孫季冬,饒 維,羅 鵬,林 偉,蔣曉帆

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)技巧

孫季冬,饒 維,羅 鵬,林 偉,蔣曉帆*

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

目的 探討顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)技巧。 方法 回顧性分析西京醫(yī)院神經(jīng)外科2013-09～2016-09顯微手術(shù)治療的14例顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤患者的臨床資料,所有患者均為栓塞高風(fēng)險(xiǎn)病例,均行翼點(diǎn)入路,術(shù)中常規(guī)吲哚菁綠熒光造影監(jiān)測(cè)手術(shù)效果,術(shù)后長(zhǎng)期隨訪觀察患者預(yù)后。 結(jié)果 14例前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤患者均經(jīng)翼點(diǎn)入路成功夾閉動(dòng)脈瘤,格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)良好12例(85.7%)、差1例(7.1%)、死亡1例(7.1%)。 結(jié)論 顯微手術(shù)可有效夾閉顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤,對(duì)于特殊類型動(dòng)脈瘤,需采用相應(yīng)的特殊處理措施。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤; 巨大動(dòng)脈瘤; 前循環(huán); 顯微外科手術(shù)

通常將直徑超過2.5 cm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤稱為巨大動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤多位于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈,由于巨大動(dòng)脈瘤顯著的占位效應(yīng),顯微手術(shù)中分離和顯露瘤頸及載瘤動(dòng)脈困難,且瘤體上經(jīng)常有重要穿支血管的存在,其根本特性及其解剖復(fù)雜性使其成為神經(jīng)外科醫(yī)生最難解決的病變之一,而其不容樂觀的自然轉(zhuǎn)歸又使得必須予以治療?，F(xiàn)將我們收治的14例顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤報(bào)告如下,探討臨床特征及顯微手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集西京醫(yī)院神經(jīng)外科2013-09～2016-09顯微手術(shù)治療的14例顱內(nèi)前循環(huán)巨大囊狀動(dòng)脈瘤患者臨床資料,均為介入栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者,其中男性6例(42.9%),女性8例(57.1%),年齡33-62歲不等,平均年齡(48.78±8.25)歲。以急性蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)起病者6例(42.9%),其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)3例(21.4%),Ⅲ級(jí)2例(14.3%),Ⅳ級(jí)1例(7.1%);未破裂動(dòng)脈瘤8例(57.1%),其中因占位效應(yīng)(包括頭痛、頭昏、視力視野受損、眼瞼下垂、輕偏癱)發(fā)病者6例(42.9%),缺血致頭昏患者1例(7.1%),查體(因鼻竇炎行頭顱CT)發(fā)現(xiàn)者1例(7.1%)。14例患者的具體臨床資料情況見表1。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭顱CT、CTA及DSA檢查,動(dòng)脈瘤直徑2.5-4.5 cm不等,平均直徑(3.1±1.2)cm。其中頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤2例(14.3%),后交通動(dòng)脈瘤2例(14.3%),大腦中動(dòng)脈瘤7例(50%),前交通動(dòng)脈瘤3例(21.4%)。本組病例中,合并鈣化動(dòng)脈瘤4例(28.6%);瘤內(nèi)大量陳舊性血栓2例(14.3%),其中1例可見近載瘤動(dòng)脈處新鮮血栓;多發(fā)動(dòng)脈瘤1例(7.1%),為大腦中巨大動(dòng)脈瘤(直徑3.0 cm)合并前交通中型動(dòng)脈瘤(直徑0.7 cm)。

表1 顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤患者14例臨床資料

Table 1 The clinical data of 14 patients with giant anterior circulation aneurysms

病例編號(hào)性別年齡(歲)動(dòng)脈瘤部位動(dòng)脈瘤直徑(cm)起病方式Hunt-Hess分級(jí)GOS評(píng)分1女45 MCA 3.3 偏癱052女62 MCA 3.5 SAHⅡ53男59 CA 3.6 視力下降054女39 ACoA 2.5 SAHⅢ45女58 MCA 3.1 頭昏016女39 PCoA 3.2 眼瞼下垂057男49 MCA 2.7 SAHⅡ58男47 MCA 4.5 頭昏059女48 PCoA 2.6 頭痛0510男53 ACoA 2.7 SAHⅢ411女48 MCA 3.2 查體發(fā)現(xiàn)0512男33 ACoA 2.9 SAHⅣ413女52 CA 2.8 頭痛0514男51 MCA/ACoA 3.0/0.7 SAHⅡ3

CA:頸內(nèi)動(dòng)脈瘤;MCA:大腦中動(dòng)脈瘤;ACoA:前交通動(dòng)脈瘤;PCoA:后交通動(dòng)脈瘤;SAH:蛛網(wǎng)膜下隙出血

