郝作琦++++++吳冰++++++劉寶剛++++++丁文++++++楊磊++++++王新華++++++楊帆

[摘要] 目的 探討上頜第一磨牙MB2（近中頰根第二根管）根管的治療效果。 方法 選擇2010年6月～2015年12月在火箭軍總醫(yī)院禮士路門診部口腔科確診的57例（57顆）上頜第一磨牙MB2患者為研究對(duì)象。術(shù)前拍X線片，術(shù)中仔細(xì)探查和確診MB2，預(yù)備根管，消毒根管，試尖拍X線片，側(cè)壓法根管充填，術(shù)后（根管充填完成后）拍X線片確認(rèn)MB2充填到位。 結(jié)果 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，成功51顆，失敗6顆，成功率為89.47%。 結(jié)論 術(shù)前術(shù)后拍X線片（偏角投照法）、術(shù)中仔細(xì)探查以及較為完善的根管治療能夠有效治愈上頜第一磨牙MB2患者。

[關(guān)鍵詞] 上頜第一磨牙；MB2；根管治療

[中圖分類號(hào)] R781.341 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0141-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of treatment for the second root canal （MB2） in the maxillary first molar. Methods A total of 57 patients （57 teeth） with MB2 in the maxillary first molar treated in Department of Stomatology， Lishilu Clinic， PLA Rocket Force General Hospital from June 2010 to December 2015 were enrolled in this study. Before the operation X-ray film was used， and careful exploration and diagnosis of MB2 were necessary during the operation， then prepared and disinfected the root canal， filled the root canal using lateral pressure combined with sharp X-ray film. After the operation MB2 were filled in place according to X-ray film. Results 12 months after the review， the success rate was 89.47% with 51 successful teeth and 6 failed teeth. Conclusion X-ray film before and after the operation according to partial angle projection method combining careful exploration with root canal therapy completly during the operation will be useful to cure MB2 in the maxillary first molar.

[Key words] Maxillary first molar； MB2； Root canal therapy

解剖上上頜第一磨牙常見3個(gè)根管，而近中頰根出現(xiàn)2個(gè)根管的比例約為60%[1]。臨床上，由于上頜第一磨牙患齲率較高，常常引起牙髓炎和根尖周炎等，在根管治療過(guò)程中，需要常規(guī)的根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填等過(guò)程，在整個(gè)根管治療中根管的遺漏常常會(huì)造成根管治療的失敗[2]。由于上頜第一磨牙存在較為復(fù)雜的根管系統(tǒng)，尤其是近中頰側(cè)根管結(jié)構(gòu)的特殊性，表現(xiàn)出2-2型以及2-1型的根管結(jié)構(gòu)，造成其根管治療失敗率較高[3]。近年來(lái)，火箭軍總醫(yī)院禮士路門診部口腔科（以下簡(jiǎn)稱“我科”）對(duì)上頜第一磨牙MB2（近中頰根第二根管）采用根管治療，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2015年12月在我科確診的57例（57顆患牙）需要進(jìn)行根管治療的上頜第一磨牙MB2患者作為研究對(duì)象。57例患者中，男32例，女25例；年齡25～55歲；牙髓炎33例，根尖周炎21例，牙髓壞死3例。

1.2 方法

術(shù)前采取偏角投照法拍攝X線根尖片后揭開患牙的髓室頂，充分暴露髓室底結(jié)構(gòu)，找尋根管口，并探查根管，首先發(fā)現(xiàn)3個(gè)根管，分布為：近中頰根、遠(yuǎn)中頰根及腭根各為1個(gè)根管，在近頰主根管腭側(cè)2 mm內(nèi)和近頰主根管-腭側(cè)根管假想連線近中1 mm內(nèi)探查MB2根管口，發(fā)現(xiàn)根管口印跡，用8號(hào)K銼作為初始銼插入根管口內(nèi)，旋轉(zhuǎn)提拉法預(yù)備根管，測(cè)長(zhǎng)度小于近頰主根管，確認(rèn)為MB2根管[4]。逐步深入法預(yù)備根管，清理消毒后，根管內(nèi)置CP棉捻，用暫封王暫封。1周后復(fù)診檢查，叩痛（-），無(wú)臭，無(wú)滲出，無(wú)自覺癥狀，試尖拍X線片到位即可進(jìn)行根充。選用標(biāo)準(zhǔn)的牙膠尖根管充填材料，冷牙膠側(cè)壓法進(jìn)行較為致密的根管充填。充填完成后采取偏角投照法拍X線片確認(rèn)MB2充填到位，去除多余牙膠。兩周后復(fù)查，治療效果滿意，完成樁核冠修復(fù)。術(shù)后1年復(fù)查評(píng)價(jià)療效。X線片見圖1。

