劉偉峰，郝愛菊，田繼紅，魏曉妲

（1．河南省禹州市中心醫(yī)院藥學部，河南 許昌 461670；2．鄭州大學第二附屬醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450053）

眼科住院患者合理使用抗菌藥物點評標準的建立與應用效果評價

劉偉峰1，郝愛菊2，田繼紅1，魏曉妲1

（1．河南省禹州市中心醫(yī)院藥學部，河南 許昌 461670；2．鄭州大學第二附屬醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450053）

目的：建立眼科住院患者合理使用抗菌藥物點評標準（以下簡稱“眼科點評標準”），評價其應用效果，促進眼科抗菌藥物合理使用。方法：臨床藥師參照《抗菌藥物臨床使用指導原則（2015版）》、相關指南、規(guī)范及藥品說明書等資料，與臨床感染相關科室醫(yī)師共同協(xié)商后，從藥物的選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥指征、藥物更換的相關檢查等5個方面入手，建立我院“眼科點評標準”。采用回顧性研究及追蹤方法學，調取我院以“眼科點評標準”為依據(jù)進行專項點評和干預前（2015年6 - 10月）的病例282例為干預前組，調取實施專項點評和干預后（2016年4 - 8月）的病例291例為干預后組，比較干預前后兩組患者抗菌藥物使用的情況。結果：經過對眼科專項點評和干預后，干預后組患者抗菌藥物選擇、用藥途徑、用藥劑量、用藥療程和總體用藥合理率分別由干預前的63.5%，49.81%，71.11%，64.26%和36.51%上升至96.3%，95.56%，93.34%，94.08%和87.41%，聯(lián)合用藥（全身給藥）的比例由干預前的42.63%下降至14.29%，抗菌藥物（全身給藥）使用率和抗菌藥物使用強度（AUD）由干預前的64.89%，77.51%下降到干預后的31.28%和46.13%，干預前后兩組院內感染率為0.46%，0，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：“眼科點評標準”的建立為專項點評和干預提供了詳實、可靠的依據(jù)，可有效促進眼科住院患者規(guī)范化合理使用抗菌藥物，降低抗菌藥物使用率和AUD，同時也是對眼科用藥醫(yī)囑點評模式的有益探索。

眼科；住院患者；抗菌藥物；合理使用；點評標準

臨床合理使用抗菌藥物是醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的重要組成部分，對臨床抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評與干預是臨床抗菌藥物使用管理的重要環(huán)節(jié)[1]。眼科治療中，抗菌藥物使用合理程度直接影響抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度（AUD）等評價指標。為此，我院組織臨床藥師進行了大量循證依據(jù)查詢，建立了“眼科抗菌藥物合理使用評價標準”，以下簡稱“眼科點評標準”，并以此為依據(jù)進行眼科抗菌藥物使用合理性評價與干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）分別調取眼科實施專項點評和干預以前（2015年6 - 10月）與實施以后（2016年4 - 8月）住院患者全部病歷為研究對象，分為干預前組（282例）與干預后組（291例）。病歷涉及的疾病有白內障、青光眼、眼外傷、玻璃體疾病、視網膜疾病、斜視等疾病。

1.2 “眼科專項點評標準”的建立

依據(jù)《眼科臨床指南》（以下簡稱《指南》）[2]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]以及指導原則、藥品說明書等資料，從以下5個方面建立“眼科點評標準”，并以此標準對眼科住院患者用藥合理性進行評價。符合標準內容的視為合理，否則為不合理。

1.2.1 藥物的選擇 圍手術期預防用藥，Ⅰ、Ⅱ類切口手術（Ⅰ類：白內障、青光眼、斜視、玻璃體切割、視網膜脫離、淚囊手術、閉合性眼穿通傷、整形手術；Ⅱ類：淚小管斷裂吻合術等）可視情況選擇局部給予慶大霉素或妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星滴眼液等藥物預防感染，若患者有高危因素，可首選頭孢唑林或頭孢呋辛，術前僅限使用一次。對于Ⅲ、Ⅳ類切口手術（嚴重污染的眼球穿孔傷、破裂傷、眼內異物脫出、眼球異物、眼瞼皮膚裂傷、眼內炎，手術進入炎癥區(qū)域等）可以首選頭孢唑林、頭孢呋辛，次選克林霉素[5]。若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能，方可考慮選用萬古霉素。

