葉亞云+金掌+鄢連和+張立巖+張巧玲

[摘要] 目的 觀察畬醫(yī)療法治療胸腰椎骨折術(shù)后殘留腰骶疼痛的療效。 方法 隨訪65例胸腰椎骨折患者分為治療組26例及對(duì)照組39例，治療組采用常規(guī)基礎(chǔ)+畬醫(yī)發(fā)痧療法，對(duì)照組常規(guī)休息及對(duì)癥基礎(chǔ)治療，比較兩組治療后的療效及疼痛緩解速度。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，比較治療前、治療后1周、2周、3周、4周、5周后的疼痛評(píng)分變化，比較兩組優(yōu)良率。 結(jié)果 治療后1周、2周、3周治療組視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）變化顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。治療組患者優(yōu)良率與對(duì)照組比較，有顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論 畬醫(yī)療法可以明顯改善胸腰椎骨折術(shù)后患者的腰骶疼痛臨床癥狀，效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 腰痛；畬醫(yī)；胸腰椎骨折；骨質(zhì)疏松

[中圖分類號(hào)] R248.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0103-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy of the She medicine in the treatment of postoperative residual lumbosacral pain after thoracolumbar fractures. Methods A total of 65 patients with thoracolumbar fractures were followed-up and were divided into the treatment group （26 cases） and the control group （39 cases）. The treatment group was given conventional therapy+She medicine heatstroke therapy， and the control group was given conventional rest and symptomatic therapy. The efficacy after the treatment and the pain relief rate of both groups were compared. The visual analogue pain score（VAS） score was used to calculate the score. The changes of pain scores were compared before treatment， 1 week， 2 weeks， 3 weeks， 4 weeks， and 5 weeks after treatment， and the excellent and good rate was compared between the two groups. Results The changes of visual analogue pain score（VAS） in the treatment group were significantly lower than those in the control group at 1 week， 2 weeks and 3 weeks after treatment（P<0.05）. There was a significant difference in excellent and good rate between two group（P<0.05）. Conclusion The She medicine can significantly improve the clinical symptoms of lumbosacral pain in the patients after the surgery of thoracolumbar fractures， and the efficacy is satisfactory.

[Key words] Lumbar pain； She medicine； Thoracolumbar fractures； Osteoporosis

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，椎體成形術(shù)治療該疾病取得極大成功，高齡患者宜考慮早期手術(shù)治療，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生[2]。臨床發(fā)現(xiàn)不少椎體成形術(shù)后患者殘留下位腰骶疼痛，考慮由軟組織損傷引起。本研究采用畬醫(yī)療法干預(yù)，取得良好療效，其核心技術(shù)刮痧是畬醫(yī)最具特色的技藝，是一種安全、無(wú)副作用、無(wú)污染的自然療法，其在軟組織康復(fù)治療中有其獨(dú)到及確切的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月～2016年12月收治65例骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折并行椎體成形術(shù)治療病例。其中男12例，女53例。年齡52～82歲，平均52.1歲。受傷原因：摔傷28例，輕碰傷37例。受傷部位：胸11椎體7例，胸12椎體17例，腰1椎體41例。按骨折形態(tài)：壓縮性骨折52例，爆裂性骨折13例。病程最短1 h，最長(zhǎng)3周。兩組病例在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

骨質(zhì)疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折。

①有骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)，以低于骨折閾值能量即發(fā)生胸腰椎骨折，表現(xiàn)為胸腰背部一側(cè)或兩側(cè)持續(xù)劇烈疼痛，變換體位時(shí)疼痛加重，功能活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常生活。②體征：腰背部緊張、拒按，損傷相應(yīng)的棘突壓痛及叩擊痛明顯。相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，肌力、肌張力及皮膚淺感覺(jué)正常，肢端血運(yùn)及活動(dòng)正常。③腰椎正側(cè)位片、CT可明確為椎體高度丟失，可見(jiàn)骨折線。④腰椎MRI示：病變椎體呈異常信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào)改變。endprint

