鄭英君吳超寧玉萍陳宇薇鄧永杰李璇子李銳鏗佘生林

·論 著·

用藥態(tài)度對精神分裂癥患者治療依從性和癥狀影響的1年隨訪研究☆

鄭英君*吳超△寧玉萍*陳宇薇*鄧永杰*李璇子*李銳鏗*佘生林*

目的探討精神分裂癥整合治療（心理社會干預(yù)合并藥物治療）的療效，分析不同干預(yù)方式中用藥態(tài)度對治療依從性和精神癥狀的影響，探討整合治療療效機制。方法2012年至2015年間納入170例精神分裂癥患者，隨機分為整合治療組（86例）和常規(guī)藥物治療組（84例），整合治療組給予常規(guī)藥物治療合并心理社會干預(yù)，常規(guī)藥物治療組僅給予常規(guī)藥物治療，入組3個月、6個月和12個月隨訪，分別采用用藥態(tài)度量表（drug attitude inventory,DAI）、自知力問卷（self-awareness inventor，SAI）—治療依從性量表、陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）評估用藥態(tài)度、治療依從性、臨床精神病性癥狀。結(jié)果隨訪12月時，整合治療組PANSS陽性癥狀和一般精神癥狀量表減分、DAI和SAI治療依從性增分均高于藥物治療組（均P＜0.05），整合治療組藥物依從率高于藥物治療組（72.1%vs.45.2%，P＜0.01）。常規(guī)藥物治療組PANSS總分減分與DAI的增分呈正關(guān)聯(lián)（β=0.31，P=0.02），且治療依從性的改善中介二者之間的關(guān)系（β=0.18，P=0.18）；而整合治療組患者中，未發(fā)現(xiàn)DAI增分與PANSS總分減分之間的相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），SAI—治療依從性的增分與PANSS量表的陽性癥狀量表減分（r=0.31，P=0.01）和一般精神癥狀量表的減分（r=0.36，P＜0.01）呈正相關(guān)。結(jié)論本研究表明常規(guī)藥物治療組中，用藥態(tài)度通過提高治療依從性來改善精神性癥狀，整合治療癥狀改善與治療依從性改善有關(guān)，與用藥態(tài)度可能無關(guān)。

精神分裂癥 整合治療 心理社會干預(yù) 治療依從性

KOPELOWICZ等[1]2003年提出精神分裂癥（schizophrenia，SZ）整合治療的概念，認為整合治療是各種治療手段的有機結(jié)合、是治療與康復(fù)“無縫對接”的過程，可最大限度地恢復(fù)患者社會功能狀態(tài)。相比于常規(guī)藥物治療，整合治療更顯著地改善患者的臨床癥狀和社會功能[2-5]。常規(guī)藥物治療對SZ臨床癥狀的改善很大程度上依賴于藥物依從性的提高[6-10]，而用藥態(tài)度、藥物種類、藥物副反應(yīng)對癥狀改善的影響在多數(shù)研究中并不明顯[8-9,11]，整合治療的療效除歸因于藥物依從性提高[4-5]，有無其他作用途徑目前尚不得而知。本文將通過分析用藥態(tài)度、治療依從性、精神癥狀改善等之間在常規(guī)藥物治療和整合治療中的關(guān)系，進一步探索整合治療的療效機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2012年1月至2015年12月在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院收集SZ住院患者。入組標準：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）精神分裂癥診斷標準[12]；②年齡18～50歲；③受教育年限≥9年；④陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[13]總分＞60分。排除標準：①患有嚴重軀體疾病，物質(zhì)濫用，或合并其他精神病性障礙；②懷孕或哺乳期；③每日使用氯氮平劑量超過200 mg；④過去6個月內(nèi)接受過（改良）無抽搐電休克治療。任何原因引起無法參加隨訪或量表評定者視為脫落。共入組170例患者，采用SPSS軟件將其隨機分為整合治療組（86例）和藥物治療組（84例）。118例（69%）患者最終完成1年隨訪（圖1），其中整合治療組62例（72%），藥物治療組56例（67%）。所有的患者及其監(jiān)護人在參與研究之前均簽署書面知情同意書。本研究得到廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院獨立倫理委員會的批準。

