尉新華

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450052）

體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)用不同劑量烏司他丁對(duì)肺功能的保護(hù)作用

尉新華

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450052）

目的：探討不同劑量烏司他丁對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者肺功能的保護(hù)作用。方法：選擇我院2010年2月 - 2014年12月90例體外循環(huán)下實(shí)施室缺修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，按照拋硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組、甲組、乙組，各30例，其中對(duì)照組采用與甲、乙兩組等容量的0.9%的氯化鈉注射液；甲組采用0.8萬(wàn)U/kg烏司他?。灰医M采用1.2萬(wàn)U/kg烏司他丁。分別于麻醉誘導(dǎo)后切皮前（T1）、停止體外循環(huán)后1 h（T2）、4 h（T3）及24 h（T4）時(shí)抽取其靜脈血液以檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10及細(xì)胞間黏附分子（sICAM）-1濃度；同時(shí)記錄T1、T2、T3、T4時(shí)動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑δ艿戎笜?biāo)，并計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cd）、呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI）及肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）。結(jié)果：三組患者于T1時(shí)的各項(xiàng)炎癥因子濃度及呼吸功能指標(biāo)比較（P＞0.05）；甲乙兩組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對(duì)照組明顯下降，而OI和Cs及Cd明顯增大，RI值明顯減少（P＜0.05）；甲乙兩組于T2、T3時(shí)IL-10濃度較對(duì)照組明顯升高。乙組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高，OI值增加且RI值減少（P＜0.05）；乙組于T2、T3時(shí)Cs及Cd值較甲組明顯增加（P＜0.05）。結(jié)論：所有患者均于體外循環(huán)期間發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)用不同劑量烏司他丁可對(duì)炎癥因子起到抑制作用，從而減輕患者肺功能損傷，有利于改善患者術(shù)后肺功能，且劑量高的保護(hù)效果更理想。

烏司他丁；體外循環(huán)；肺功能；炎癥因子

自從體外循環(huán)技術(shù)得到應(yīng)用以來(lái)，臨床心血管疾病得到有效治療，同時(shí)該技術(shù)應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，因體外循環(huán)技術(shù)為有創(chuàng)性技術(shù)，在取得顯著成效的同時(shí)也會(huì)給患者造成不同程度的損傷[1]。體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)可致患者全身多臟器功能損傷，最終威脅患者生命安全。實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)所引起的肺損傷，一般表現(xiàn)為肺功能障礙，并逐漸發(fā)展為肺部并發(fā)癥等，臨床主要表現(xiàn)為通氣功能及肺氧合損傷等。體外循環(huán)術(shù)后所致肺損傷影響因素較多，且作用復(fù)雜，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外循環(huán)所致肺損傷與體外循環(huán)所致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。盡管體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺損傷情況較少，一旦發(fā)生，患者死亡率高達(dá)50%，給患者生命安全造成極大威脅[2]。烏司他丁主要是一種高效多種蛋白酶抑制劑，其可有效抑制炎癥因子釋放及保護(hù)器官功能等作用。本次研究為探討不同劑量烏司他丁對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者肺功能的保護(hù)作用，實(shí)施以下相關(guān)研究，旨在更好地改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月 - 2014年12月90例體外循環(huán)下實(shí)施室缺修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，按照拋硬幣法隨機(jī)分組為對(duì)照組、甲組、乙組，各30例，本次入選患者心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除術(shù)前1個(gè)月肺部感染，服用阿司匹林等藥物，嚴(yán)重肺、肝腎功能障礙，凝血功能障礙，過(guò)敏體質(zhì)，結(jié)核疾病等。對(duì)照組：男17例、女13例；年齡6個(gè)月～2歲，平均年齡（1.2±0.4）歲；體質(zhì)量5～14 kg，平均體質(zhì)量（8.5±1.1）kg；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)14例。甲組：男16例、女14例；年齡7個(gè)月～2.2歲，平均年齡（1.3±0.2）歲；體質(zhì)量5.1～13.7 kg，平均體質(zhì)量（8.7±1.2）kg；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)13例。乙組：男18例、女12例；年齡5個(gè)月～2.3歲，平均年齡（1.3±0.4）歲；體質(zhì)量5.2～13.7 kg，平均體質(zhì)量（8.6±1.2）kg；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)13例。三組年齡、體質(zhì)量等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次研究對(duì)象均于術(shù)前禁食6 h，進(jìn)入手術(shù)室前10 min靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮。待進(jìn)入手術(shù)室后均嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其心率等；然后靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg＋1～5 μg/kg舒芬太尼＋0.1～0.3 mg/kg順阿曲庫(kù)銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管。采用Stocker SCⅢ體外循環(huán)機(jī)（Stockert lnstrument公司，德國(guó)）。

