馬英慧++++++楊潔++++++付笑笑++++++董微麗

[摘要] 目的 探討復(fù)合式小梁切除術(shù)對薄Tenon囊青光眼患者的療效。 方法 回顧性分析2014年8月～2016年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的63例（63眼）Tenon囊薄的原發(fā)性青光眼患者，行小梁切除手術(shù)，術(shù)中酌情應(yīng)用絲裂霉素，術(shù)后密切觀察，必要時早期針撥斷線，觀察術(shù)后早期前房形成、濾過泡、眼壓情況，及隨訪6個月的遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果 術(shù)后1個月，成功60例（95.24%），其中應(yīng)用絲裂霉素者31例（93.94%），未應(yīng)用絲裂霉素者29例（96.67%），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；形成Ⅰ型濾過泡患者中應(yīng)用絲裂霉素者7例（21.21%），未應(yīng)用絲裂霉素者1例（3.33%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后6個月，成功52例（82.54%），其中應(yīng)用絲裂霉素者30例（90.91%），未應(yīng)用絲裂霉素者22例（73.33%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；形成Ⅰ型濾過泡患者中應(yīng)用絲裂霉素者10例（30.3%），未應(yīng)用絲裂霉素者2例（6.67%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月患者平均眼壓分別為（12.63±2.29）、（13.69±2.43）、（15.33±1.88）mmHg，與治療前比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 復(fù)合式小梁切除術(shù)治療薄Tenon囊的原發(fā)性青光眼效果好。Tenon囊薄者小梁切除術(shù)后早期針撥斷線，簡單手術(shù)效果好，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性青光眼；小梁切除術(shù)；斷線；絲裂霉素

[中圖分類號] R775 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the effect of complex trabeculectomy for glaucoma patients with thin Tenon's capsule. Methods 63 primary glaucoma patients （63 eyes） with thin Tenon's capsule treated in Affiliated Hospital of Chengde Medical College from August 2014 to August 2016 were enrolled retrospectively in the study. All patients accepted trabeculectomy with intraoperative appropriate application of Mitomycin. All patients were observed closely after surgery and accepted early needle suture cut if necessary. The early postoperative anterior chamber formation， filtering bleb and intraocular pressure were observed. The long-term effect of 6 months of follow-up was observed. Results Postoperative 1 month， 60 cases （95.24%） were successful， including 31 cases （93.94%） with Mitomycin， 29 cases （96.67%） without Mitomycin， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Type Ⅰ filtering blebs were observed in 7 cases （21.21%） with Mitomycin， and 1 case （3.33%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Postoperative 6 months， 52 cases （82.54%） were successful， including 30 cases （90.91%） with Mitomycin， 22 cases （73.33%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Type Ⅰ filtering blebs were observed in 10 cases （30.3%） with Mitomycin， and 2 case （6.67%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The mean intraocular pressure at 1 week， 1 month and 6 months after operation was （12.63±2.29）， （13.69±2.43）， （15.33±1.88） mmHg， respectively， those were significantly decreased than that before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Complex trabeculectomy is effective for primary glaucoma with thin Tenon's capsule， early needle suture cut after operation for primary glaucoma with thin Tenon's capsule is simple and effective. It is worthy of promotion and application in primary hospitals.

[Key words] Primary glaucoma； Trabeculectomy； Suture cut； Mitomycin

藥物或手術(shù)降低眼壓是治療青光眼的有效手段。小梁切除術(shù)是目前采用最多的手術(shù)方式，而術(shù)后常因濾過通道阻塞、纖維化瘢痕化致濾過不足、眼壓失控，手術(shù)失敗。提高小梁切除手術(shù)成功率、有效控制術(shù)后眼壓同時減少并發(fā)癥的發(fā)生是青光眼醫(yī)生的目標(biāo)。應(yīng)運而生的可拆除縫線及激光斷線技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，然而這些方法對醫(yī)院技術(shù)設(shè)備及患者有要求，基層醫(yī)院應(yīng)用受限。傳統(tǒng)的針撥斷線（一次性注射針頭斷線）操作簡單，不受技術(shù)設(shè)備的限制，但患者的結(jié)膜狀態(tài)影響操作，當(dāng)Tenon囊（眼球筋膜囊）較厚或結(jié)膜下出血時無法完成。本研究針對Tenon囊薄的需手術(shù)治療的青光眼患者，應(yīng)用復(fù)合式小梁切除術(shù)（聯(lián)合絲裂霉素）和常規(guī)小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣固定縫線技術(shù)，術(shù)后密切觀察早期采用針撥斷線干預(yù)，同時配合眼球按摩，效果較好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月～2016年8月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的原發(fā)性青光眼患者63例（63眼），年齡35～72歲，平均（45.67±10.75）歲，男27例27眼，女36例36眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年全國青光眼學(xué)組關(guān)于原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識[1]；②Tenon囊薄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部刺激癥狀、外傷史、干眼癥、角膜接觸鏡配戴史及糖尿病史患者；②有眼部其他手術(shù)及激光治療病史患者。如患者雙眼符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則右眼納入研究。所有患者均接受包括視力、驗光、眼壓、視野、OCT、裂隙燈顯微鏡、房角鏡、超聲生物顯微鏡（UBM）、非散瞳眼底照相等青光眼檢查項目。術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素（復(fù)合式小梁切除術(shù)）的患者為年齡<60歲及術(shù)后目標(biāo)眼壓偏低者，其中，應(yīng)用絲裂霉素患者33例33眼，未應(yīng)用絲裂霉素患者30例30眼。

