張洋，邵靜波，蘇亮，李樹(shù)新，張春苓

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2 濰坊市人民醫(yī)院)

尿NAG與尿NAG/Cr檢測(cè)對(duì)老年冠心病患者PCI后CIN的診斷價(jià)值

張洋1，邵靜波2，蘇亮2，李樹(shù)新2，張春苓2

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2 濰坊市人民醫(yī)院)

目的 探討尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及尿NAG/肌酐(Cr)檢測(cè)對(duì)老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)(PCI)后造影劑腎病(CIN)的診斷價(jià)值。方法 行PCI的老年冠心病患者108例，根據(jù)2012 KDIGO急性腎損傷的臨床實(shí)踐指南將其分為CIN組與非CIN組，分別采用肌酐酶學(xué)法、比色法、速率法檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h血肌酐(sCr)、尿NAG、尿NAG/Cr，并進(jìn)行比較。使用ROC曲線評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷效率。結(jié)果 108例患者中發(fā)生CIN 15例，發(fā)病率為13.9%。CIN組術(shù)后24 h尿NAG、尿NAG/Cr高于術(shù)前(P均<0.01)，術(shù)后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐漸降低(P均<0.05)；非CIN組手術(shù)前后尿NAG、尿NAG/Cr比較，P均>0.05。CIN組術(shù)后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN組(P均<0.01)。CIN組術(shù)后尿NAG、尿NAG/Cr比sCr更早達(dá)到峰值，術(shù)后24 h尿NAG診斷CIN的診斷效率為0.804，敏感度及特異度分別為0.767、0.871；尿NAG/Cr的診斷效率為0.820，敏感度及特異度分別為0.800、0.763。結(jié)論 尿NAG及尿NAG/Cr檢測(cè)對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后CIN具有較高診斷價(jià)值。

造影劑腎?。还谛牟?；N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；肌酐；冠脈支架植入術(shù)；老年人

冠脈支架植入術(shù)(PCI)是目前心血管內(nèi)科治療冠心病的有效手段，術(shù)中造影劑使用量常高于增強(qiáng)CT和冠脈造影檢查，其術(shù)后造影劑腎病(CIN)已經(jīng)成為急性腎損傷的主要因素[1]。老年冠心病患者因腎功能減退且常合并其他疾病，其CIN的發(fā)病率常高于年輕患者[2]。CIN癥狀比較隱匿且治療手段較局限，使用更為敏感的指標(biāo)對(duì)CIN進(jìn)行及早預(yù)測(cè)對(duì)預(yù)防老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN有重要意義。本研究觀察了尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿NAG/肌酐(Cr)在老年冠心病患者PCI前后的變化，并探討了其對(duì)老年冠心病人群PCI后CIN的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濰坊市人民醫(yī)院2016年1～9月確診冠心病并行PCI的老年(年齡>60歲)患者108例，均符合2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的NSTE-ACS患者管理指南[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男69例、女39例，年齡(69.6±5.4)歲，BMI(24.8±3.9 )kg/m2，合并糖尿病25例、高血壓53例、心功能不全(LVEF<50%)者14例、慢性腎功能不全(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2) 12例。均按照冠心病治療指南常規(guī)口服阿司匹林、氫氯吡格雷及瑞舒伐他汀等藥物，患者病情穩(wěn)定均擇期行介入治療，以冠脈造影結(jié)果主支或重要分支狹窄>75%為PCI標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期心源性休克并心肺復(fù)蘇者、術(shù)中使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)者、急慢性感染者、對(duì)造影劑過(guò)敏者、甲狀腺功能亢進(jìn)者、2周內(nèi)使用過(guò)造影劑者、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者、急診入院行PCI治療者、腎衰竭長(zhǎng)期透析治療者。根據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](sCr水平在注射造影劑后48～72 h升高>25%或0.5 mg/dL并排除疾病或藥物等其他因素所導(dǎo)致的急性腎損傷)將患者分為CIN組(15例)與非CIN組(93例)。

1.2 PCI治療方法 患者均在西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)下行PCI，均使用低滲非離子造影劑(碘海醇)，術(shù)前6 h至術(shù)后24 h均以1 mL/(kg·h)流速持續(xù)靜滴生理鹽水行水化治療，術(shù)中植入支架(2.1±0.7)枚，手術(shù)時(shí)間(87.7±27.8)min，造影劑劑量(153.0±51.4)mL。

