王付星，董方

(1齊河縣人民醫(yī)院，山東德州 250010；2國家手性制藥工程技術(shù)研究中心)

靜脈泵注右美托咪定在肺癌患者開胸肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果

王付星1，董方2

(1齊河縣人民醫(yī)院，山東德州 250010；2國家手性制藥工程技術(shù)研究中心)

目的 探討右美托咪定在肺癌患者開胸肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將擇期行開胸肺葉切除術(shù)的60例患者隨機(jī)均分為對照組與觀察組，觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注0.6 μg/kg右美托咪定10 min，對照組給予等量的生理鹽水泵注，誘導(dǎo)與麻醉方法相同。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間及輸液量、失血量；于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、切皮時(shí)(T3)、單肺通氣0.5 h(T4)、單肺通氣1 h(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)采集兩組動(dòng)脈血，分析呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)及肺血分流率(Qs/Qt)；記錄上述各時(shí)間點(diǎn)末梢灌注指數(shù)(TPI)、低頻功率(LF)及高頻功率(HF)；記錄上述各時(shí)間點(diǎn)心率變異性(HRV)、心率(HR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、失血量比較，P均>0.05。與對照組相比，觀察組T3～T6時(shí)TPI值升高(P均<0.05)；T4～T5時(shí)RI、LF/HF、Qs/Qt降低，OI升高 (P均<0.05)；與T0比較，T1～T5時(shí)點(diǎn)兩組HRV、HR、SBP、DBP均降低，T6時(shí)點(diǎn)觀察組HRV升高，對照組HRV、DBP升高(P均<0.05)；觀察組T6時(shí)點(diǎn)SBP、DBP低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 靜脈泵注右美托咪定可減輕肺癌患者肺葉切除術(shù)中單肺通氣造成的肺損傷，改善患者微循環(huán)，抑制圍術(shù)期手術(shù)刺激對心血管系統(tǒng)的干擾。

肺腫瘤；右美托咪定;末梢灌注指數(shù);心率變異性

胸科手術(shù)單肺通氣期間，為減少肺水腫，手術(shù)中常限制補(bǔ)液，但限制補(bǔ)液可致微循環(huán)灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可致重要臟器血管收縮，增加心腎相關(guān)疾病[1]。右美托咪定是一種新型高選擇性α腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可抑制手術(shù)應(yīng)激引起的腎微動(dòng)脈收縮，增加圍手術(shù)期腎灌注，同時(shí)還能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)心肌細(xì)胞[2，3]。2012年1月～2014年6月，本研究探討了右美托咪定在肺癌患者開胸肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 行開胸肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例，均經(jīng)病理檢查確診。隨機(jī)分為對照組與觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～65歲；患者均無肝腎疾病、呼吸道感染， 心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全，心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，肥胖(BMI>30 kg/m2) ，嚴(yán)重呼吸道疾患如嚴(yán)重的鼾癥、哮喘、急性支氣管炎患者?；颊咝g(shù)前心電圖檢查未見異常，且無放、化療史。對照組中男17例、女13例，年齡20～65(40.6±3.1)歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ級12例、Ⅱ級18例，體質(zhì)量44.6～79.0(58.9±15.2)kg。觀察組男15例、女15例，年齡20～65(41.8±3.5)歲，ASA分級Ⅰ級12例、Ⅱ級18例，體質(zhì)量47.9～80.3(57.7±16.3)kg。兩組基線資料有可比性。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈連接多功能監(jiān)護(hù)儀檢測心率變異性(HRV)及血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前給予0.6 μg/kg右美托咪定10 min泵注，對照組給予等量的生理鹽水泵注。兩組麻醉誘導(dǎo)與維持方法相同：兩組均采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.5 mg/kg，阿曲庫銨0.8 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg靜脈誘導(dǎo)；腦電雙頻譜(BIS)值低于55時(shí)，插入氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡下確定導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mg/kg，呼吸頻率設(shè)置為10～12 次/min，呼吸比設(shè)置為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。麻醉維持均以靜脈泵注瑞芬太尼8～12 mg/(kg·h)，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，維庫溴銨70 mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前30 min停用瑞芬太尼和維庫溴銨，縫皮結(jié)束時(shí)停用丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、失血量；②于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、切皮時(shí)(T3)、單肺通氣0.5 h(T4)、單肺通氣1 h(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)采集兩組動(dòng)脈血，分析呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)及肺血分流率(Qs/Qt)；③記錄上述各時(shí)間點(diǎn)末梢灌注指數(shù)(TPI)、低頻功率(LF)及高頻功率(HF)；④記錄上述各時(shí)間點(diǎn)HRV、HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 對照組手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、失血量分別為(140.2±14.8)min、(67.5±22.9)min、(912.3±50.0)mL、(225.4±45.7)mL,觀察組分別為(150.2±15.6)min、(75.2±15.8)min、(985.0±70.4)mL、(206.0±76.0)mL。兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)RI、OI、Qs/Qt、TPI、LF/HF比較 見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)RI、OI、Qs/Qt、TPI、LF/HF比較