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合低能量損傷，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，年齡>50歲，性別不限。②視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）≥3分。③骨密度檢查提示：骨質(zhì)疏松。④在簽署知情同意書的情況下，能接受和堅(jiān)持配合治療并配合本課題研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高能量損傷引起胸腰椎骨折；②視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）<3分者；③嚴(yán)重高血壓、器質(zhì)性心臟病或心律失常者；④合并腰椎滑脫或骨性椎管狹窄者；⑤腰椎結(jié)核及腫瘤者；⑥皮膚潰瘍者；⑦妊娠婦女。

1.5 治療方法

對(duì)照組：術(shù)后常規(guī)換藥。常規(guī)七葉皂甙鈉針消腫，骨瓜提取物針促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后指導(dǎo)翻身及腰背部肌肉鍛煉。

治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上行畬醫(yī)療法干預(yù)：患者取俯臥體位，常規(guī)酒精消毒，醫(yī)生立于患者右側(cè)，用新鮮生姜切面自患者大椎穴順著脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)往下刮，直至骶骨處，刮數(shù)十次，方向由上而下順刮，力度適中、均勻。皮內(nèi)有乍隱乍現(xiàn)蚊咬狀紅點(diǎn)的充血性改變，即為痧點(diǎn)。再取1～3處痧點(diǎn)用一次性針頭挑刺，放出少量淤血，無(wú)菌干棉球按壓止血。驗(yàn)痧筋：囑患者直立，醫(yī)師四指并攏每分鐘100次以上高頻輕拍患者后腿彎處，使局部出現(xiàn)紅紫斑塊，選取3～4個(gè)痧點(diǎn)，再用銀針對(duì)痧點(diǎn)進(jìn)行挑治，放出紫黑色血液，無(wú)菌干棉球按壓止血。隔日1次，7 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療后1周、2周、3周、4周、5周后兩組的VAS評(píng)分。觀察兩組臨床療效，對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪及觀察。

1.7 療效評(píng)定

1.7.1 總體療效 采用Macnab I[3]療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，能從事原工作和生活。良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響?？桑喊Y狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無(wú)差異，甚至加重。

1.7.2 疼痛指數(shù) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），方法：使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，骨水泥量1.5～5 mL。術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后即刻檢查下肢活動(dòng)良好后，返病房。術(shù)后復(fù)查X線及CT，提示骨水泥彌散滿意。

2.1兩組患者臨床療效比較

治療組患者優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療后VAS變化比較

治療后1周、2周、3周治療組視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）變化顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明畬醫(yī)療法在鎮(zhèn)痛方面效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，4周及5周兩組比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折已得到大家的公認(rèn)，胸腰椎作為脊柱的移行部位，應(yīng)力容易集中，是老年骨質(zhì)疏松患者除髖部外高發(fā)骨折區(qū)域。椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，適用于非手術(shù)治療無(wú)效、疼痛劇烈、不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)囊性變、椎體壞死、不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床、能耐受手術(shù)者。胸腰椎骨折發(fā)生后前柱塌陷，前柱主要負(fù)責(zé)載荷，椎體成形術(shù)直達(dá)病所，可有效恢復(fù)高度，再建椎體形態(tài)。但是對(duì)壓縮高度超過(guò)2/3，或椎體爆裂的患者，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)明顯增高（達(dá)72%～91%）[4-5]，我們采用高黏度骨水泥，有效避免了這一問(wèn)題，降低了滲漏率。但不少患者仍抱怨腰骶疼痛，即使是術(shù)后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)極其良好者。

下位腰骶疼痛機(jī)制：骨質(zhì)疏松患者在骨轉(zhuǎn)換過(guò)程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，椎體骨小梁萎縮，椎體壓縮，甚至變形，脊柱后凸，腰背部肌肉為糾正畸形獲得平衡，肌肉持續(xù)做力，肌肉疲勞甚至痙攣，引起腰背筋膜炎，棘間及棘上韌帶損傷，產(chǎn)生疼痛。再輕微外力受傷過(guò)程中，腰骶肌肉也有一過(guò)性拉傷。