1.2 小梁切除手術(shù)方法

復(fù)合式小梁切除術(shù)中采用鹽酸奧布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸潤麻醉，懸吊上直肌，于12∶00～3∶00位以穹隆部為基底做結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，以角膜緣為基底做鞏膜瓣3 mm×4 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜區(qū)內(nèi)1 mm，將浸有0.4 mg/mL絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下2 min，取走棉片后用100 mL生理鹽水沖洗，在角膜緣內(nèi)1 mm處做前房穿刺，切除鞏膜瓣下的小梁組織1 mm×2 mm及相應(yīng)部位的周邊虹膜組織，平復(fù)鞏膜瓣，用10-0尼龍縫線間斷固定縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，輕輕結(jié)扎縫線（使鞏膜瓣剛好平鋪于下面板層鞏膜表面），經(jīng)前房穿刺口向前房注入少量消毒氣泡，恢復(fù)前房。原位間斷縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)畢常規(guī)妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。常規(guī)小梁切除，術(shù)中不應(yīng)用絲裂霉素，其余手術(shù)方式與復(fù)合式小梁切除術(shù)相同。

1.3 術(shù)后處理及觀察

予抗炎、散瞳等處理，觀察視力、眼壓、前房深度、濾過泡及并發(fā)癥情況。術(shù)后1 d～1個月?lián)蹓?、濾過泡及前房情況予眼球按摩，必要時斷線。隨訪3～6個月。斷線指征及時機：根據(jù)術(shù)后眼壓、前房、濾過泡情況決定。術(shù)后第1天起，觀察前房基本恢復(fù)正常深度、濾過泡平坦、眼壓>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，予適度眼球按摩；經(jīng)按摩后眼壓不能降至正常、前房深度無明顯變化、濾過泡平坦者直接斷線；經(jīng)按摩后眼壓下降、前房變淺、濾過泡隆起者觀察，次日如前房基本恢復(fù)正常深度、濾過泡仍扁平、眼壓升高者直接斷線。

1.4 淺前房的分級

臨床上常采用Spaeth分級法[2]，淺Ⅰ度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度：除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度：前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

1.5 濾過泡形態(tài)觀察

濾過泡依照Kronfeld分型法[3]：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為扁平彌散型，Ⅲ型為瘢痕型，Ⅳ型為包囊型；其中，Ⅰ型和Ⅱ型為功能濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能濾過泡。

1.6 針撥斷線方法

表面麻醉，裂隙燈顯微鏡下，患者眼球下轉(zhuǎn)，用1 mL注射器針頭于鞏膜縫線周圍2 mm處經(jīng)球結(jié)膜進針，針頭斜面向上，緊貼鞏膜至鞏膜切口縫線處用針尖側(cè)刃挑斷鞏膜縫線。斷線后觀察濾過，如濾過泡無明顯隆起適度按摩至濾過泡隆起，每日按摩1～3次，觀察術(shù)后1個月如內(nèi)濾過不足，斷另一根縫線。

1.7 手術(shù)效果判斷

術(shù)后1個月為術(shù)后早期[4]，3～6個月為術(shù)后遠(yuǎn)期[5]。眼壓控制成功的標(biāo)準(zhǔn)[6]，①成功：不用降眼壓藥物，眼壓≤21.0 mmHg；②有效：使用至多3種局部降眼壓藥物，眼壓≤21.0 mmHg；③失敗：使用3種以上局部降眼壓藥物，眼壓>21.0 mmHg。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

