金鵬，李琳，胡新榮，蔡繼銳，李勝軍，楊光

（漯河市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 漯河 462000）

替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后血小板功能、炎癥因子及長期預(yù)后影響的對比分析

金鵬，李琳，胡新榮，蔡繼銳，李勝軍，楊光

（漯河市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 漯河 462000）

目的：探討替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后血小板功能、炎癥因子及長期預(yù)后的影響。方法：選擇2014年7月- 2016年8月112例急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后患者為研究對象，隨機(jī)分成替格瑞洛組56例、氯吡格雷組56例；替格瑞洛組予替格瑞洛90 mg/d；氯吡格雷組予氯吡格雷75 mg/d，治療周期12個(gè)月；術(shù)后28天，檢測血小板最大聚集率（MPAR）、P2Y12反應(yīng)單位（PRU）、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、內(nèi)皮素（ET）-1、一氧化氮（NO）；術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組長期預(yù)后情況。結(jié)果：氯吡格雷組的hs-CRP、ET-1水平均高于替格瑞洛組，NO水平低于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.28，13.92，10.61，P＜0.05）；氯吡格雷組的MPAR、PRU水平均高于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.78，10.45，P＜0.05）；氯吡格雷組支架內(nèi)再狹窄、微出血發(fā)生例數(shù)多于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.45，22.76，P＜0.05），輕度出血、嚴(yán)重出血、腦血栓、心肌梗死、心源性猝死、呼吸困難、造影劑腎病發(fā)生例數(shù)與替格瑞洛組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.369，0.968，1.478，2.147，2.716，0.987，1.456，P＞0.05）。結(jié)論：替格瑞洛能顯著抑制急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后血小板聚集及炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，降低血管炎癥的發(fā)生幾率，其長期預(yù)后好，具有較高的安全性，值得在臨床治療中推廣。

替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠狀動(dòng)脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或心肌壞死的臨床綜合征[1-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）[4]是目前ACS急救措施中最為重要的治療手段，藥物洗脫支架大大增加了支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷口服給藥，約15%經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶迅速代謝并抑制二磷酸腺苷發(fā)揮抗血小板聚集作用，氯吡格雷具有劑量依賴性，起效緩慢、易引發(fā)血小板功能恢復(fù)緩慢，且個(gè)體差異大，研究報(bào)道稱氯吡格雷抵抗現(xiàn)象已發(fā)生[5]。替格瑞洛是可通過別構(gòu)調(diào)節(jié)，直接可逆性地抑制血小板P2Y12受體的抗血小板藥，與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、更強(qiáng)，其抗血小板聚集作用也更易預(yù)測，失效也更快。本研究擬探討替格瑞洛與氯吡格雷對ACS患者PCI術(shù)后血小板功能、炎癥因子及長期預(yù)后的影響，為ACS患者PCI術(shù)后治療及恢復(fù)提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月 - 2016年8月在我院心內(nèi)科確診的ACS患者112例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）指南ACS。將112例隨機(jī)分為替格瑞洛組56例、氯吡格雷組56例，兩組在性別、年齡、疾病類型、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）-1、血小板最大聚集率（MPAR）、P2Y12反應(yīng)單位（PRU）及一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18周歲且≤70周歲；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示一處或多處狹窄需要接受PCI治療；首次發(fā)病并在12 h內(nèi)成功完成PCI治療；血小板計(jì)數(shù)＜450×109/L或血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L；未曾服用過抗血小板聚集藥物或停藥＞7 d；急性冠脈綜合征發(fā)?。?4 h；患者LDL-C水平超過100 mg/dL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對替格瑞洛或氯吡格雷過敏患者；孕婦或近3個(gè)月有手術(shù)、創(chuàng)傷史；冠心病以外的其他心臟病、自身免疫性疾病；尚未控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞112 mmHg）；引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常。

