譚榮劍

(江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 江西 南昌 330000)

新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)村居民可支配收入的影響

譚榮劍

(江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 江西 南昌 330000)

新農(nóng)合政策自03年開始實(shí)施，基本覆蓋全國(guó)各農(nóng)村居民，覆蓋面廣，便捷性高，然而醫(yī)生和患者之間的問(wèn)題卻層出不窮，醫(yī)鬧問(wèn)題時(shí)有出現(xiàn)。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的存在誘導(dǎo)他們對(duì)患者接受更多不必要的醫(yī)療服務(wù)，過(guò)度醫(yī)療。本文通過(guò)全國(guó)各省份和直轄市1994-2012年宏觀數(shù)據(jù)，使用固定效用模型發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合反而減少了農(nóng)村居民的可支配收入，新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展加速了農(nóng)村人口老齡化的進(jìn)程，增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，制定合理的政策甚至構(gòu)建合理新體制，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，使農(nóng)村居民能從新農(nóng)合政策獲得更多的受益意義重大。

新農(nóng)合；信息不對(duì)稱；老齡化

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)，是近年來(lái)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個(gè)重大變革。目的是“重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病出現(xiàn)的因病致貧、返貧的問(wèn)題”，基本制度設(shè)計(jì)是“自愿加入”，“大病防治為主”，為參合者提供醫(yī)療補(bǔ)貼。且人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在逐年增加，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部印發(fā)關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知提出，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元。

新農(nóng)合的實(shí)施旨在緩解農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)民的身體健康程度，但在實(shí)施過(guò)程中也存在著不少問(wèn)題，看病難，看病貴現(xiàn)象依然明顯，這種情況的的出現(xiàn)很大程度上來(lái)源于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息不對(duì)稱主要體現(xiàn)在患者對(duì)醫(yī)療信息很難掌握，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量缺乏必要的了解，同時(shí)也無(wú)法準(zhǔn)確的事先預(yù)知。朱恒鵬(2007)指出，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，且醫(yī)生和患者的經(jīng)濟(jì)利益并不一致甚至是沖突的，這為醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供了實(shí)施的可能性和空間:醫(yī)生可以追求自身經(jīng)濟(jì)利益而不顧患者利益，利用信息優(yōu)勢(shì)誘使患者消費(fèi)過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)及藥品。制度安排中的激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)生收入與其診療收入密切相關(guān)，他們將充分利用信息不對(duì)稱和不確定性，誘導(dǎo)更多醫(yī)療需求，增加病患或醫(yī)療體系的衛(wèi)生支出(高春亮等，2009)。

我們通常把新農(nóng)合政策的經(jīng)濟(jì)績(jī)效定義為新農(nóng)合對(duì)降低參合者的世界醫(yī)療支出，以及減少大病支出等方面的作用。然而，在醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱的情況下，經(jīng)濟(jì)績(jī)效又如何呢？Shi et al.(2010)利用河北、陜西和內(nèi)蒙古的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)提供醫(yī)療補(bǔ)助金后，參合者的大病支出率從14.3%下降到12.9%，因病致貧率從8.2%下降至7.6%，雖然均有所下降，但總體仍維持在較高水平；sun et al.(2009a)則利用山東臨沂的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)加入新農(nóng)合使得大病支出的發(fā)生率從2004年的8.98%僅下降到8.25%左右。由此看來(lái)，新農(nóng)合對(duì)減少大病支出和因病致貧的作用并不是很明顯。

然而，評(píng)價(jià)一項(xiàng)政策實(shí)施效果的好壞的指標(biāo)不一樣，所得出的結(jié)果可能又不一樣，從時(shí)間維度上觀察可能又會(huì)有不一樣的發(fā)現(xiàn)，本文旨在研究新農(nóng)合實(shí)施前后對(duì)農(nóng)民去處醫(yī)療保健支出后的人均可支配收入的影響。

二、信息不對(duì)稱對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的影響分析

假定在一個(gè)典型的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，存在眾多醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方，醫(yī)生和患者都掌握著一定的信息。醫(yī)療服務(wù)的最終定價(jià)(P)可表述為如下形式:

(1)

(2)