2 結(jié)果

57例患者57顆患牙在進(jìn)行較為完善的根管治療后，51顆患牙行樁核冠修復(fù)。經(jīng)術(shù)后1年的臨床隨診觀察，除6例患牙出現(xiàn)術(shù)后疼痛外，其余51例患者無(wú)任何自覺癥狀，咀嚼功能良好，無(wú)咬合痛。成功51顆，成功率為89.47%，臨床療效滿意。

所有患牙在根管治療過(guò)程中，均未發(fā)生髓室底穿孔、根尖偏移、斷針等并發(fā)癥。根管充填結(jié)果示：12例根管少量糊劑超出根尖孔，9例根管欠填，其余36例根管均恰填。57例中38例為2-2型根管，其余19例為2-1型根管。

3 討論

臨床上，牙髓病及根尖周病是門診口腔科的常見疾病。針對(duì)牙髓病及根尖周病的治療，根管治療術(shù)是最常用、最有效的方法。根管治療成功的關(guān)鍵在于對(duì)根管進(jìn)行有效的清理、成形、消毒和充填，而上頜第一磨牙MB2的遺漏是根管治療失敗的原因所在。Weine等[5]首先指出遺漏MB2通常是導(dǎo)致上頜第一磨牙根管治療失敗的重要原因。

3.1 上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率

近些年來(lái)，有研究針對(duì)上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率進(jìn)行了研究報(bào)道，為16%～96.1%不等[6]。徐瓊等[7]報(bào)道上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)到81%。石校偉等[8]通過(guò)運(yùn)用牙頜CT影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率為35.67%。另有學(xué)者運(yùn)用CBCT分析發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙MB2發(fā)生率為79.4%，并發(fā)現(xiàn)其根管形態(tài)以2-2型為主[9-10]。戴麗霞等[11]應(yīng)用CBCT與顯微超聲技術(shù)結(jié)合對(duì)上頜第一磨牙MB2進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)率為67.42%。Fogel等[12]認(rèn)為年齡、性別與上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率有關(guān)。老年人上頜第一磨牙MB單根管的發(fā)現(xiàn)率比年輕人多，可能與增齡性變化有關(guān)；而女性上頜第一磨牙MB單根管的發(fā)現(xiàn)率比男性多。Lee等[13]研究表明，40歲以下人群上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)80%以上，而60歲以上人群上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率通常低于50%。目前普遍認(rèn)可的上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)比例約為60%[1]。

3.2 關(guān)于上頜第一磨牙MB2根管口的位置

在進(jìn)行上頜第一磨牙MB2根管治療過(guò)程中，尋找MB2根管口的位置是首要步驟。Kececi等[14]針對(duì)上頜第一磨牙MB2根管口的研究，分析得出MB1到MB2的距離平均約為1.97 mm。謝怡汀等[15]通過(guò)對(duì)上頜第一磨牙MB2的錐形束CT影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上頜第一磨牙MB2根管口的位置隨著性別以及年齡的不同而存在差異。高燕等[16]通過(guò)研究分析發(fā)現(xiàn)，上頜第一、二磨牙近中頰根在距根尖3～4 mm水平雙根管率開始明顯下降，合理的解釋是占較大比例的雙根管口、單根尖孔型（2-1）型，根管在這一水平發(fā)生了融合。因此，在對(duì)上頜第一磨牙進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該引起高度重視。

