吳鴻雁 閆 欣

(山西財經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保問題研究

吳鴻雁 閆 欣

(山西財經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

近年來，在各地政府的積極配合下，我國大病醫(yī)保取得了不錯的成績。到2016年9月，大病保險已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)，為全國 10.5 億城鄉(xiāng)居民提供了大病保險保障，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%[1]。然而，目前我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保仍存在著不少問題，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象仍然很嚴(yán)重。本文從實際出發(fā)分析了目前城鄉(xiāng)居民大病保障的現(xiàn)狀及存在的問題，提出解決大病醫(yī)保問題的相關(guān)建議。

城鄉(xiāng)居民；大病醫(yī)保；建議

一、我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的現(xiàn)狀

2012年8月30日國家發(fā)改委等六部委出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確指出大病醫(yī)保報銷比例不低于50%；城鄉(xiāng)居民大病保險將在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障[2]。2014年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)出《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》；2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，進一步強調(diào)將有效減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出作為政策目標(biāo)。2016年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，也取得了不錯的效果(見下表1)。2017年4月21日衛(wèi)計委的王培安副主任在一次會上表示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(新農(nóng)合)、大病保險對貧困人口實現(xiàn)了全覆蓋，重特大疾病醫(yī)療救助逐步覆蓋貧困人口。大部分參保居民患病后在政策目錄范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到了70%左右，人民群眾“病有所醫(yī)”的問題得到了初步解決，也在很大程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[3]。

一些城市也有自己的特色，青島建立了一套獨特的大病醫(yī)保體系，醫(yī)保部門對相關(guān)疾病的特效藥進行確認(rèn)，尤其是把那些別藥品無法替代的治療效果好的藥物定為特藥特材，通過直接聯(lián)系聯(lián)系來降低藥物費用，而且針對病人的購藥費用予以二次報銷，報銷比例為實付醫(yī)藥金額的70%。上海市在2015 年實行覆蓋全上海人口的大病醫(yī)保政策，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自負(fù)費用，由城鎮(zhèn)居民大病保險資金再報銷50%。這一政策基本覆蓋上海人口的50%[4]。

然而，與城鎮(zhèn)職工相比，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的大病保障水平仍比較低，在大病保障不充分的前提下，患者自付的醫(yī)療費用占家庭總支出的比重很大，導(dǎo)致家庭因病致困的現(xiàn)象很常見。

表1 2016年印發(fā)《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》以來取得的成效[5]

二、我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保存在的問題及原因分析

(一)思想認(rèn)識存在差異，限制了大病保險的順利實施。由于大病保險實行的時間不長，城鄉(xiāng)居民對大病保險政策并不了解。尤其在農(nóng)村地區(qū)，大病保險的宣傳工作不到位，導(dǎo)致許多大病患者無法享受大病保險的優(yōu)惠政策，無法得到大病費用的補償，甚至還存在誤解。比如部分大病患者不相信該政策會有巨額報銷補償，認(rèn)為商業(yè)保險公司只是在進行詐騙行為，造成大病保險無法深入解決大病患者因病致貧的難題，大病保險也無法正常進行。而且目前居民仍存在“重治療、輕預(yù)防”的錯誤思想，影響了大病醫(yī)保的保障效果。

(二)頂層設(shè)計不完善，降低大病保險的實際保障效果。首先，當(dāng)前全國不同的縣市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷結(jié)構(gòu)、補償水平、報銷流程等制度設(shè)計存在一定差異，使得縣市之間大病保險基金不能相互調(diào)劑，削弱了大病保險的抗風(fēng)險能力；其次，目前的起付線偏高，增加了貧困群體的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，很多大病藥品并不在報銷范圍內(nèi)，門診特殊病也并未納入保障范圍，而低收入群體往往更傾向于在門診就醫(yī)。這就加重了大病患者特別是低收入人群的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致有些低收入家庭干脆選擇不就醫(yī)，使大病保險的保障功能未能真正惠及最有需求的群體，嚴(yán)重降低了大病保險的實際保障效果。