然而在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)生是占有信息優(yōu)勢(shì)的一方，促使患者接受更多的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，部分醫(yī)生越來(lái)越看重經(jīng)濟(jì)利益。面對(duì)迫切需要治療的患者，醫(yī)生暫時(shí)忘記了白衣天使的職責(zé)所在。明明可以做一些常規(guī)檢查就可以解決的小毛病，到了醫(yī)生那里就成了需要全面檢查的大隱患。單純的追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，從而忽略了病患的心理感受，曉之以情動(dòng)之以理的說(shuō)服患者做高新儀器的檢查。由于現(xiàn)在現(xiàn)在藥品價(jià)格要高于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)療工作者和制藥行業(yè)的工作者相互合作。醫(yī)生通過(guò)給患者開好藥、開貴藥從藥品銷售方那里拿到回扣。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，幾塊錢的藥就可以解決的小感冒，卻拿到手幾百塊錢的進(jìn)口藥。暫且不論藥效是否一樣，但價(jià)格方面就不是每一個(gè)人都能承受的。現(xiàn)在的情況是，可吃可不吃的藥一定要吃。增加患者的消費(fèi)。醫(yī)生之間比得就是誰(shuí)賣出去的藥多而不是誰(shuí)又解決了哪個(gè)疑難雜癥。對(duì)于處方藥，大多醫(yī)院采取分解處方或者是限制處方金額等方式達(dá)到多收費(fèi)的目的。

正因新農(nóng)合實(shí)施存在諸多難以控制的因素，之前的文獻(xiàn)研究多數(shù)表明新農(nóng)合政策的實(shí)施對(duì)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)并未有顯著效果。所以，醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重信息不對(duì)稱是否反而會(huì)增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)民的可支配收入呢？這個(gè)問(wèn)題值得探討。

三、計(jì)量模型設(shè)定和數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)計(jì)量模型設(shè)定

根據(jù)本文的研究目的和理論假設(shè)，使用固定效用模型，能在一定程度下控制不隨時(shí)間改變的遺漏變量，同時(shí)固定時(shí)間和區(qū)域雙變量，核心計(jì)量模型設(shè)計(jì)如下：

yit=β1NCMSit+∑δ·X+λi+ηt+εit

其中下標(biāo)i代表地區(qū)，t代表省份；yit為被解釋變量，代表農(nóng)民人均可支配收入，本文通過(guò)農(nóng)民人均純收入扣除農(nóng)民人均醫(yī)療保健收入來(lái)計(jì)算。同時(shí)，數(shù)據(jù)都通過(guò)GDP折算指數(shù)進(jìn)行平減。

(二)變量選取和數(shù)據(jù)說(shuō)明

1.被解釋變量

根據(jù)本文研究目的，鑒于未有關(guān)于農(nóng)民人均可支配收入的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，故通過(guò)使用農(nóng)民人均純收入減去人均醫(yī)療保健支出獲得。汪宏采用Logistic模型和四部模型研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)民參加新農(nóng)合的受益情況存在不公平性。顏媛媛(2005)等利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)參加新農(nóng)合的農(nóng)民能夠有效減輕負(fù)擔(dān)；而程令國(guó)和張曄(2012)則發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)改善農(nóng)民的健康狀況有益處，但對(duì)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未發(fā)現(xiàn)明顯的作用。

2.核心解釋變量

(1)NCSM:本文旨在分析新農(nóng)合實(shí)施前后對(duì)農(nóng)民人均可支配收入的影響，因此使用NCMS單一變量代表新農(nóng)合政策，2003之前取值為0，之后取值為1。

(2)城鎮(zhèn)化水平(arbansize):和大多文獻(xiàn)一致，本文采用單一指標(biāo)——城鎮(zhèn)人口指標(biāo)，即城市人口占總?cè)丝诘谋戎貋?lái)表示城市化水平。一方面，人口城鎮(zhèn)化在一定程度上可以視為是產(chǎn)業(yè)城鎮(zhèn)化的結(jié)果；另一方面，城鎮(zhèn)人口規(guī)模與用地規(guī)模存在一定的正向相關(guān)關(guān)系；此外，人口城鎮(zhèn)化也在一定程度上體現(xiàn)生活水平和生活條件的變化。

3.其他控制變量

為減輕遺漏變量帶來(lái)的內(nèi)生性偏誤，本文還控制了如下變量：(1)老齡化率(2)人均GDP。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)。

(三)數(shù)據(jù)來(lái)源

除去個(gè)別數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失和因地級(jí)市調(diào)整的城市外，本文樣本為1994-2012年全國(guó)31個(gè)省份及直轄市20年的數(shù)據(jù)。其中農(nóng)民人均純收入及人均醫(yī)療保健支出來(lái)源于《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》，人均GDP和老齡化率來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