3.3 上頜第一磨牙MB2的根管預(yù)備

根管預(yù)備是根管治療過(guò)程中較為復(fù)雜和關(guān)鍵的步驟，其目的有兩方面：一是進(jìn)行根管清理，即去除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物；二是進(jìn)行根管成形，即將根管預(yù)備成有利于沖洗、封藥和充填的形態(tài)。

由于上頜第一磨牙MB2比較彎曲、細(xì)小，大部分根管又處于鈣化狀態(tài)，所以臨床上進(jìn)行根管預(yù)備較為困難。這就需要掌握根管預(yù)備的基本方法并了解相關(guān)的注意事項(xiàng)[17]：①先用小號(hào)根管銼如8號(hào)或10號(hào)K銼配合根管潤(rùn)滑劑（EDTA）緩慢進(jìn)行根管疏通。②根據(jù)MB2的彎曲程度進(jìn)行根管銼預(yù)彎。③將根管口和根管冠2/3進(jìn)行有效擴(kuò)展。④最好使用新器械或使用次數(shù)少的器械，并掌握正確合理的預(yù)備方法。⑤細(xì)小根管銼如8號(hào)銼作為初始銼初次到達(dá)根尖狹窄區(qū)域，做小幅度緩慢上下提拉，疏通根尖狹窄處，直到阻力消失后再將銼提出。對(duì)于MB2的預(yù)備，常常需要多方面的合理運(yùn)用，如手用擴(kuò)大器械、機(jī)動(dòng)擴(kuò)大系統(tǒng)、化學(xué)根管預(yù)備劑的輔助、X線或CBCT等口腔影像技術(shù)、放大系統(tǒng)和超聲器械的應(yīng)用等[18]。

3.4 上頜第一磨牙MB2的根管充填

根管充填不致密是上頜第一磨牙MB2根管治療失敗的另一個(gè)重要原因[19]。因?yàn)楦芙?jīng)過(guò)預(yù)備和消毒后，仍可能殘留少量的病原體?？谇粌?nèi)的細(xì)菌可以通過(guò)開髓口進(jìn)入根管內(nèi)，根尖周組織中的病原體也可經(jīng)根尖孔及副孔進(jìn)入根管，導(dǎo)致其再感染。如能及時(shí)利用根管充填材料進(jìn)行嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，隔絕根管和口腔或根尖周組織的交通，可以促進(jìn)根尖周組織病變的愈合，防止其再感染[1]。

目前，基層門診大多數(shù)都采用冷牙膠進(jìn)行根管充填。但是采用冷牙膠側(cè)方加壓充填法時(shí)牙膠尖變形能力有限，側(cè)壓時(shí)也會(huì)受到根管形態(tài)的制約（根管彎曲與扁平），主副牙膠尖之間及牙膠與根管壁之間難免會(huì)存在一定的間隙[20]，出現(xiàn)根管充填不致密，最終會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗。相對(duì)而言，采用熱牙膠根管充填法時(shí)，牙膠加熱后流動(dòng)性變強(qiáng)，加壓后容易進(jìn)入側(cè)副根管，將整個(gè)根管系統(tǒng)封閉徹底，故比較適合充填上頜第一磨牙MB2的根管充填[21]。