一般性細菌性結膜炎、細菌性角膜炎可選擇局部使用氧氟沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、環(huán)丙沙星等滴眼液或四環(huán)素、紅霉素眼膏等，對細菌性結膜炎患者伴有咽炎或急性化膿性中耳炎等情況時可同時口服頭孢克洛、頭孢呋辛、阿奇霉素藥物。細菌性角膜炎符合《指南》[2]診斷伴有嚴重感染者可選擇頭孢呋辛、頭孢他啶或克林霉素等藥物靜脈給藥。感染性眼內炎主要病原菌有G＋球菌和G－桿菌，治療時可選擇頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星，病原學檢查診斷明確時可選用萬古霉素、利奈唑胺等藥物。

1.2.2 用法用量 包括給藥途徑、給藥時間、用藥頻率、用藥的劑量。針對圍手術期Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防用抗菌藥物采取點眼給藥方式為主、亦可視情況采用手術前后結膜下注射、玻璃體腔內注射給藥。推薦點眼給藥：術前1～3 d連續(xù)使用滴眼液局部點眼，4～5次/d，術后使用連續(xù)點眼2周，若術前僅使用1 d，則采用頻繁點眼6～8次/d；Ⅲ、Ⅳ類切口手術圍手術期采取結膜下注射或靜脈全身給藥，結膜下注射：注射一次不超過1 mL，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶等用量50～100 mg/次，克林霉素30～50 mg/次，萬古霉素15～25 mg/次。玻璃體腔內注射：頭孢唑林或頭孢呋辛1 mg/0.1 mL，頭孢他啶2.25 mg/0.1 mL，萬古霉素1 mg/0.1 mL。靜脈滴注：預防感染術前0.5～1 h內給藥一次，術后不超過24 h，頭孢唑林0.5～1 g，q8 h；頭孢呋辛0.75～1.5 g，q8 h；頭孢曲松1～2 g，qd；頭孢他啶1～2 g，q8 h/q12 h；克林霉素0.6～1.2 g/d，q8 h/q12 h；萬古霉素1 g，q12 h。

1.2.3 用藥的療程 圍手期預防感染靜脈用藥，術前0.5～1 h給藥一次，Ⅰ、Ⅱ類切口手術術后給藥不得超過24 h，特殊情況不超過48 h，Ⅲ類切口手術術后給藥不超過48 h。治療性抗菌藥物（含Ⅳ類切口手術）用藥到體溫正常、癥狀控制后72 h。

1.2.4 聯(lián)合用藥指征 符合《指南》診斷的嚴重感染、混合感染或病原菌不明的急性嚴重感染（如：內源性細菌性眼內炎、外傷性的細菌性眼內炎、嚴重角膜潰瘍等）可聯(lián)合使用抗菌藥物。

1.2.5 抗菌藥物的更換 治療性使用抗菌藥物中更換抗菌藥物要有臨床或實驗室依據(jù)，特殊情況下使用抗菌藥物不足2天更換的應在病程記錄中有詳細的原因分析。

1.3 研究方法

參照“1.2”項下標準，依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》和評價指標要求[1]對抗菌藥物合理使用情況進行專項點評和干預，其方法如下。

1.3.1 制訂方案 以首次會議時間作為綜合干預起始時間，周期為1個月，連續(xù)干預5個周期。每個周期進行總結、點評，5個周期結束后對干預結果數(shù)據(jù)匯總分析。

1.3.2 實施與培訓 將“眼科專項點評標準”印刷成冊下發(fā)給眼科醫(yī)護人員，采用專題培訓授課方式對該科醫(yī)護人員培訓。

1.3.3 階段總結分析與干預 干預期內，臨床藥師依據(jù)“眼科點評標準”對住院患者醫(yī)囑評價分析，提出合理用藥建議并進行反饋；對于嚴重、重復出現(xiàn)、且有代表性的不合理用藥醫(yī)囑于院內網上不點名公示；在院內采取合理用藥督導通報。