1.3 檢測(cè)方法 所有入組患者留取術(shù)前早晨及術(shù)后24、48、72 h血液及尿液標(biāo)本，于取標(biāo)本當(dāng)日檢測(cè)，采用肌酐酶學(xué)法檢測(cè)sCr，儀器為德國(guó)Roche CSE900生化分析儀，試劑由德國(guó)Roche公司提供；采用比色法檢測(cè)尿NAG，采用速率法檢測(cè)尿NAG/Cr，儀器為德國(guó)Roche cobas501生化分析儀，試劑由四川邁克生物科技公司提供。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 CIN發(fā)生率為13.9%，其中eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者CIN發(fā)病率33.3%(4/12)、eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者發(fā)病率為9.8%(5/51例)，糖尿病者CIN發(fā)病率28.0%(7/25)、非糖尿病者發(fā)病率為9.6%(8/83例)、糖尿病合并慢性腎功能不全[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]者發(fā)病率為42.9%(3/7)，造影劑劑量>250 mL者發(fā)病率為24.0%(6/25)、造影劑劑量<150 mL者發(fā)病率為6.8%(3/44)。CIN組與非CIN組中合并糖尿病分別為7、18例，心功能不全5、9例，慢性腎功能不全4、8例、術(shù)中造影劑劑量分別為(211.7±49.9)、(147.6±49.8)mL。兩組上述各指標(biāo)比較，P均<0.05。CIN組中男9例，年齡(70.7±5.0)歲，BMI(25.3±3.8)kg/m2，合并高血壓8例，手術(shù)時(shí)間(100.0±25.9)min，支架植入(2.1±0.8)枚；非CIN組中男60例,年齡(69.5±5.4)歲,BMI(24.6±3.7)kg/m2，合并高血壓45例，手術(shù)時(shí)間(89.6±26.0)min，支架植入(2.1±0.7)枚。兩組性別、年齡、BMI、合并高血壓、手術(shù)時(shí)間及支架植入量比較，P均>0.05。

2.2 兩組不同時(shí)間尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比較 CIN組尿NAG、尿NAG/Cr術(shù)后24 h較術(shù)前升高(P均<0.01)，分別升高153.92%±101.47%、176.22%±42.43%。術(shù)后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐漸降低,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。非CIN組術(shù)前術(shù)后尿NAG及尿NAG/Cr水平比較，P均>0.05。CIN組術(shù)后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN組(P均<0.01)。CIN組sCr逐漸升高，且術(shù)后24 h升高了14.41%±8.12%。CIN組尿NAG、尿NAG/Cr均早于sCr達(dá)到峰值。見(jiàn)表1。

2.3 尿NAG、尿NAG/Cr檢測(cè)診斷CIN的準(zhǔn)確度 術(shù)后24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲線下面積分別為0.804(95%CI0.691～0.918)、0.820(95%CI0.708～0.932)，均在0.7～0.9。24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲線下面積比較，Z=0.186，P=0.853。ROC曲線中Youden指數(shù)最大時(shí)，尿NAG、尿NAG/Cr的截?cái)嘀捣謩e為19.5 U/L、3.30 U/mmol·Cr，尿NAG對(duì)CIN的敏感度和特異度分別為0.767、0.871，尿NAG/Cr的敏感度和特異度分別為0.800、0.763。見(jiàn)圖1。

表1 兩組不同時(shí)間尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與非CIN組術(shù)后24 h比較，cP<0.01。

圖1 術(shù)后24 h尿NAG、尿NAG/Cr檢測(cè)診斷CIN的ROC曲線

3 討論

CIN是人為使用造影劑所導(dǎo)致的一種醫(yī)源性疾病，有研究表示造影劑誘導(dǎo)的急性腎功能損傷會(huì)顯著增加原發(fā)腎臟疾病患者的病死率[5]。多項(xiàng)研究表明，CIN發(fā)病的危險(xiǎn)因素有eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)、糖尿病及術(shù)中造影劑劑量[1,2]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并腎功能不全時(shí)CIN發(fā)生率為20%～50%[6]。本研究中糖尿病患者發(fā)病率高于非糖尿病者,eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者發(fā)病率較eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者明顯升高，而使用造影劑>250 mL者發(fā)生率也明顯高于造影劑劑量<150 mL者。表明糖尿病、eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)及造影劑劑量>250 mL均會(huì)增加CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