3.5 預(yù)防上頜第一磨牙MB2根管治療并發(fā)癥的發(fā)生

由于上頜第一磨牙的根管解剖系統(tǒng)存在著復(fù)雜性和多樣性，其MB2的根管彎曲、細(xì)小，長(zhǎng)度變化也較大，部分根管出現(xiàn)不同程度的鈣化，操作醫(yī)師是在狹窄的口腔環(huán)境中對(duì)其進(jìn)行根管治療，再加上患者張口度不大，給上頜第一磨牙MB2的治療造成了一定的困難，并難免會(huì)出現(xiàn)一些根管治療過(guò)程中的并發(fā)癥，如斷針、穿孔、軟組織的化學(xué)損傷、急性根尖周炎，以及器械進(jìn)入體內(nèi)、皮下氣腫、殘髓炎等[1]。這就要求操作醫(yī)師在進(jìn)行上頜第一磨牙MB2的根管治療全過(guò)程中，首先應(yīng)該檢查各種根管器械的新舊程度、使用次數(shù)、有無(wú)損害，針對(duì)較為彎曲的上頜第一磨牙MB2最好采用新的鎳鈦根管銼進(jìn)行操作；其次是醫(yī)師在操作過(guò)程中，注意不要施加過(guò)大的力量，在擴(kuò)大根管口的操作中一定要注意方向和力度，特別是器械在根管中遇到阻力時(shí)，不應(yīng)超過(guò)180°的旋轉(zhuǎn)幅度；最后如果條件允許的情況下最好使用橡皮障。

由此可見，上頜第一磨牙的根管系統(tǒng)是比較復(fù)雜的。由于大多數(shù)上頜第一磨牙MB2根管彎曲、細(xì)小，甚至鈣化，造成其根管治療過(guò)程中存在著一定的難度。臨床上，尤其是基層單位，在缺少根管顯微鏡和牙科CBCT條件下，應(yīng)該將術(shù)前拍X線片，仔細(xì)閱片，與術(shù)中認(rèn)真探查相結(jié)合來(lái)確定MB2的存在。在進(jìn)行上頜第一磨牙MB2的根管治療過(guò)程中，還應(yīng)積極預(yù)防根管治療并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合本組病例，對(duì)于探尋上頜第一磨牙近頰根管有以下體會(huì)：①在根管治療術(shù)前，常規(guī)拍X線片，仔細(xì)閱片，觀察牙根及根管形態(tài)。有研究報(bào)道，當(dāng)X線片上近頰根管影像不在牙根中央時(shí)，提示可能存在MB2[22]。但在臨床實(shí)踐中因MB2多細(xì)小，受上頜磨牙位置及投照角度等因素的影響，常無(wú)法根據(jù)術(shù)前X線片判斷MB2的存在，其定位及疏通仍依賴于術(shù)中探查。②在根管治療術(shù)中可適當(dāng)擴(kuò)大髓腔入口，充分暴露髓室底，認(rèn)真仔細(xì)尋找根管口，用8號(hào)K銼作為初始銼，在近中頰及腭側(cè)根管假想線近中1 mm，近中頰根管偏腭側(cè)2 mm處探查MB2根管，若不通暢，導(dǎo)入17%的EDTA液輔助通暢，若能插入根管內(nèi)4 mm深則可確認(rèn)為MB2根管。③對(duì)于未發(fā)現(xiàn)MB2根管，治療后效果不佳而又找不出其他原因的牙齒，建議再治療時(shí)在根管顯微鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行，探查是否遺漏MB2根管以提高根管治療術(shù)的成功率。

6例患者治療失敗的原因分析：3例患牙近頰根較扁，MB2根管預(yù)備比較困難，近頰根MB2側(cè)壁留有殘髓，治療不徹底；2例患牙根管欠填；1例根管糊劑超出根尖孔。其中2例欠填患者中，存在1例糖尿病患者，男性，55歲，有3年糖尿病史，口服阿卡波糖藥物50 mg，每天3次，根管治療期間測(cè)空腹血糖為6.5 mmol/L，餐后2 h血糖為8.2 mmol/L，均略高于正常值。該患者血糖未能降至正常值范圍內(nèi)，是否是造成根管治療失敗的原因，還有待于進(jìn)一步的研究和探討。

總之，上頜第一磨牙MB2有一定的發(fā)生率，對(duì)于上頜第一磨牙的根管治療，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視。術(shù)前X線片（球管向近中或遠(yuǎn)中偏角15°～20°）、術(shù)中認(rèn)真探查和較為完善的根管治療以及術(shù)后X線片（球管向近中或遠(yuǎn)中偏角15°～20°），可以有效治愈上頜第一磨牙MB2患者。此外，在遇到患有全身慢性疾病如糖尿病的患者進(jìn)行根管治療時(shí)，一定要積極治療并控制好全身慢性疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

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