1.3.4 完善標準 根據(jù)干預、追蹤治療結果對“眼科專項點評標準”進行不斷完善與修訂，然后進入下一階段評價，整個過程以“眼科評價標準”為核心進行PDCA循環(huán)，以達到持續(xù)改進目的。

1.4 干預效果評價

采用回顧性研究與追蹤方法學[6]，依據(jù)“眼科點評標準”對干預前后兩組住院患者抗菌藥物使用合理性進行評價，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委所定義的計算方法[1]對兩組抗菌藥物使用率、使用合理率、聯(lián)合使用率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強度（AUD）等指標分別進行計算、分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組總體抗菌藥物（含抗菌藥物滴眼液）使用合理性評價

經過專項點評干預，干預前后兩組比較，干預后組在藥物選擇、用藥途徑，用藥劑量，用藥療程等方面使用合理率有顯著提升（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預前后兩組抗菌藥物聯(lián)合用藥（全身用藥）情況比較

經專項點評干預后，抗菌藥物全身給藥聯(lián)合使用率顯著低于干預前組，聯(lián)合用藥合理率也有較大的提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 干預前后兩組總體抗菌藥物（含滴眼液）使用合理性評價結果

表2 干預前后兩組抗菌藥物全身給藥聯(lián)合使用情況比較

2.3 干預前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率和AUD比較

經過專項點評干預，患者AUD值（單位：DDDs/100人·天）由干預前77.51下降到干預后的46.13。住院患者抗菌藥物（全身用藥）使用率由64.89%下降至31.28%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 干預前后兩組眼科圍手術期抗菌藥物（全身給藥）預防使用率和AUD的比較

干預前，圍手術期抗菌藥物使用率和AUD值較高，通過實施加強院感控制、規(guī)范抗菌藥物合理使用等措施，眼科手術圍手術期抗菌藥物預防使用率有明顯下降，特別是Ⅰ類切口手術預防使用率有較大變化，進而AUD值得以明顯下降，干預前后組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 干預前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率和AUD比較

表4 干預前后兩組眼科圍手術期抗菌藥物預防使用率及AUD對照結果

2.5 干預前后兩組院內感染發(fā)生情況比較

臨床藥師在綜合干預過程中，通過療效的追蹤與分析，干預前組有1例術后發(fā)生院內感染，感染率為0.46%，干預后組在治療中未發(fā)生院內感染。

3 討論

3.1 依據(jù)“眼科點評標準”規(guī)范圍手術期用藥是對眼科抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象干預的重點

眼科手術大多為Ⅰ類切口清潔手術，術后感染發(fā)生率低，新版“指導原則”強調眼科Ⅰ類切口手術采取局部使用抗菌藥物預防感染，在眼科工作中，多數(shù)醫(yī)師對手術部位局部用藥（特別是注射劑）的途徑、方法和劑量撐握不夠和對術后感染的擔心是造成不合理用藥的根本因素?！把劭泣c評標準”對圍手術期預防用藥的選擇、給藥途徑、用藥劑量等作了明確的規(guī)范，通過依據(jù)“眼科點評標準”評價和干預，圍手術期抗菌藥物（全身給藥）預防使用率有明顯下降，特別是Ⅰ類切口手術預防使用率下降較為顯著，規(guī)范了眼科手術預防感染全身用藥的不合理用藥情況。圍手術期抗菌藥物使用率下降的同時院內感染率并未上升。

3.2 強化預防感染操作管理是依據(jù)“眼科點評標準”開展專項點評的前提

建立與實施“眼科評價標準”同時，根據(jù)《指南》[7]、專家共識[3]與國內研究資料[8]制定與落實了預防感染的操作管理措施。加強圍手術期手術器械準備、手術室環(huán)境、手術人員、無菌操作等環(huán)節(jié)管理，降低了感染風險，保障了“眼科點評標準”的有效實施，促進了眼科圍手術期抗菌藥物的合理使用。

3.3 依據(jù)“眼科點評標準”對醫(yī)囑用藥評價和干預取得了顯著效果

研究數(shù)據(jù)顯示，臨床藥師通過對眼科用藥醫(yī)囑點評和干預，眼科抗菌藥物使用指標得到了明顯改善。干預前后兩組抗菌藥物（全身用藥）使用率從64.89%下降到了31.28%，促使AUD從77.51下降到46.13。對于干預前后圍手術期抗菌藥物的預防使用情況，眼科手術較多的Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥預防使用率由63.06%下降到13.04%，圍手術期抗菌藥物使用得到了進一步規(guī)范。從整體來看抗菌藥物使用總體合理率從36.51%上升到了87.41%，依據(jù)“眼科點評標準”對醫(yī)囑用藥的點評和干預，提高了眼科抗菌藥物合理使用水平。