1.2 治療方法

心室重構(gòu)以及穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療，兩組均給予降低心肌耗氧、抗凝、糾正缺血；同時(shí)予以正確的生活方式及低膽固醇飲食指導(dǎo)。替格瑞洛組：替格瑞洛（瑞典阿斯利康，國藥準(zhǔn)字：J20130020），90 mg/d；氯吡格雷組：氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056410），75 mg/d；晚飯后服用，治療周期12個(gè)月。

1.3 指標(biāo)測定及預(yù)后情況

術(shù)后28天，清晨空腹肱靜脈抽血于枸櫞酸鈉抗凝管中，PL-11血小板分析儀、維梵納抗血小板治療檢測儀測定MPAR、PRU，熱電Multiskan FC酶標(biāo)儀測定血清hs-CRP、ET-1、NO。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組長期預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

替格瑞洛組與氯吡格雷組在性別、年齡、疾病類型、MPAR、PRU、hs-CRP、NO以及ET-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血管炎癥因子水平比較

氯吡格雷組的hs-CRP、ET- 1水平均高于替格瑞洛組，NO水平低于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.28，13.92，10.61，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管炎癥因子水平比較

2.3 兩組血小板功能比較

氯吡格雷組的MPAR、PRU水平均高于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.78，10.45，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血小板功能比較

2.4 兩組長期預(yù)后比較

氯吡格雷組支架內(nèi)再狹窄、微出血發(fā)生例數(shù)多于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.45，22.76，P＜0.05），輕度出血、嚴(yán)重出血、腦血栓、心肌梗死、心源性猝死、呼吸困難、造影劑腎病發(fā)生例數(shù)與替格瑞洛組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.369，0.968，1.478，2.147，2.716，0.987，1.456，P＞0.05）。

表4 兩組長期預(yù)后對比

3 討論

氯吡格雷安全性好，是最廣泛使用的P2Y12受體抑制劑，氯吡格雷口服給藥，代謝后方能轉(zhuǎn)化成具有抗血小板活性的藥物，口服后約15%經(jīng)肝臟代謝為活性抗血凝成分[6]。目前的指南對于穩(wěn)定性冠心病及急性ST段抬高性心肌梗死，在P2Y12受體抑制劑的選擇上僅推薦氯吡格雷[7]。替格瑞洛為直接可逆性地抑制血小板P2Y12受體，其前體而無需經(jīng)過肝臟代謝活化。替格瑞洛與肝臟代謝產(chǎn)生的AR-C124910結(jié)合發(fā)揮抗血凝作用，但作用時(shí)間短，與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快、更強(qiáng)，其抗血小板作用也更易預(yù)測，失效也更快。

血管內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)來調(diào)節(jié)血管的舒張功能。當(dāng)內(nèi)皮受損時(shí)，新生內(nèi)膜增生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）形成。NO和ET-1是血管內(nèi)皮合成、分泌的重要物質(zhì)，NO具有較強(qiáng)的舒張功能[8]，而ET-1具有較強(qiáng)的收縮功能。當(dāng)二者不平衡時(shí)，則會引起內(nèi)皮細(xì)胞功能不良。hs-CRP是ACS的炎性標(biāo)志物，對ACS患者仍有獨(dú)立的預(yù)測預(yù)后及心血管危險(xiǎn)性的價(jià)值[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷能顯著降低血管炎癥的發(fā)生，降低hs-CRP、ET-1水平，增加血管舒張物質(zhì)NO水平；同時(shí)替格瑞洛也能降低MPAR、PRU水平，抑制血小板聚集的起效速度及炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，而在兩種藥物的長期預(yù)后上，替格瑞洛也更好，支架內(nèi)再狹窄、微出血情況明顯低于氯吡格雷。

綜上所述，替格瑞洛能抑制ACS患者PCI術(shù)后血小板聚集的起效速度及炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，降低血管炎癥的發(fā)生幾率，其長期預(yù)后好，具有較高的安全性，值得在臨床治療中推廣。

[1] 鄭鱈洋,厲娜,黃志剛,等.替格瑞洛對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的影響[J].疑難病雜志, 2017, 16(1):1-5.