圖1 精神分裂癥患者隨機分組和1年期隨訪流程圖

1.2 治療方案整合治療組采用常規(guī)的藥物治療與認知行為治療、康復(fù)治療相結(jié)合的方案，藥物治療組只采用傳統(tǒng)的常規(guī)藥物治療。

1.2.1 藥物治療 所有患者從入組至隨訪1年時均接受抗精神病藥物處方治療，個體化藥物治療方案由各患者的主治醫(yī)生（對分組情況不了解）決定。根據(jù)治療需要可以聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑、苯二氮類和抗膽堿藥物。治療方案在研究過程中可以根據(jù)患者病情變化的要求做出相應(yīng)調(diào)整[2]。

1.2.2 認知行為治療 整合治療組認知行為治療目的是調(diào)節(jié)情緒、改善有關(guān)幻覺和妄想的不合理信念、增強自尊和藥物依從性[14]。治療包括20次，每周1～2次，總時長不超過12周。治療早期主要建立治療聯(lián)盟，針對精神病性癥狀的不合理信念“正?；?，治療后期主要構(gòu)建應(yīng)對策略[14]。

1.2.3 康復(fù)治療 整合治療組康復(fù)治療主要包括藥物管理、癥狀管理和社會技能訓練 3個模塊[15-17]。采用團體治療的方式，每個團體包含6～8個患者家庭，前12周完成每次120 min（每周3～4次）的康復(fù)治療，第3個月、第6個月和第9個月分別進行1次120 min的鞏固治療。

認知行為治療和康復(fù)治療均由具有精神醫(yī)學或臨床心理學碩士學位、獨立從業(yè)5年以上的專業(yè)治療人員執(zhí)行，并通過定期會議監(jiān)測和指導督導，保證治療的效度。

1.3.臨床評估分別于基線、3個月、6個月和12個月4個時間點對兩組患者進行評估。

1.3.1 藥物依從性 醫(yī)生通過詢問患者及知情人進行評定。本研究定義超過1周沒有服用抗精神病藥物為“藥物不依從”[18]，藥物依從率指1年內(nèi)一直服藥依從的患者數(shù)占總患者數(shù)的比例。

1.3.2 用藥態(tài)度 采用用藥態(tài)度量表 （drug attitude inventory，DAI）[19]評估患者對抗精神病藥物的認識、態(tài)度和依從性[20]。該量表為10項條目的自評量表，每個問題分為“是”和“否”兩個選項，正性態(tài)度每個條目記+1分，負性態(tài)度每個條目計-1分，總分越高表明患者的用藥態(tài)度越正性。

1.3.3 治療依從性 采用自知力問卷 （self-awareness inventory，SAI）—治療依從性量表[21]，醫(yī)生通過對患者的觀察、向知情人了解情況以及詢問患者進行評定。SAI包含11項條目，從精神癥狀標識、疾病意識、治療依從性3個維度考察自知力。本研究選取治療依從性維度2項條目評估患者對治療的依從性，它反映的是患者主動或被動接受治療（包括藥物和/或心理社會干預(yù)治療等）的程度。

1.3.4 精神病性癥狀 采用PANSS[13]評估患者的精神病性癥狀。1年隨訪癥狀改善情況定義為基線PANSS得分減去隨訪終點PANSS得分。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0。社會人口學特征、基線PANSS評分、DAI、SAI治療依從量表評分、氯丙嗪當量等組間比較采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗。比較兩組PANSS評分、DAI、SAI-治療依從性評分變化采用混合模型重復(fù)測量資料方差分析。隨訪終點PANSS減分、DAI增分、SAI-治療依從性增分間的兩兩關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。以服藥態(tài)度的改善（DAI增分）為自變量X，精神癥狀的變化（PANSS評分變化）為因變量Y，治療依從性增加（SAI-治療依從性增分）為中介變量M進行中介效應(yīng)分析[22]，具體分三步進行：①首先檢驗方程1）y=cx+e1，如果c有統(tǒng)計學意義則繼續(xù)檢驗方程2），如果c無統(tǒng)計學意義，則停止中介效應(yīng)檢驗；②檢驗方程2）M=ax+e2，如果a有統(tǒng)計學意義，則繼續(xù)檢驗方程3），如果a無統(tǒng)計學意義，則停止檢驗；③檢驗方程3）即y= c’x+bM+e3，檢驗b，若b有統(tǒng)計學意義，則說明中介效應(yīng)有統(tǒng)計學意義。c’有統(tǒng)計學意義，則說明是不完全中介效應(yīng)；若無統(tǒng)計學意義，則說明是完全中介效應(yīng)，x對y的作用完全通過M來實現(xiàn)。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學特征及基線情況兩組患者社會人口學特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組用藥情況：整合治療組有4例使用典型抗精神病藥物治療，藥物治療組有2例使用典型抗精神病藥物治療，其他患者均使用非典型抗精神病藥物治療，藥物治療過程無嚴重藥物不良事件發(fā)生。整合治療組PANSS中一般精神癥狀得分較藥物治療組患者高（t=2.36，P=0.20），兩組基線時其他臨床特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 藥物依從性隨訪終點，整合治療組藥物依從率72.1%，常規(guī)藥物治療組藥物依從率45.2%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.86，P＜0.01），見表2。