四、計(jì)量檢驗(yàn)及結(jié)果分析

本文采用雙固定效用模型，固定年份和省份雙變量，控制區(qū)域差異帶來(lái)的影響。從實(shí)證結(jié)果我們看到，證實(shí)了本文的假設(shè)，新農(nóng)合政策的實(shí)施減少了農(nóng)民的人均可支配收入。新農(nóng)合政策的實(shí)施加強(qiáng)了農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，降低了農(nóng)村居民接受基本醫(yī)療救助的門檻，醫(yī)療服務(wù)使用率明顯提高，但是由于醫(yī)療信息不對(duì)稱現(xiàn)象的存在，造成醫(yī)療服務(wù)使用過(guò)度，反而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

比較表(1)和表(2)的實(shí)證結(jié)果，增加控制變量后，并未影響核心解釋變量的顯著性，加強(qiáng)的結(jié)果的可信度。新型城鎮(zhèn)化是政府為普惠民生、改善就業(yè)的戰(zhàn)略主線，承載著最大內(nèi)需所在和結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要依托，城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，加速了人口流動(dòng)。人口流動(dòng)的年齡選擇性，使得農(nóng)村流出人口平均年齡和老年人口比例都遠(yuǎn)低于農(nóng)村人口整體水平，流動(dòng)人口內(nèi)部在不斷地更新，這種人口流動(dòng)的年齡選擇性加速了農(nóng)村人口老齡化(鄒湘江、吳丹，2013)。新農(nóng)合政策實(shí)施之前，農(nóng)村居民相比城鎮(zhèn)居民在享受醫(yī)療服務(wù)方面存在明顯的差距，多數(shù)農(nóng)村居民小病拖，大病不治，或者食用偏方。新農(nóng)合政策實(shí)施之后，農(nóng)村居民可享受的醫(yī)療服務(wù)更便捷，門檻也更低，這也加大了農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求。而且，農(nóng)村青年人口相較于老年人口能夠獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，然而，老年人口卻相較于青年患病概率高，需要更多的醫(yī)療服務(wù)。城鎮(zhèn)化的發(fā)展，加快了農(nóng)村地區(qū)的人口老齡化，新農(nóng)合政策的實(shí)施，使更多的農(nóng)村人口能夠享受到公平的醫(yī)療服務(wù)。但是，醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱，醫(yī)生們?cè)谶x擇醫(yī)療服務(wù)上，占據(jù)更多的主動(dòng)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得醫(yī)生們可能誘導(dǎo)患者使用更多的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，從而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從實(shí)證結(jié)果(2)可以看到，農(nóng)村人口老齡化率每增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民可支配收入就減少了0.84個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步證實(shí)了我們的假設(shè)。

城鎮(zhèn)化水平的提高以及人均GDP水平的提高，并未顯著提高農(nóng)民的人均可支配收入。從平均住院天數(shù)的回歸結(jié)果可以看出，新農(nóng)合政策對(duì)住院的補(bǔ)貼，增加了醫(yī)療服務(wù)利用率，減少了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。原因可能在于醫(yī)生在觸發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，更多的是誘導(dǎo)患者做更多的檢查以及多開藥，開貴藥。

為進(jìn)一步探究新農(nóng)合前后城鎮(zhèn)化發(fā)展以及人口老齡化對(duì)農(nóng)村居民可支配收入的影響，分別加入新農(nóng)合政策和城鎮(zhèn)化水平及農(nóng)村人口老齡化率和城鎮(zhèn)化水平的交叉項(xiàng)。從表(3)我們發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策實(shí)施之后相較于之前，新型城鎮(zhèn)化發(fā)展加劇農(nóng)村人口流動(dòng)導(dǎo)致的農(nóng)村人口老齡化的狀況，均顯著減少了農(nóng)村居民的人均可支配收入，這也再次驗(yàn)證了本文的關(guān)注所在。

(1)ln＿dispoin(2)ln＿dispoin(3)ln＿dispoinncsm-0．509???(-0．0196)-0．283???(-0．0647)-0．118???(-0．0167)urbansize0．0326(-0．0435)0．0352(-0．0491)percaging-0．841???(-0．197)-0．654???(-4．044)ln＿gdp0．00061(0．0124)0．00137(0．00816)ln＿perday0．0792??(0．0496)0．0768??(0．0304)y＿percaging-0．0226???(-0．00204)per＿urb-0．00819?(-0．0042)觀測(cè)數(shù)282282282Numberofid292929R-squared0．9480．9480．948