對(duì)照組采用與甲乙兩組等容量的0.9%的氯化鈉注射液；甲組采用0.8萬(wàn)U/kg烏司他丁，使用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至20 mL，預(yù)充液中加入0.4萬(wàn)U/kg，待主動(dòng)脈開(kāi)放后再加入0.4萬(wàn)U/kg至體外循環(huán)機(jī)中；乙組采用1.2萬(wàn)U/kg烏司他丁，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL，預(yù)充液中加入0.6萬(wàn)U/kg，待主動(dòng)脈開(kāi)放后再加入0.6萬(wàn)U/kg至體外循環(huán)機(jī)中。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)后切皮前（T1）、停止體外循環(huán)后1 h（T2）、4 h（T3）及24 h（T4）時(shí)抽取其靜脈血液以檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10及細(xì)胞間黏附分子（sICAM）-1濃度；離心處理，轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間10 min，然后取上層血漿，并放置于－20℃環(huán)境中保存待測(cè)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)各項(xiàng)炎癥因子[3]；同時(shí)記錄T1、T2、T3、T4時(shí)動(dòng)脈血?dú)?、呼吸功能等指?biāo)，并計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cd）、呼吸指數(shù)（RI）、氧合指數(shù)（OI）及肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)炎癥因子濃度變化情況比較

三組患者于T1時(shí)的各項(xiàng)炎癥因子濃度比較，不存在顯著差異（P＞0.05）；甲乙兩組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；甲乙兩組于T2、T3時(shí)IL-10濃度較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。乙組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)變化情況比較

三組患者于T1時(shí)的各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)比較（P＞0.05）；甲乙兩組于T3、T4時(shí)OI和Cs及Cd較對(duì)照組明顯增大，RI值明顯減少（P＜0.05）；乙組于T3、T4時(shí)OI值較甲組增加且RI值較乙組減少（P＜0.05）；乙組于T2、T3時(shí)Cs及Cd值較甲組明顯增加（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)炎癥因子濃度變化情況比較 （±s，n＝30）

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)炎癥因子濃度變化情況比較 （±s，n＝30）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.05；乙組與甲組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

分組 炎癥因子指標(biāo) T1 T2 T3 T4對(duì)照組 TNF-α（pg/mL） 30.42±8.98 69.89±8.98 71.45±21.99 58.17±15.12 IL-6（pg/mL） 33.10±8.69 223.69±58.63 200.23±60.11 218.64±70.11 IL-10（pg/mL） 30.28±7.62 34.45±9.62 41.96±9.47 32.39±6.51 S ICAM-1 270.41±42.58 325.63±57.86 371.12±78.79 389.75±72.69甲組 TNF-α（pg/mL） 30.37±9.02 49.61±13.45①57.11±11.25①43.29±6.87①IL-6（pg/mL） 32.79±8.71 203.87±32.61①165.86±32.76①177.15±16.25①IL-10（pg/mL） 30.39±7.59 44.36±12.58①61.52±9.62①35.71±7.39①S ICAM-1 268.99±43.22 285.12±36.12①323.86±60.47①351.21±32.68①乙組 TNF-α（pg/mL） 31.02±8.79 39.71±11.05①②44.87±8.96①②33.15±6.74①②IL-6（pg/mL） 31.98±9.23 169.74±30.22①②130.98±28.29①②147.11±21.47①②IL-10（pg/mL） 31.01±7.51 55.48±13.19①②70.98±13.36①②43.17±9.89①②S ICAM-1（ng/mL） 269.74±42.68 269.84±61.23①②279.98±50.46①②310.24±39.55①②