畬醫(yī)發(fā)痧療法通過(guò)刮痧，通過(guò)器械作用刺激穴位、皮膚經(jīng)絡(luò)， 其局部獨(dú)特疏通督脈和膀胱經(jīng)為主的刺激具有標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛祛瘀的作用，將皮下乃至深層組織、內(nèi)臟之邪氣呈現(xiàn)于表、通達(dá)于外，從而達(dá)到祛除邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、增強(qiáng)臟腑功能、調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣的作用。整體具有活血化瘀、暢通血脈、調(diào)血行氣、舒筋通絡(luò)、通經(jīng)止痛、驅(qū)邪排毒的作用。治療性質(zhì)局部刺激、整體調(diào)整。有研究發(fā)現(xiàn)刮痧組和藥物組的IgG值均顯著下降，說(shuō)明刮痧具有免疫調(diào)節(jié)功能，可以使局部組織高度充血，血管擴(kuò)張，血液、淋巴液流動(dòng)增快，吞噬作用和搬運(yùn)力量增強(qiáng)，使體內(nèi)廢物和毒素加速排出，從而增強(qiáng)全身抵抗力[6]；同時(shí)，在痧消退的過(guò)程中，有組織胺類物質(zhì)的釋放，可以刺激各個(gè)器官，增強(qiáng)功能活力，從而提高免疫功能[7]。曾進(jìn)等[8]通過(guò)疲勞模型大鼠胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)、脾淋巴細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化能力、血清白介素-2、腫瘤壞死因子-α測(cè)定，證實(shí)刮痧能增強(qiáng)慢性疲勞大鼠的免疫功能。王珂等[9]通過(guò)刮痧前后觀察大鼠膽紅素、SOD、IL-1、IL-6和白細(xì)胞變化，認(rèn)為刮痧能降低白細(xì)胞的炎性反應(yīng)，明顯提高體內(nèi)總膽紅素水平。由此可見(jiàn)，刮痧可改善動(dòng)物局部血供，增加灌注，提升血清相關(guān)抗體，提高免疫調(diào)節(jié)功能，從而達(dá)到治療作用；改善局部血管通透性，增加血流灌注，促進(jìn)血循環(huán)；通過(guò)刺激免疫介質(zhì)釋放增加，抑制炎性介質(zhì)，有力增高免疫調(diào)節(jié)；促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，改善新陳代謝而促進(jìn)腰骶疼痛恢復(fù)。endprint

痧癥病因主要為“痧氣”，主要由于感受外邪或內(nèi)邪叢生引起[10]。畬醫(yī)的“痧”包含中醫(yī)的“瘀”和“郁”。氣血陰陽(yáng)相生相克，交互影響，任何性質(zhì)的瘀[11]和郁均會(huì)影響氣血運(yùn)行，氣郁血瘀而生百病。發(fā)痧挑治的目的就是調(diào)理氣血陰陽(yáng)的運(yùn)行[12]，行氣活血、解郁祛瘀。畬醫(yī)發(fā)痧療法包含發(fā)痧與放痧兩大內(nèi)容，放痧法或亦可稱為挑治放血法。發(fā)痧可行氣解郁?！夺t(yī)學(xué)入門》：“將大指爪從針尾刮至腰， 此刮法也”。發(fā)痧一方面，施術(shù)部位是在十二皮部，刮拭刺激皮部，能通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)理氣血，并影響相應(yīng)的臟腑，對(duì)臟腑功能起到調(diào)整作用。有研究發(fā)現(xiàn)穴區(qū)刮痧可明顯增加本經(jīng)經(jīng)脈線上皮膚微循環(huán)血流灌注量，改善皮膚微循環(huán)[13]。張景岳《景岳全書·雜證謨》：“細(xì)窮其義， 蓋以五臟之系，咸附于背，故向下刮之，則邪氣亦隨而降。凡毒氣上行則逆，下行則順，改逆為順，所以得愈。雖近有兩臂刮痧法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也?！蓖ㄟ^(guò)刺激督脈及膀胱經(jīng)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行。另一方面，發(fā)痧過(guò)程中使用新鮮生姜切面反復(fù)機(jī)械性刮拭皮膚，將皮下淺表的瘀血推散開，局部毛細(xì)血管緊張度與黏膜滲透性均發(fā)生改變。生姜經(jīng)皮膚吸收可祛風(fēng)除濕，《本草經(jīng)集注》“歸五臟， 祛風(fēng)邪寒熱……去痰下氣， 除風(fēng)濕寒熱?！?Penna SC等[14]報(bào)道提示生姜還具抗炎作用，其機(jī)制與阻斷5-HT受體有關(guān)。生姜可明顯抑制血小板血栓素生物合成和血小板環(huán)氧化酶產(chǎn)物的生成，促進(jìn)微循環(huán)。