綜上所述，臨床藥師依據(jù)“眼科點評標準”對醫(yī)囑點評和干預取得了良好效果，對促進合理用藥起到了積極作用，亦是對用藥醫(yī)囑點評模式的有益探討，“眼科點評標準”的建立仍然存在局限性，有待在實踐中進一步地完善。

[1] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[2] 中華醫(yī)學會眼科分會組織編譯.眼科臨床指南[S].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:217-515.

[3] 中華醫(yī)學會眼科分會白內障和人工晶狀體學組.關于白內障圍手期預防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013年) [J].中華眼科雜志,2013,49(1):76-78.

[4] 國家衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-24.

[5] 李巖,徐延山,徐靜,等.眼科圍手術期抗菌藥物規(guī)范化應用對院內感染及耐藥的影響因素分析[J].中華眼科雜志,2013,49(11):1002-1005.

[6] 廖礎欣,劉銳鋒,盧榮枝,等.運用追蹤方法學評價中山市人民醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的規(guī)范性[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2015,15(5):633-635.

[7] 中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會,中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染專業(yè)委員會,中華預防醫(yī)學會消毒分會,等.我國眼科手術管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)[J].中華眼科雜志,2016,52(3):167-173.

[8] 馮雷.白內障手術患者圍手術期的感染預防與控制[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,22(23):3693-3694.

本文編輯：魯守琴

Establishment and Application Effect of Standards for Evaluation of Rational Use of Antimicrobial Agents in Inpatients in Department of Ophthalmology

Liu Wei-feng1, Hao Ai-ju2, Tian Ji-hong1, Wei Xiao-da1
(1. Department of Pharmacy, Central Hospital of Yuzhou City, Henan Province, Henan Xuchang 461670, China; 2. Department of Pharmacy, The Second Affliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450053, China)

Objective：To establish the standard for evaluation of rational use of antimicrobial agents in inpatients in department of ophthalmology, evaluate the application effect and promote the rational use of antimicrobial agents in ophthalmology. Methods：According to the Guiding Principles for Clinical Application of Antibiotics (2015 Edition), relevant guideline, specification and package inserts of drugs, the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology was established by the clinical pharmacists after consulting with the physicians in the departments associated with clinical infection, of which the contents included the drug selection, dosage and administration, course of treatment, indication of combined medication and drug replacement-associated examinations. By retrospective study and tracking methods, the use of antimicrobial agents in 291 patients after implementation of the established standard for special reviews and intervention from April to August 2016 were evaluated, using that in 282 patients before implementation (from June to October 2015) as control. Results：After the special evaluation and intervention by the developed standard, the rational rates of antibiotics selection, route of administration, dosage and treatment course as well as the total rational rate of drug use increased from 63.5%, 49.81%, 71.11%, 64.26% and 36.51% to 96.3%, 95.56%, 93.34%, 94.08% and 87.41% respectively, while the proportionof combined drug use (systematic administration) decreased from 42.63% to 14.29%. However, the antibiotics (systematic administration) use rate and antibiotics use density (AUD) decreased from 64.89% and 77.51% to 31.28% and 46.13%, respectively. The infection rate decreased from 0.46% to 0. There were statistical signifcance (P＜0.05), respectively . Conclusion：The establishment of the Standard for Evaluation on Antibiotics Use in Ophthalmology provides a detailed and reliable basis for the special comment intervention, which may effectively promote the rational use of antibiotics in inpatients in the department of ophthalmology, decrease the antibiotics use rate and AUD. It is a useful exploration for the evaluation mode of medication order.

Ophthalmology; Inpatients; Antibiotics; Rational Use; Evaluation Standard

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.07.001

2017 - 06 - 01

劉偉峰，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：yz8237022@163.com

郝愛菊，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學和藥學管理。E-mail：1014929670@qq.com