(三)醫(yī)療費用增長過快，造成籌資難的惡性循環(huán)。多渠道籌資機制是建立穩(wěn)定籌資機制的前提。然而，目前大病保險保費基本來自城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的劃撥,上述保險又主要依賴財政補貼建立。當(dāng)前我國面臨著財政壓力巨大的現(xiàn)實，再加上快速老齡化和生活環(huán)境變化導(dǎo)致的患癌幾率的增大，醫(yī)療費用增長過快，一旦財政補貼難以跟上醫(yī)療費用增長速度，就會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金入不敷出，進一步導(dǎo)致大病保險籌資困境。

(四)管理體制不健全，減緩了制度的推進。目前，我國在人才培養(yǎng)、現(xiàn)代化手段等方面和大病醫(yī)療保險制度建設(shè)不相適應(yīng)，造成各種工作的不同步，醫(yī)保人員服務(wù)意識觀念不夠強，辦事效率低，患者在報銷過程中出現(xiàn)溝通困難等問題，這嚴(yán)重減緩了大病醫(yī)保制度的推進。

四、完善城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度的對策與建議

(一)加大宣傳力度，灌輸大病醫(yī)保知識。為有效解決居民對大病醫(yī)保政策不了解的問題，各級部門要加大宣傳力度，深入各個基層進行宣傳，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)。充分利用電子新媒體，利用手機短信，網(wǎng)絡(luò)媒體，大眾傳播媒體以及公開講座，醫(yī)院介紹等有效手段，讓群眾充分了解大病醫(yī)保，了解大病醫(yī)保的適用范圍，以降低因病返貧、因病致貧率。同時要幫助居民樹立“重預(yù)防”的意識，這就要求政府積極推廣健康管理理念，提高民眾自我健康管理意識[6]，主動進行健康體檢，遇到大病盡早、積極地進行干預(yù)和治療，降低治療成本。還要鼓勵城鄉(xiāng)居民在大病保險基礎(chǔ)上，購買商業(yè)補充健康險。

(二)完善頂層設(shè)計，提高保障水平。首先，各地區(qū)應(yīng)針對當(dāng)?shù)氐木唧w實際情況，對大病醫(yī)保工作進行細(xì)化，重點保障最低收入人群。切實關(guān)注大病患者的收支情況，制定合適的起付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)控支出風(fēng)險；其次，要盡可能降低大病保險的起付線，提高中低收入家庭的保障水平，逐步實現(xiàn)每個家庭不會因“大病”陷入貧困[7]。調(diào)整醫(yī)保目錄，把治療大病的藥物和門診特殊病治療納入保障范圍，發(fā)揮大病保險的救濟作用。

(三)拓寬籌資渠道，調(diào)動社會力量。為了保障大病醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，既要逐步剝離大病保險對基本醫(yī)療保險基金的依賴性，也要不斷拓寬大病醫(yī)保的籌資渠道，建立“多元”、“獨立”的籌資體系。這就要求不僅個人、地方政府、中央財政要按比例共同籌資，社會資源也要調(diào)動起來，接受企業(yè)、名人、慈善基金組織等社會力量的捐助。同時，要根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，制定具體的籌資情況。比如經(jīng)濟條件較好的地區(qū)強調(diào)強化個人的繳費責(zé)任，經(jīng)濟條件較差的地區(qū)，政府給予一定程度的傾斜，來增強制度的公平性。

(四)完善管理體制，提高辦事效率。完善的管理體制需要完善的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，首先要引進和培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)療人員，切實滿足大病醫(yī)保的專業(yè)性需求。其次要提升經(jīng)辦人員的專業(yè)素質(zhì)，減少報銷過程中溝通困難等問題，提高辦事效率。同時對醫(yī)保過程的監(jiān)督，減少惡意抬高成本的現(xiàn)象，主動控制醫(yī)療費用，加強保障效果。

[1]董禹含.大病保險覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民，去年人均報銷7138元[N].北京日報.2016(10)

[2]黃潔、姚瑤.大病保險對醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響[J].中國勞動.2016(12)

[3]董子暢.衛(wèi)計委：大病保險對貧困人口實現(xiàn)全覆蓋[N].中國新聞網(wǎng).2017(4)

[4]周宇浩.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保統(tǒng)籌探究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息.2016(8)

吳鴻雁，女，漢族，山西忻州人，山西財經(jīng)大學(xué)，碩士，社會保障，社會保障理論與制度；閆欣，女，漢族，山西太原人，山西財經(jīng)大學(xué)，碩士，社會保障，社會保障理論與制度。