術(shù)后1個月（早期），成功60例（95.24%），其中，應(yīng)用絲裂霉素者31例（93.94%），未應(yīng)用絲裂霉素者29例（96.67%），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.762，P=0.383）；有效3例（4.76%），其中，應(yīng)用絲裂霉素者2例，未應(yīng)用絲裂霉素者1例。術(shù)后6個月（遠(yuǎn)期），成功52例（82.54%），其中，應(yīng)用絲裂霉素者30例（90.91%），未應(yīng)用絲裂霉素者22例（73.33%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.213，P=0.022）；有效10例（15.87%），其中，應(yīng)用絲裂霉素者3例，未應(yīng)用絲裂霉素者7例；失敗1例（1.59%），為未應(yīng)用絲裂霉素患者。

術(shù)前患眼最佳矯正視力（BCVA）無光感～0.5，其中，無光感者1只眼，光感者8只眼，眼前手動～<0.1者9只眼，0.1～0.3者32只眼，>0.3者13只眼。至隨訪結(jié)束，患者BCVA較治療前提高10例（15.87%），不提高53例（84.13%）；其中，無光感者1只眼，光感者4只眼，眼前手動～<0.1者8只眼，0.1～0.3者35只眼，>0.3者15只眼；治療后BCVA與治療前BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.649，P=0.325）。

2.2 眼壓

術(shù)前患眼眼壓范圍為29～50 mmHg，平均（37.98±6.03）mmHg。術(shù)后1周、1個月、6個月患者平均眼壓分別為（12.63±2.29）、（13.69±2.43）、（15.33±1.88）mmHg，與治療前比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.839、29.882、27.689，P=0.000）。

2.3 功能性濾過泡形成情況

術(shù)后1周，功能性濾過泡形成63例（100%），均為Ⅱ型濾過泡。術(shù)后1個月，功能性濾過泡形成60例（95.24%），Ⅰ型濾過泡8例，Ⅱ型濾過泡52例；形成Ⅰ型濾過泡患者中應(yīng)用絲裂霉素者7例（21.21%），未應(yīng)用絲裂霉素者1例（3.33%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.737，P=0.000）。術(shù)后6個月，功能性濾過泡形成52例（82.54%），Ⅰ型濾過泡12例，Ⅱ型濾過泡40例；形成Ⅰ型濾過泡患者中應(yīng)用絲裂霉素者10例（30.3%），未應(yīng)用絲裂霉素者2例（6.67%），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.630，P=0.000）。

2.4 術(shù)中術(shù)后情況及并發(fā)癥

術(shù)后1～2 d，63例患者前房均形成良好，35例濾過泡明顯隆起，28例濾過泡平坦、眼壓15～30 mmHg，予眼球按摩后20例濾過泡隆起眼壓下降，另8例眼球按摩后濾過泡無明顯隆起眼壓未降至正常，直接予針撥斷線后按摩濾過泡明顯隆起；術(shù)后3 d～1個月，10例患者予眼球按摩濾過泡隆起但次日濾過仍扁平者予針撥斷線；5例患者數(shù)日后斷另1根縫線，其中2例患者斷第2根縫線后發(fā)生淺前房（淺Ⅱ度），經(jīng)加壓包扎后1周后前房逐漸恢復(fù)。

術(shù)后1個月（早期），7例患者前房淺（淺Ⅰ度）經(jīng)加壓包扎及散瞳等后恢復(fù)，8例結(jié)膜傷口滲漏配戴角膜繃帶鏡后逐漸愈合。1例患者斷線過程中結(jié)膜下出血逐漸吸收。至隨訪結(jié)束，均未發(fā)生角膜失代償、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例失敗患者術(shù)后6個月后行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入及房角分離術(shù)，局部應(yīng)用兩種降眼壓藥物眼壓控制。3例患者出現(xiàn)薄壁濾過泡，術(shù)中均應(yīng)用絲裂霉素，患者有異物感，無滲漏，予藥物治療。

3 討論

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，目前已成為全球第一位的不可逆性致盲眼病[7]，病理性眼壓增高是其主要危險因素，減低眼壓，保存患者的視功能是青光眼治療的目的。小梁切除術(shù)是臨床常用的抗青光眼手術(shù)，手術(shù)區(qū)功能性濾過泡的形成是手術(shù)成功的主要標(biāo)志[8]。眼球筋膜囊又稱Tenon囊，是一層薄的結(jié)締組織膜，由膠原纖維和彈性纖維組成，自角膜緣至視神經(jīng)周圍覆蓋在眼球表面[9]。Tenon囊與球結(jié)膜和鞏膜疏松相連，在角膜緣附近3 mm以內(nèi)與球結(jié)膜、鞏膜融合。小梁切除術(shù)后不能形成功能濾過泡的主要原因是結(jié)膜、眼球筋膜及鞏膜表面成纖維細(xì)胞的增生和纖維化，造成鞏膜瓣的粘連和瘢痕形成致濾過通道阻塞?？刂茷V過通道的瘢痕化，提高手術(shù)成功率，有效控制眼壓方法諸多，包括：改良手術(shù)切口、鞏膜瓣可調(diào)整縫線、激光斷線、無縫線等[4，10-12]。

