(nèi)見不規(guī)則稍長T2、T1腫塊影，蔓延至雙側(cè)附件和棘突；D：T1W I增強掃描L4椎體及L4、L3椎體后方軟組織片狀強化

圖4 腰4椎體及椎旁病變組織病理結(jié)果。A:L4椎體腫瘤細胞彌散分布（H E，40×)；B:L4椎旁軟組織腫瘤細胞密集,核大,異型性明顯（H E，40×)；C:L4椎體腫瘤細胞GFAP陽性表達 (免疫組化, 10×)；D:L4椎旁軟組織腫瘤細胞Ki 67(30%~40%)（免疫組化,10×)

2 討論

圖5 第一次術(shù)后21個月頭部M RI圖像。A、B：T1W I增強掃描左側(cè)鐮旁大片明顯不均勻強化，其外側(cè)原術(shù)區(qū)病灶邊緣少許強化

圖6 鐮旁腫瘤病理結(jié)果。A:細胞不規(guī)則排列，核大小不一(H E，10×)；B：腫瘤細胞GFAP陽性表達(免疫組化，10×)；C：腫瘤細胞Ki67(40%+)（免疫組化,10×）；D:腫瘤細胞Vi m陽性表達(免疫組化,10×)

多形性膠質(zhì)母細胞瘤是位于皮質(zhì)下并具有高度侵襲性的神經(jīng)上皮腫瘤，容易侵犯深部腦組織甚至可以經(jīng)胼胝體侵犯對側(cè)大腦半球。手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，也可能通過腦脊液播散。近年關(guān)于GBM顱外轉(zhuǎn)移的報道逐漸增多，雖然其轉(zhuǎn)移的具體機制仍然模糊不清，但是以下機制逐漸被公認。首先外科手術(shù)被認為與顱外轉(zhuǎn)移有著密切關(guān)系。1995年Huang團隊報道的GBM顱外轉(zhuǎn)移病例中，96%的患者實施了顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，轉(zhuǎn)移部位包括頭皮和顱骨。硬腦膜血管被認為是手術(shù)干預(yù)患者發(fā)生顱外遠處轉(zhuǎn)移最有可能的途徑，支持這一機制的證據(jù)是肺和淋巴結(jié)是GBM顱外轉(zhuǎn)移受影響最多的器官，說明血管和淋巴管是轉(zhuǎn)移通路，雖然手術(shù)干預(yù)不是顱外轉(zhuǎn)移的必然條件，但不可否認外科手術(shù)提升了顱外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。其次，少數(shù)未行任何干預(yù)措施并存活的顱外轉(zhuǎn)移患者則說明了有其他轉(zhuǎn)移途徑的存在，考慮是腫瘤細胞有能力突破血腦屏障并直接進入了血液循環(huán)[1]。最近在20%～39%的術(shù)前GBM患者的循環(huán)血液中發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞，也說明腫瘤細胞能夠滲出血腦屏障，成功逃避免疫系統(tǒng)在血液中存活流通，顱外腫瘤可以通過這些細胞傳播[2，3]。再次腫瘤細胞通過腦脊液種植也有可能，Anand Narayan等報道了28例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤通過腦室腹腔分流術(shù)后播散到腹膜的病例其中包括1例丘腦GBM腹膜轉(zhuǎn)移[4]，但因樣本量比較少，還有待進一步的研究。不能排除的機制還包括針對腫瘤的局部放射治療、全身的化學(xué)治療或者是腫瘤周圍的慢性炎癥可能已經(jīng)打開了部分血腦屏障，也可能是機體抵抗力下降，為腫瘤細胞的顱外傳播創(chuàng)造了條件[5]?；谵D(zhuǎn)移灶的形成必須有腫瘤細胞成功到達轉(zhuǎn)移部位并成活，說明GBM的顱外轉(zhuǎn)移是多種機制相互作用的結(jié)果。

在GBM骨骼轉(zhuǎn)移中，最常受累的骨骼依次是脊柱、肋骨、胸骨、頭骨、髖臼。脊柱中最常見于胸椎，其次是腰椎、頸椎和骶骨區(qū)域。本例患者轉(zhuǎn)移灶位于腰椎和椎旁軟組織，顱腦手術(shù)開放了硬腦膜血管可能為腰椎轉(zhuǎn)移提供的途徑，腰椎周圍的Batson靜脈叢可能是另外一條途徑，因其可以將中線器官的靜脈血流逆行性流向脊椎[6]。椎旁軟組織受累考慮是椎體受累后直接侵襲所致。值得注意的是，脊柱轉(zhuǎn)移病灶可以沒有顱內(nèi)原發(fā)性GBM的特征性表現(xiàn)，多數(shù)可以由神經(jīng)膠質(zhì)和發(fā)育不良的肉瘤成分組成[7]，本例患者病變椎體和椎旁軟組織都是膠質(zhì)母細胞成分。

膠質(zhì)母細胞瘤顱外轉(zhuǎn)移發(fā)病率有所增加，可能是基于患者的生存改善和診斷工具、手術(shù)技術(shù)、放射治療技術(shù)以及化學(xué)療法和靶向治療等方面的進展和整合。目前對GBM顱外轉(zhuǎn)移病灶的治療尚缺乏有效的手段，如果能夠增加循環(huán)系統(tǒng)中腫瘤細胞的表觀遺傳、翻譯后修飾以及能夠從原發(fā)部位滲出并在循環(huán)系統(tǒng)中存活的因素或者表型的理解，有可能能夠改進GBM的檢測方法和療法，會給治療帶來一定的曙光。亟待在腦膠質(zhì)瘤治療新進展的情況下，顱外轉(zhuǎn)移灶也可以得到有效的控制。

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R739.41 (

2016-09-20)

A (責任編輯：甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.011

* 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科(昆明 650032)

**昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科