注：與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)HRV、HR、SBP、DBP比較 見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng) 兩組術(shù)中均無喉痙攣或支氣管痙攣的患者，未見其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，對麻醉方式的要求更高，需保護(hù)患者健側(cè)肺，單肺通氣成了胸科手術(shù)麻醉中常用的呼吸道管理方法。胸科手術(shù)在麻醉及術(shù)中會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引發(fā)心血管效應(yīng)或內(nèi)臟的血管收縮[4]。此外，機(jī)體的末端小動(dòng)脈或微動(dòng)脈應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)處于收縮狀態(tài)，機(jī)體的交感神經(jīng)張力隨之增加[5]。在機(jī)體末梢動(dòng)脈收縮功能正常的前提下，通過TPI了解交感張力的變化可預(yù)判機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。TPI是經(jīng)脈搏氧飽和度儀測定的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，能及時(shí)反映麻醉狀態(tài)下患者的傷害性刺激反應(yīng)，也可用于評估傷害性刺激對內(nèi)臟血流灌注的影響[6]。HRV是指逐次心搏間期間的微小差異，是反映自主神經(jīng)張力最敏感的指標(biāo)[7]。已有研究[8]表明，HRV用于臨床無創(chuàng)性檢測與評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能及其動(dòng)態(tài)變化效果良好。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)HRV、HR、SBP、DBP比較

注：與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與對照組T6時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

右美托咪定用于冠心病可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通過位于大腦藍(lán)斑、脊椎的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用，通過抑制腎上腺素的釋放減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，產(chǎn)生降Bp、降HR的作用，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。單肺通氣導(dǎo)致低氧血癥的重要因素之一是肺內(nèi)分流。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[10，11]表明，右美托咪定可減輕單肺通氣所致肺內(nèi)分流。

既往研究[12]表明，吸入式的麻醉藥物會(huì)影響肺內(nèi)分流。因此本研究中的患者均采用靜脈麻醉。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組T3～T6時(shí)點(diǎn)RI降低，OI升高，T4、T5時(shí)點(diǎn)Qs/Qt降低，可見右美托咪定能降低肺內(nèi)分流的同時(shí)改善氧合。本研究中兩組輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組T3～T6的TPI高于對照組，可見右美托咪定在不增加輸液量的基礎(chǔ)上仍可維持良好的微循環(huán)。右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，具有減慢HR、降低Bp、降低心肌氧耗等藥理特性。LF反映交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的共同作用；HF反映副交感神經(jīng)間的張力平衡。本研究中T4、T5時(shí)點(diǎn)LF/HF降低，說明單肺通氣患者的微循環(huán)因右美托咪定降低交感神經(jīng)的張力而改善。T1～T5時(shí)點(diǎn)，兩組HR、HRV均降低，可見麻醉插管及術(shù)中的其他操作影響HRV。觀察組T6時(shí)的Bp更穩(wěn)定，有利于開胸手術(shù)患者的心臟保護(hù)。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于肺癌患者開胸肺葉切除術(shù)中，可減輕單肺通氣造成的肺損傷，改善微循環(huán)，抑制圍術(shù)期手術(shù)刺激對心血管系統(tǒng)的干擾，具有保護(hù)心肌的作用。

[1] 蘇瑞雪,李玉蘭,潘道剛,等.單肺通氣中肺損傷及肺復(fù)張策略[J].臨床肺科雜志,2015,20(10):1876-1879.

[2] 王濤,楊曉明,王珊珊.右美托咪定對全麻下脊柱手術(shù)患者術(shù)后寒顫的治療作用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,30(2):191-193.

[3] 胡序凱,沈華春,李曉瑜,等.在單肺通氣期間不同通氣模式對患者的肺保護(hù)作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(13):1006-1008.

[4] 萬海方,羅宏,汪國香,等.Coopdech封堵支氣管導(dǎo)管用于胸椎結(jié)核患者經(jīng)胸入路手術(shù)單肺通氣麻醉效果：隨機(jī)對照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(3):293-297.

[5] 林飛,潘靈輝,楊建,等.不同單肺通氣時(shí)間對大鼠肺組織水通道蛋白1、4表達(dá)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):69-71.

[6] 王東昕,闞紅莉,于曉東,等.右美托咪定對肺癌根治術(shù)患者單肺通氣時(shí)的肺保護(hù)作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(6):674-679.

[7] 隋靜湖,鄧曉明,劉孝文,等.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在整形外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(11):863-865.

[8] Kim YS, Kim YI, Seo KH, et al. Optimal dose of prophylactic dexmedetomidine for preventing postoperative shivering[J]. Int JMed Sci, 2013,10(10):1327-1333.

[9] Gr?ger M, Scheuerle A, Wagner F, et al. Effects of pretreatment hypothermia during resuscitated porcine hemorrhagic shock[J]. Crit Care Med, 2013,41(7):e105-e117.

[10] 施春華.全麻手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對患者藥物用量、應(yīng)激反應(yīng)與恢復(fù)期的影響[J].臨床合理用藥,2016,9(33):53-55.

[11] Gaszynski T, Gaszynska E, Szewczyk T. Dexmedetomidine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation[J]. Drug Des Devel Ther, 2014,7(8):909-912.

[12] 張莉,余鳴.右美托咪定聯(lián)合芬太尼用于胸腹部惡性腫瘤患者術(shù)后躁動(dòng)效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(30):74-75.

董方(E-mail：14769989828@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.030

R734.2

B

1002-266X(2017)29-0090-03

2017-05-08)