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)變化情況比較 （±s，n＝30）

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)變化情況比較 （±s，n＝30）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.05；乙組與甲組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

分組 炎癥因子指標(biāo) T1 T2 T3 T4對(duì)照組 OI（mmHg） 392.98±32.71 263.51±47.69 239.68±28.52 251.21±35.91 RI 0.37±0.12 1.69±0.41 1.51±0.32 1.15±0.36 Cs（mL/cmH2O） 45.69±6.88 36.42±5.01 40.92±4.52 －Cd（mL/cmH2O） 35.89±4.30 27.96±3.39 31.78±3.86 －甲組 OI（mmHg） 393.11±32.69 276.96±62.45 272.61±36.98①277.11±30.27①RI 0.35±0.10 1.29±0.28①1.20±0.28①0.98±0.27①Cs（mL/cmH2O） 45.72±6.92 39.98±4.25①43.79±3.45①－Cd（mL/cmH2O） 36.02±4.18 30.96±3.65①32.86±3.26①－乙組 OI（mmHg） 393.51±33.15 312.69±57.69 311.15±46.68①②311.75±22.58①②RI 0.38±0.12 1.11±0.40①②0.87±0.30①②0.81±0.23①②Cs（mL/cmH2O） 46.11±6.72 43.75±3.86①②46.72±2.92①②－Cd（mL/cmH2O） 35.98±4.18 33.95±2.56①②35.99±3.63①②－

3 討論

臨床應(yīng)用體外循環(huán)手術(shù)主要是用于直視下實(shí)施心內(nèi)手術(shù)的技術(shù)，該技術(shù)不但可為醫(yī)生提供清晰視野，同時(shí)還可較好地維持患者術(shù)中循環(huán)及呼吸功能[5-8]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)體外循環(huán)技術(shù)不斷深入研究，使該項(xiàng)技術(shù)得到極大發(fā)展與完善，使心內(nèi)手術(shù)患者死亡率明顯下降。盡管該技術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)及可靠療效，但該技術(shù)仍存在術(shù)后肺通氣及換氣功能下降，甚至可能會(huì)影響患者預(yù)后，因此加強(qiáng)對(duì)肺損傷機(jī)制的研究與預(yù)防顯得十分關(guān)鍵[9]。目前臨床對(duì)體外循環(huán)所致肺損傷機(jī)制尚未完全清楚，較多學(xué)者認(rèn)為與人體全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥反應(yīng)所激活的多種炎癥細(xì)胞等對(duì)患者肺臟器造成直接或間接性損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者于T1時(shí)的各項(xiàng)炎癥因子濃度及呼吸功能指標(biāo)比較（P＞0.05）；甲乙兩組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對(duì)照組明顯下降，而OI和Cs及Cd明顯增大，RI值明顯減少（P＜0.05）；甲乙兩組于T2、T3時(shí)IL-10濃度較對(duì)照組明顯升高。乙組于T3、T4時(shí)TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高，OI值較甲組增加且RI值較甲組減少（P＜0.05）；乙組于T2、T3時(shí)Cs及Cd值較甲組明顯增加（P＜0.05）。本研究中所檢測(cè)的炎癥因子指標(biāo)IL-6為急性期反應(yīng)的標(biāo)識(shí)因子，其可參與體外循環(huán)炎性反應(yīng)，同時(shí)也可反映人體急性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度；TNF-α為炎性反應(yīng)中最早且最為重要的致炎細(xì)胞因子；IL-10為人體內(nèi)抗炎性白細(xì)胞介素，可抑制多種炎癥介質(zhì)的合成。體外循環(huán)中人體各細(xì)胞可產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，同時(shí)上調(diào)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)及分泌，最終致炎癥反應(yīng)而致患者肺功能損傷[11]。本研究結(jié)果說(shuō)明體外循環(huán)術(shù)后患者均發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)提示炎性反應(yīng)的發(fā)生及機(jī)體應(yīng)對(duì)炎性反應(yīng)而產(chǎn)生的抗炎性反應(yīng)。烏司他丁可明顯抑制促炎介質(zhì)的釋放，上調(diào)抗炎介質(zhì)的釋放，最終起到促炎介質(zhì)及抗炎介質(zhì)平衡的效果，同時(shí)通過(guò)下調(diào)體外循環(huán)期間的急性期反應(yīng)，降低人體因體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)，減輕患者肺缺血再灌注損傷[12]。同時(shí)研究結(jié)果也表明烏司他丁1.2萬(wàn)U/kg劑量可糾正肺的通氣/血流比值失調(diào)，改善肺血管微循環(huán)，減輕肺組織的水腫，減輕肺損傷，從而改善患者呼吸功能。