[2] 劉杰,呂孝欣,孟春,等.替格瑞洛和雙倍劑量氯吡格雷治療氯吡格雷抵抗急性冠脈綜合征的療效及安全性[J].山東醫(yī)藥, 2017, 57(1):61-63.

[3] 張勝,孫建輝,周學(xué)中.替格瑞洛和雙倍劑量氫氯吡格雷治療氫氯吡格雷抵抗患者的有效性及安全性[J].嶺南心血管病雜志, 2017,22(5):554-557.

[4] 孫喜文,張燦,林秋偉.替格瑞洛在急性冠脈綜合征患者介入治療中的應(yīng)用效果[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2017,9(1):102-104.

[5] 周登峰,石焱.氯吡格雷及替格瑞洛治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征1年臨床療效對比[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2016, 23(3):291-294.

[6] 賈珠銀,瞿小丹,孫家駒,等.替格瑞洛對非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志, 2016, 24(5):256-260.

[7] 劉慧,王海燕,艾永飛,等.替格瑞洛治療對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期臨床療效及預(yù)后的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016,36(6):67-68.

[8] 苗立夫,崔永亮,尹燕平,等.增加氯吡格雷劑量和換用替格瑞洛對氯吡格雷低反應(yīng)患者抗血小板治療的近期有效性與安全性評價(jià)[J].臨床心血管病雜志, 2016,32(4):334-338.

[9] 李文錚,李世英,吳錚,等.替格瑞洛對非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期高敏C反應(yīng)蛋白和短期預(yù)后的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志, 2015, 23(5):265-268.

本文編輯：魯守琴

Comparative Analysis of Effects of Ticagrelor and Clopidogrel on Platelet Function, Infammatory Factors and Long-term Prognosis in Patients with Acute Coronary Syndrome after PCI

Jin Peng, Li Lin, Hu Xin-rong, Cai Ji-rui, Li Sheng-jun, Yang Guang
(Department of Internal Medicine- Cardiovascular, the Central Hospital of Luohe City, Henan Luohe 462000, China)

Objective：To investigate the effects of ticagrelor and clopidogrel on platelet function, infammatory factors and long-term prognosis in patients with acute coronary syndrome after PCI. Methods：112 cases of patients with acute coronary syndrome after PCI were chosen from our hospital from July 2014 to August 2016. They were randomly divided into ticagrelor group with 56 cases and the clopidogrel group with 56 cases. Ticagrelor group was given ticagrelor (90 mg/d) and clopidogrel group given clopidogrel (75 mg/d). The treatment period was 12 months. The levels of MPAR, PRU, hs-CRP, ET-1 and NO were detected after 28 days of PCI. And the long-term prognosis in 12 months of follow-up survey was observed. Results：The levels of hs-CRP and ET-1 of clopidogrel group were higher than that of ticagrelor group, with NO level lower than that of ticagrelor group (t＝9.28, 13.92, 10.61, P＜0.05). The MPAR and PRU levels of clopidogrel group were higher than that of ticagrelor group (t＝13.78, 10.45, P＜0.05). The stent restenosis and micro hemorrhage occurred cases in clopidogrel group were more than that of ticagrelor group (χ2＝16.45, 22.76, P＜0.05). The occurred including hyporrhea, severe bleeding, cerebral thrombosis, myocardial infarction, sudden cardiac death, dyspnea, contrast nephropathy cases of clopidogrel group were similar to ticagrelor group (χ2＝1.369, 0.968, 1.478, 2.147, 2.716, 0.987, 1.456, P＞0.05). Conclusion：Ticagrelor can improve the platelet aggregation and intensity of infammation in patients with ACS undergoing PCIand reduce the incidence of vascular infammation with the good long-term prognosis and high security.

Ticagrelor; Clopidogrel; Acute Coronary Syndrome

R541.4

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.07.002

2017 - 05 - 15

金鵬，男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：冠心病診斷及預(yù)防。通訊作者E-mail：wcqvip456@126.com