2.3 PANSS、DAI、SAI-治療依從性評分變化經(jīng)混合模型重復(fù)測量方差分析，PANSS總分 （F=6.65，P＜0.01）、PANSS陽性癥狀分（F=4.76，P＜0.01）、和PANSS一般精神癥狀分（F=9.43，P＜0.01）的分組和時間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義，PANSS陰性癥狀分的分組和時間交互效應(yīng)無統(tǒng)計學意義 （F=0.23，P=0.85）。DAI評分的分組和時間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（F=5.29，P＜0.01）。SAI—治療依從性評分的分組和時間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義 （F=4.27，P＜0.01）。隨訪終點各量表分數(shù)變化值見表2。

表1 整合治療組和藥物治療組的社會人口學特征及基線時臨床特征[（±s）或n]

表1 整合治療組和藥物治療組的社會人口學特征及基線時臨床特征[（±s）或n]

1）與藥物治療組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.05

組別n 年齡（歲） 性別 婚姻狀況受教育年限（年） 首次發(fā)病年齡（歲） 病程（年）整合治療組藥物治療組86 84 31.27±8.02 33.45±8.49男性51 56女性35 28 12.57±2.64 11.88±2.38已婚19 19未婚67 65 23.21±6.22 24.79±7.57 6.93±6.42 7.55±6.134 PANSS組別 氯丙嗪等效劑量（mg）DAI SAI—治療依從性整合治療組藥物治療組641.89±298.14 643.73±290.86總分89.33±18.15 85.80±15.85陽性癥狀25.62±7.03 24.36±6.03陰性癥狀19.06±6.91 20.27±7.32一般精神癥狀44.65±10.711)41.17±8.46 -0.30±6.18 -0.81±6.07 1.52±1.52 1.54±1.48

2.4 治療依從性對用藥態(tài)度變化導致精神病性癥狀緩解的中介作用隨訪終點時，常規(guī)藥物治療組中，DAI增分（用藥態(tài)度的改善）與SAI—治療依從性的增分呈正相關(guān)（r=0.36，P=0.01），SAI—治療依從性的增分 （隨訪終點與基線的差值）與PANSS的陽性癥狀量表減分（r=0.32，P=0.02）和一般精神癥狀量表的減分（r=0.45，P＜0.01）呈正相關(guān)。中介效應(yīng)分析：①PANSS總分減分為因變量，DAI的增分為自變量，結(jié)果有統(tǒng)計學意義 （β=0.31，P= 0.02）；②SAI—治療依從性增分為因變量，DAI的增分為自變量，結(jié)果有統(tǒng)計學意義 （β=0.41，P= 0.01）；③PANSS總分減分為因變量，DAI的增分為自變量，SAI—治療依從性增分作為中介因子，中介效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（β=0.31，P=0.02），經(jīng)中介因子調(diào)整后，呈完全中介效應(yīng)（β=0.18，P=0.18），常規(guī)藥物治療用藥態(tài)度通過提高治療依從性來改善精神癥狀。見圖1。