畬醫(yī)治痧挑筋，又稱為放血，挑治放血的瀉火解毒和散瘀消腫與調(diào)理氣血是相輔相成的。挑治放血主要作用于皮膚組織、肌肉及微血管，皮膚局部形成皮下充血和出血改變，可導(dǎo)致皮下微血管擴(kuò)張變形，毛細(xì)血管破裂，血溢外出，血細(xì)胞聚集成團(tuán)，促進(jìn)組織水腫吸收，消除無(wú)菌性炎癥，從而解除局部組織痙攣緩解壓迫，同時(shí)能夠激發(fā)神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使交感神經(jīng)釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學(xué)介質(zhì)，改善疼痛癥狀[15]。刮痧造成充血部位血液交換增加，殺菌能力及炎性滲出物的吸收得以加強(qiáng)。同時(shí)刮痧可促進(jìn)淋巴循環(huán)加強(qiáng)，以致細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，有利于受損組織的修復(fù)、更新與功能恢復(fù)，重新建立人體順應(yīng)自然生理循環(huán)的醫(yī)療保健效應(yīng)[16]。挑治痧點(diǎn)將皮下堆積的病理反應(yīng)物質(zhì)破壞，使其形成能持續(xù)調(diào)理經(jīng)絡(luò)穴位的刺激因素，不斷促進(jìn)氣血的運(yùn)行[17]?！按涛醒ǔ鲅?，或刺十指頭出血，皆是良法……以治心腹急痛。蓋使寒隨血聚，則邪達(dá)于外而臟起始安， 此亦出血之意也”。畬醫(yī)挑治放血療病，解郁祛瘀，即放血泄毒之治也。《素問(wèn)》治療腰痛亦有挑治放血的記載：“刺解脈，在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑，見(jiàn)赤血而已?！?/p>

委中穴位于腘窩，由淺入深有脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈，腓總神經(jīng)[18]，支配委中穴區(qū)周圍組織的神經(jīng)纖維主要來(lái)自L4～5和S1～3神經(jīng)。余維豪等[19]通過(guò)應(yīng)用HRP神經(jīng)示蹤劑，發(fā)現(xiàn)委中穴位的神經(jīng)投射到脊髓的節(jié)段與腰背部肌肉的神經(jīng)節(jié)段分布，在后根神經(jīng)節(jié)與脊髓有相重疊的部位。血流灌注量的改變能夠反映機(jī)體微循環(huán)的功能狀態(tài)[20]。高頻拍打委中穴區(qū)，不僅局部區(qū)域皮膚血流灌注量顯著升高，而且同側(cè)經(jīng)脈線上腰背部位皮膚血流灌注量也有明顯升高。拍打發(fā)痧及挑治放血委中區(qū)可增加膀胱經(jīng)的皮膚血流量，疏通膀胱經(jīng)，大通氣血，從而減輕腰痛癥狀[21]。

本課題采用畬醫(yī)發(fā)痧療法中的驗(yàn)痧和挑治放血法治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折高粘度骨水泥術(shù)后患者，研究結(jié)果提示，在近期療效方面，治療組與對(duì)照組均有療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。畬醫(yī)發(fā)痧療法可以明顯改善胸腰椎骨折術(shù)后患者的腰骶疼痛臨床癥狀[22]，效果滿意。但是該療法臨床仍缺乏大宗隨機(jī)大樣本對(duì)照研究，同時(shí)操作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，地區(qū)及部門間差異大，同時(shí)臨床應(yīng)用報(bào)道和療效觀察較多，作用機(jī)制的探討較少，其實(shí)驗(yàn)研究甚微。將來(lái)隨著臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合起來(lái)，從多角度、多層次闡述刮拭穴位、經(jīng)絡(luò)和部位的關(guān)系及刮痧與針灸、按摩之間的異同，使畬醫(yī)療法的作用機(jī)制更加明確。

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（收稿日期：2017-03-20）endprint