近年來，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼恢復(fù)速度快、成功率高，在臨床已得到廣泛地應(yīng)用，并有替代傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的趨勢[13]。復(fù)合式小梁切除術(shù)是以傳統(tǒng)切除術(shù)為基礎(chǔ)的，結(jié)合鞏膜瓣縫線拆線及絲裂霉素的應(yīng)用等高效安全地控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。絲裂霉素是臨床常用的抗代謝藥物，具有較強的成纖維細(xì)胞形成抑制作用，小梁切除術(shù)中使用絲裂霉素，可降低鞏膜瓣區(qū)域成纖維細(xì)胞的增生和纖維化，從而減輕或避免鞏膜瓣的粘連及瘢痕形成，有利于引流部位的通暢及有功能濾過泡的形成。臨床研究表明，小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥絲裂霉素可提高手術(shù)療效[15-16]。但是在小粱切除術(shù)中所用絲裂霉素的濃度和接觸時間不同，抑制成纖維細(xì)胞的作用也不同，術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素時應(yīng)注意充分沖洗，保護角膜及結(jié)膜瓣邊緣。絲裂霉素放置的時間也應(yīng)個體化，年齡小的患者筋膜囊厚，術(shù)后對創(chuàng)傷修復(fù)快，應(yīng)加強作用時間，隨著年齡的增加，筋膜囊變薄，絲裂霉素作用的時間也應(yīng)減少[17]。本研究對33例有抗代謝藥應(yīng)用指征的患者術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素，考慮本研究患者Tenon囊均薄，為避免口漏、淺前房、低眼壓及濾過泡感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中對每一例患者均使用了常用濃度及較短時間，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期手術(shù)成功患者中是否應(yīng)用絲裂霉素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)成功患者中是否應(yīng)用絲裂素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；同時也發(fā)現(xiàn)Ⅰ型濾過泡形成患者中是否應(yīng)用絲裂霉素?zé)o論術(shù)后早期及遠(yuǎn)期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；隨訪中發(fā)現(xiàn)有3例患者出現(xiàn)薄壁濾過泡無滲漏，藥物治療后患者癥狀緩解，與以往報道相近[18]，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

邱艷飛等[19]報道小梁切除術(shù)中行三角形小鞏膜瓣，術(shù)后應(yīng)用一次性針頭斷鞏膜縫線及眼球按摩，可有效調(diào)整眼壓。本研究觀察63例Tenon囊薄需行小梁切除術(shù)的青光眼患者，術(shù)中均行小梁切除術(shù)，酌情應(yīng)用了絲裂霉素，術(shù)后據(jù)情況盡早針撥斷線，其中，有8例患者于術(shù)后1～2 d斷線，同時配合按摩，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后早期手術(shù)成功率達95.24%，隨訪觀察遠(yuǎn)期療效手術(shù)成功率達82.54%，術(shù)后患者眼壓較術(shù)前相比顯著降低。本研究中有2例患者斷2根縫線后發(fā)生Ⅱ度淺前房，加壓包扎前房能形成，但不加壓前房即變淺，恢復(fù)時間較長（均于10 d左右前房逐漸穩(wěn)定）但未發(fā)生白內(nèi)障低眼壓性黃斑病變等情況，總結(jié)發(fā)現(xiàn)這2例患者斷2根縫線時間均在術(shù)后15 d內(nèi)，且2次斷線時間間隔在7 d內(nèi)。分析發(fā)生淺前房并發(fā)癥的原因可能為：①2次斷線間隔時間較短。②有學(xué)者報道，青光眼濾過術(shù)后濾過泡周圍特別是Tenon囊與鞏膜面之間的瘢痕形成是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[20]，而本研究觀察的患者Tenon囊均較薄同時受引流房水的沖刷，抑制了濾過通道的纖維化瘢痕化弱致超濾過淺前房。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療薄Tenon囊青光眼，可有效控制術(shù)后眼壓，遠(yuǎn)期療效好，Tenon囊薄的患者術(shù)后早期針撥斷線，簡單、無設(shè)備要求，手術(shù)效果好，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。應(yīng)用絲裂霉素應(yīng)掌握適應(yīng)證，斷第二針縫線需把握時機。

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