整合治療組SAI治療依從性的增分與PANSS的陽性癥狀量表減分（r=0.31，P=0.01）和一般精神癥狀量表的減分（r=0.36，P＜0.01）呈正相關(guān)；DAI增分與SAI—治療依從性增分之間的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計學意義 （r=0.19，P=0.13），DAI增分和PANSS總分之間相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計學意義 （r=0.23，P= 0.62）。中介效應(yīng)分析：PANSS總分減分為因變量，DAI的增分為自變量，結(jié)果無統(tǒng)計學意義 （β= 0.06，P=0.74），停止中介效應(yīng)檢驗。見圖1。

圖1 治療依從性的中介效應(yīng)分析。實線箭頭表示自變量對因變量的線性回歸方程中P＜0.05，虛線箭頭表示自變量對因變量的線性回歸方程中P＞0.05。整合治療組中各β值按照常規(guī)治療組中介分析步驟檢驗得出

3 討論

表2 整合治療組和藥物治療組隨訪1年藥物依從性及各量表分數(shù)變化（±s）

表2 整合治療組和藥物治療組隨訪1年藥物依從性及各量表分數(shù)變化（±s）

1）與藥物治療組比較，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05；2）與藥物治療組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.05

組別整合治療組藥物治療組n 86 84藥物依從率72.1%1)45.2% PANSS總分減分45.08±17.422)35.59±16.96 DAI增分5.65±6.59 4.07±6.89 SAI—治療依從性增分6.87±4.632)3.73±5.28

本研究通過1年隨機對照研究，在SZ患者整合治療組和藥物治療組中探討用藥態(tài)度改變、治療依從性改變和臨床精神癥狀改善之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)單純藥物治療，整合治療對陽性癥狀和一般精神癥狀的緩解、用藥態(tài)度和治療依從性的改善水平顯著高于藥物治療；整合治療組患者藥物依從性明顯好于藥物治療組；藥物治療組用藥態(tài)度通過提高治療依從性來改善精神癥狀，呈現(xiàn)完全中介效應(yīng)；而整合治療組中，患者用藥態(tài)度改善和精神癥狀改善未發(fā)現(xiàn)相關(guān)關(guān)系，患者精神癥狀改善和治療依從性改善呈正相關(guān)，治療依從性在用藥態(tài)度與精神癥狀緩解之間未發(fā)現(xiàn)中介效應(yīng)。

整合治療較常規(guī)藥物治療顯著改善藥物依從性，這一結(jié)果與既往研究一致：PETERSON等[23]在547例首發(fā)精神分裂癥譜系障礙患者的研究中報道整合治療相比于藥物治療能更顯著改善患者的用藥依從性；GUO等[2]在1269例早期精神分裂癥門診患者的研究中，也報道整合治療在改善用藥依從性方面相比于傳統(tǒng)藥物治療具有顯著優(yōu)勢（該研究中治療非依從性的定義為服用少于處方藥物的70%）。本研究除了評估用藥依從性，還引入用藥態(tài)度和治療依從性，進一步探討用藥依從性改善的機制，是對既往研究的補充。

本研究顯示整合治療相對常規(guī)藥物治療更能改善精神分裂癥患者用藥態(tài)度、治療依從性和精神病性癥狀（陽性癥狀和一般精神病性癥狀）。其中整合治療對精神癥狀維度的改善與以往研究發(fā)現(xiàn)比較一致[24-25]，常規(guī)藥物治療中負性用藥態(tài)度與PANSS一般精神癥狀量表高分數(shù)以及較差的自知力水平相關(guān)[8]，且用藥態(tài)度受藥物副反應(yīng)（如錐體外系反應(yīng)）的影響在多數(shù)研究中并不明顯[8-9,11]，這提示DAI反映的用藥態(tài)度可能是一種心理層面對藥物的接納態(tài)度。本研究采用SAI—治療依從性指標，反映的是患者主動或被動接受治療（包括藥物和/或心理社會干預(yù)等）程度。本研究通過DAI、SAI—治療依從性評分，在整合治療與常規(guī)藥物治療中分別討論用藥態(tài)度、治療依從性和精神病性癥狀之間的相關(guān)關(guān)系，通過1年期隨訪發(fā)現(xiàn)，藥物治療組用藥態(tài)度改變和精神癥狀改善有顯著正相關(guān)關(guān)系，用藥態(tài)度通過提高治療依從性來改善精神癥狀，呈現(xiàn)完全中介效應(yīng)。而既往研究發(fā)現(xiàn)，患者的精神癥狀（陽性癥狀分數(shù)高、缺乏自知力）亦影響藥物依從性[26]，因此作者考慮藥物治療中服藥態(tài)度、治療依從性、精神病性癥狀變化并非單向關(guān)系，而是相互影響關(guān)系。