Robuststandarderrorsinparentheses

***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1

五、總結(jié)及政策建議

本文通過(guò)分析醫(yī)生和患者雙方信息不對(duì)稱情況，醫(yī)生存在道德風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，進(jìn)而在農(nóng)村居民享受新農(nóng)合政策帶來(lái)的便捷醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而有增無(wú)減，間接減少了農(nóng)村居民的可支配收入。鑒于并未有能測(cè)度信息不對(duì)稱程度的指數(shù)，所以本文只能利用全國(guó)各省及直轄市20年的數(shù)據(jù)，從側(cè)面來(lái)驗(yàn)證新農(nóng)合政策是否增加了農(nóng)村居民的可支配收入，實(shí)證結(jié)果較符合預(yù)期。醫(yī)療救助政策本意就是旨在降低居民接受醫(yī)療服務(wù)的門檻，使更多的低收入人群能夠看得起病，看好病，居民的健康才是最為根本的。新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)村居民的影響研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合政策對(duì)于參合居民不僅存在經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，也存在健康效應(yīng)，即是參合農(nóng)村居民的健康程度是有著顯著提升，這也從另一方面說(shuō)明了新農(nóng)合政策的優(yōu)越性。新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的推進(jìn)，使得農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加速了農(nóng)村人口老齡化，同時(shí)健康意識(shí)也越來(lái)越深入農(nóng)村老齡人口的思想。必要的醫(yī)療服務(wù)需求也需要及時(shí)跟進(jìn)，要能是更多的農(nóng)村人口看得起病，治得起病。

政策的實(shí)施總是不可避免存在新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，這也需要邊發(fā)現(xiàn)邊優(yōu)化解決。如何規(guī)制道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的負(fù)面影響是我們急需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。譬如，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃撥出來(lái),由國(guó)資委發(fā)起對(duì)國(guó)有醫(yī)院的存量改革。第一,國(guó)有醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn),劃歸國(guó)資委管理也是理所當(dāng)然。第二,真正實(shí)行管辦分離。使國(guó)有醫(yī)院真正獨(dú)立于政府之外。為醫(yī)院形成市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制奠定基礎(chǔ);解除政府的衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院之間的連帶關(guān)系,充分的發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能。從根本上改變醫(yī)生的附屬身份,使其成為醫(yī)院各個(gè)科室的所有者,將醫(yī)院變成松散的科室聯(lián)盟。另外積極吸收民間資本進(jìn)入,推行增量改革。民間資本進(jìn)入時(shí)應(yīng)該采取嚴(yán)格的資格審查,明確其是投資者還是投機(jī)者。取消國(guó)有醫(yī)院的評(píng)定行政級(jí)別制度,是醫(yī)院真正成為獨(dú)立的市場(chǎng)主體，培育醫(yī)院的市場(chǎng)聲譽(yù)。目前,國(guó)有醫(yī)院的聲譽(yù)均來(lái)自政府，因此,醫(yī)療供方不在乎患者口碑。正是這種行政級(jí)別評(píng)定制度歪曲了醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制。這樣做不僅可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題,同時(shí)也能有效的形成醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。只有醫(yī)院的聲譽(yù)在市場(chǎng)上具有了價(jià)值。醫(yī)院才有動(dòng)力積極樹立市場(chǎng)聲譽(yù),而醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格便能通過(guò)市場(chǎng)供求之間的博弈達(dá)到均衡狀態(tài)。

[1]吳聯(lián)燦、申曙光，2010:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民健康影響的實(shí)證研究》，《保險(xiǎn)研究》第6期。

[2]封進(jìn)、李珍珍，2009:《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償模式研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》第4期。

[3]封進(jìn)、劉芳、陳沁，2010:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)縣村兩級(jí)價(jià)格的影響》，《經(jīng)濟(jì)研究》第11期。

[4]封進(jìn)、宋錚，2007:《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度:一項(xiàng)基于異質(zhì)性個(gè)體決策行為的理論研究》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》第6卷第3期。

[5]姜向群、萬(wàn)紅霞，2004:《老年人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革》，《中國(guó)人口科學(xué)(增刊)》。

[6]劉國(guó)恩、蔡春光、李林，2011:《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》第3期。

譚榮劍，男，漢族，江西人，碩士，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，研究方向：政府規(guī)制。