CIN發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小管上皮細(xì)胞損傷及腎髓質(zhì)缺氧與CIN發(fā)生有關(guān)[7～9]。腎小管管周毛細(xì)血管在接觸造影劑后會(huì)出現(xiàn)短暫的舒張，隨后出現(xiàn)持續(xù)收縮從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)長(zhǎng)期缺血缺氧。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用具有舒張功能的前列腺素類藥物能夠有效減少CIN發(fā)生率[10]。

NAG是一種溶酶體酶，其不能通過(guò)腎小球基底膜，多存在于腎小管近段，當(dāng)造影劑在腎小管中濃度逐漸升高時(shí)，電子顯微鏡下可觀察到細(xì)胞間出現(xiàn)很多小囊泡，而后管狀上皮細(xì)胞通過(guò)胞飲作用吞噬小囊泡融合并與溶酶體結(jié)合形成大液泡。當(dāng)液泡化損傷合并缺氧時(shí)腎小管上皮細(xì)胞凋亡，NAG酶在尿液中的濃度快速升高。有研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者在術(shù)后8 h即可檢測(cè)到尿NAG水平增高[11]，而對(duì)于進(jìn)行腎臟手術(shù)的人群，術(shù)后急性腎損傷者的尿NAG水平在術(shù)后24 h升高，尿NAG的敏感度明顯高于sCr[9～12]。尿Cr是腎小球?yàn)V過(guò)產(chǎn)生，腎小管基本不重吸收，當(dāng)造影劑導(dǎo)致腎功能損傷時(shí)，尿Cr會(huì)出現(xiàn)一定程度的改變。有研究顯示尿NAG/Cr是糖尿病腎病早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)。Benzer等[13]對(duì)91例兒童CIN的研究中發(fā)現(xiàn)在使用造影劑24 h內(nèi)尿NAG/Cr水平較中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白指標(biāo)更敏感，并且尿NAG/Cr的改變不需伴隨eGFR的降低。

該研究中CIN組PCI術(shù)后24 h sCr較術(shù)前升高14.41%±8.12%，術(shù)后24 h尿NAG升高153.92%±101.47%，術(shù)后24 h尿NAG/Cr升高176.22%±42.43%，可見(jiàn)術(shù)后24 h尿NAG及尿NAG/Cr變化程度明顯高于sCr，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)尿NAG、尿NAG/Cr水平于術(shù)后24 h達(dá)峰值，明顯早于sCr峰值時(shí)間，提示尿NAG、尿NAG/Cr是CIN更早且更敏感的診斷指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，非CIN組中有7.5%的患者尿NAG水平在術(shù)后24 h出現(xiàn)了有意義的升高，但sCr升高不明顯，與Ren等[14]研究結(jié)果相同，同時(shí)非CIN組中有7.5%的患者術(shù)后sCr水平較術(shù)前降低，考慮可能與患者水化治療、造影劑使用劑量小(<50 mL)及患者自身腎臟功能良好等因素有關(guān)。本研究中ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h尿NAG及尿NAG/Cr的曲線下面積均在0.7～0.9范圍，說(shuō)明兩種指標(biāo)檢測(cè)均對(duì)CIN具有較好的診斷價(jià)值，雖然尿NAG/Cr的曲線下面積大于尿NAG，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尿NAG/Cr與尿NAG對(duì)CIN的診斷準(zhǔn)確度并無(wú)明顯差別。

綜上所述，對(duì)于老年P(guān)CI人群，尿NAG及尿NAG/Cr的水平升高可以更早地預(yù)測(cè)CIN。因此PCI術(shù)后及時(shí)并連續(xù)檢測(cè)尿NAG和尿NAG/Cr對(duì)于評(píng)價(jià)腎功能的發(fā)展和采取相關(guān)干預(yù)措施有重要的臨床意義。由于該研究入組樣本偏少，檢測(cè)指標(biāo)時(shí)間未充分細(xì)化，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，對(duì)此我們還需要進(jìn)行更廣泛及大樣本的研究。

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邵靜波(E-mail: xn2ksjb@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.029

R541.4

B

1002-266X(2017)29-0087-03

2017-01-19)