綜上所述，應(yīng)用1.2萬(wàn)U/kg劑量烏司他丁可對(duì)體外循環(huán)術(shù)后肺功能具有一定保護(hù)作用，同時(shí)可降低炎癥因子水平，從而減輕患者炎癥反應(yīng)，改善其肺功能。

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本文編輯：魯守琴

Protective Effect of Ulinastatin at Varioius Dosages after Cardiopulmonary Bypass on Lung Function

Wei Xin-hua
(Department of Cardiac Surgery, The Third Affliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052, China)

Objective：To investigate the protective effects of ulinastatin at various dosages after cardiopulmonary bypass on lung function. Methods：A total of 90 patients undergoing ventricular septal defect repair in The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University from February 2010 to December 2014 were randomly divided into control group, group A and group B, 30 for each. The patients in groups A and B were treated with ulinastatin at dosages of 8 000 and 12 000 U / kg respectively, while those in control group with an equal volume of 0.9% sodium chloride injection. Venous blood samples were collected before skin incision after anesthesia (T1) as well as 1 h (T2), 4 h (T3) and 24 h (T4) after withdrawal of CPB, and determined for the concentrations of plasma tumor necrosis factor (TNF) -α, interleukin(IL) -6, IL-10 and intercellular adhesion molecule (sICAM)-1, meanwhile, the arterial blood gas, respiratory function and other indicators at various time points were recorded, and the dynamic lung compliance (Cd), respiratory index (RI), oxygenation index (OI) and static lung compliance (Cs) were calculated. Results：The concentrations of inflammatory cytokines and respiratory function parameters of patients in three groups at time point T1 showed no signifcant difference (P＞0.05). The TNF-α, IL-6 and sICAM-1 concentrations in groups A and B at time points T3 and T4 decreased signifcantly as compared with those in control group, while the OI, Cs and Cd increased signifcantly, and the RI value decreased signifcantly(P＜0.05). The IL-10 concentrationin groups A and B at time points T2 and T3 were signifcantly higher than those in control group. The TNF-α, IL-6 and sICAM 1 concentrations in group B at time points T3 and T4 were lower, while the IL-10 concentration was higher, than those in group A, while OI increased and RI value decreased (P＜0.05). The Cs and Cd values in group B at time points T2 and T3 increased significantly as compared with those in group A (P＜0.05). Conclusion：Infammatory reactions occurred in all the patients during cardiopulmonary bypass. However, ulinastatin at various dosages inhibited the infammatory cytokines signifcantly, which relieved the lesion of lung function, improved the lung function after surgery. The ulinastatin at higher dosagses showed more satisfactory protective effect.

Ulinastatin (UTI); Cardiopulmonary Bypass; Lung Function; Infammatory Factors

R965

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.07.010

2017 - 05 - 15

尉新華，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：先天性心臟病外科治療。E-mail：smxwxh@126.com