本研究中整合治療組患者用藥態(tài)度、治療依從性、精神癥狀變化之間的關(guān)系，可能的解釋是雖然部分患者用藥態(tài)度負性，但經(jīng)過整合治療中心理社會干預(yù)，患者依然能主動或被動接受治療。也可能是整合治療中的心理社會干預(yù)成分在藥物治療之外，可以直接改善患者的精神癥狀，以往的研究表明認知行為療法對于主動選擇不接受抗精神病藥物治療的患者同樣可以改善其精神癥狀[27]，因而我們考慮整合治療中心理社會干預(yù)和抗精神病藥物作用是協(xié)同的，且心理社會干預(yù)中提高患者自知力和治療依從性的模塊可能對改善患者的精神病性癥狀具有關(guān)鍵作用。

本研究不足之處在于未控制兩組用藥，不能完全排除不同藥物導致的藥物副作用等對研究結(jié)果的影響，需在以后的研究中加以控制。但考慮有研究表明用藥態(tài)度受藥物種類、藥物副反應(yīng)的影響并不明顯[8-9,11]，且本研究樣本量相對較大，兩組抗精神病藥物劑量氯丙嗪當量差異無統(tǒng)計學意義，兩組藥物使用情況可以接近隨機平衡[28]，故本研究仍具有一定參考價值。

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Effects of drug attitudes on treatment compliance and psychiatric symptoms of schizophrenia:an oneyear follow-up study.

ZHENG Yingjun,WU Chao,NING Yuping,CHEN Yuwei,DENG Yongjie,LI Xuanzi,LI Ruikeng,SHE Shenglin,Department of General Psychiatry,the Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical University(Guangzhou Huiai Hospital),Guangzhou 510370,China.Tel:020-81268070.

ObjectiveTo explore the effects of integrated treatment model(psychosocial interventions combined with drug therapy)in schizophrenia and analyze the influence of medication attitude on treatment compliance and psychiatric symptoms in different intervention models.MethodsA total of 170 patients with schizophrenia were enrolled from 2012 to 2015.Patients were randomly divided into two groups:the integrated treatment group (86 patients)with drug therapy and psychosocial intervention,and the conventional drug treatment group(84 patients)with only drug intervention.Dug attitude inventory(DAI),self-awareness inventor(SAI),positive and negative symptoms scale(PANSS) were used to assess medication attitude,treatment compliance and clinical psychotic symptoms for all patients in the following 3 months,6 months and 12 months.ResultsCompared with medication-alone group,the integrated treat-ment group achieved significant improvement in psychiatric symptoms,including positive symptom and general psychopathology as well as significant reduction in scores in DAI and SAI (P＜0.05).In the conventional drug treatment group,the PANSS score was positively correlated with the increased score of DAI(β=0.31,P=0.02),which was mediated by the improvement in treatment adherence (β=0.18,P=0.18).There was no significant correlation between PANSS score and the increase score of DAI in the integrated treatment group（P=0.62）.However,the increased score of SAI was positively correlated with the positive symptom of PANSS scale(r=0.31,P=0.01)and with the general psychiatric symptom scale (r=0.36,P＜0.01).ConclusionThis study demonstrates that medication attitude can improve the treatment of mental symptoms by increasing compliance in the medication-only group.Symptom improvement is associated with improved compliance but not with medication attitudes in the integrated treatment model.

Schizophrenia Integrated treatment Psychosocial treatment Treatment compliance

R749.3

A

2017-04-07）

（本文編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.001

☆國家自然科學基金（編號：81671334）；廣州市科技計劃項目（編號：2014Y2-00105）；國家科技支撐計劃（編號：2015BAI13B02）

* 廣州市惠愛醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（廣州 510370）

△北京師范大學心理學部