1.3 手術(shù)方法

14例患者全部采用翼點(diǎn)入路,術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影確認(rèn)夾閉是否完全。全部病例均采用載瘤動(dòng)脈近端臨時(shí)阻斷技術(shù),其中床突旁動(dòng)脈瘤采用暴露同側(cè)頸部的頸內(nèi)動(dòng)脈備用。臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈供血后,如瘤體巨大影響載瘤動(dòng)脈的顯露,采用長(zhǎng)針穿刺動(dòng)脈瘤體抽吸瘤內(nèi)血液,使瘤體張力降低后再行瘤夾塑形夾閉。若為血栓性動(dòng)脈瘤,則夾閉瘤頸后切開動(dòng)脈瘤體去除血栓。1例瘤壁鈣化明顯大腦中動(dòng)脈瘤與周邊粘連明顯,夾閉造影顯影部分,鈣化部分無法切除。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)后患者均被送入監(jiān)護(hù)室密切觀察生命體征,微量泵靜脈注射尼莫地平預(yù)防血管痙攣,常規(guī)復(fù)查頭顱CTA及DSA觀察動(dòng)脈瘤夾閉情況,出院后隨訪臨床療效(GOS評(píng)分)。

2 結(jié)果

2.1 患者結(jié)局及隨訪結(jié)果

隨訪14例,時(shí)間6-24個(gè)月,平均12.6個(gè)月,格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)良好(4-5分)12例(85.7%)、差(2-3分)1例(7.1%)、死亡(1分)1例(7.1%)。1例右側(cè)大腦中巨大動(dòng)脈瘤合并前交通動(dòng)脈瘤患者,夾閉術(shù)后再出血,行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù),患者遺留左側(cè)肢體偏癱。1例因缺血致頭昏而就診的血栓性大腦中動(dòng)脈瘤患者,術(shù)中切開動(dòng)脈瘤體見大量陳舊性血栓,近載瘤動(dòng)脈處可見新鮮血栓,術(shù)后患者出現(xiàn)大面積腦梗死,治療無效死亡。

2.2 典型病例

患者,男性,47歲,主因“頭昏伴走路如踩棉花感2余月”入院,外院行頭顱CT示左側(cè)顳葉巨大占位性病變,考慮腫瘤可能。入院專科查體無明顯神經(jīng)功能障礙。入院后行頭顱DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈巨大瘤體約4.1 cm×4.5 cm,近端血管受壓明顯變窄,遠(yuǎn)端血管未見顯影(見圖1)。翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)夾閉治療,術(shù)中見動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈M1-M2段,瘤體巨大無法分離周邊結(jié)構(gòu),分別臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)心端,長(zhǎng)針穿刺瘤體抽吸瘤體內(nèi)血液,降低瘤體張力后夾閉瘤頸并切除瘤體。術(shù)后隨訪2年,患者恢復(fù)良好(GOS評(píng)分5分)。

3 討論

就定義而言,如果顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到或超過2.5 cm就稱為巨大動(dòng)脈瘤[1,2],可見于顱內(nèi)血管的任何部位[3,4],然而其分布與小動(dòng)脈瘤稍有不同,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]約34%-67%的巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈,11%-40%位于大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈,13%-56%位于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈,即顱內(nèi)前循環(huán)及后循環(huán)均常見,本文主要探討顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤的臨床特征及顯微手術(shù)策略。

A.術(shù)前頭顱CT軸位像可見左側(cè)外側(cè)裂區(qū)巨大占位,邊緣光滑;B.術(shù)前DSA左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位像顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,瘤體“盜血”致大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影;C.術(shù)后DSA左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位像顯示動(dòng)脈瘤已完全消失圖1 左側(cè)大腦中巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)前后影像學(xué)資料Figure 1 Peri-operative images of the left giant middle cerebral artery

3.1 臨床特征

顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤可分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤及蛇形動(dòng)脈瘤,常見三種臨床表現(xiàn),即缺血癥狀、進(jìn)行性增長(zhǎng)導(dǎo)致的占位效應(yīng)及動(dòng)脈瘤破裂出血[2]。顱內(nèi)前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)主要表現(xiàn)為頭痛、視野視力缺損或眼外肌麻痹、輕偏癱、癲癇等,部分血栓化的巨大動(dòng)脈瘤有造成遠(yuǎn)端血管栓塞的危險(xiǎn),另外,巨大動(dòng)脈瘤的年破裂率明顯高于中小型動(dòng)脈瘤,且一旦破裂常伴有更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。本組14例患者中,以SAH起病者6例(42.9%),因占位效應(yīng)就診者6例(50%),因動(dòng)脈瘤巨大產(chǎn)生“盜血”現(xiàn)象致腦缺血1例(7.1%),1例(7.1%)患者因鼻竇炎檢查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤。

3.2 影像學(xué)檢查

高質(zhì)量的DSA一直是影像學(xué)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可明確動(dòng)脈瘤的位置、解剖、鄰近血管、側(cè)支循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)及遠(yuǎn)端的腦灌注水平,還能發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤,但DSA僅能顯示瘤腔內(nèi)的充盈情況,對(duì)瘤腔內(nèi)有血栓的動(dòng)脈瘤不能顯示其真正大小,且有時(shí)巨大動(dòng)脈瘤“盜血”現(xiàn)象不能很好地顯示遠(yuǎn)端血管,從而造成遠(yuǎn)端血管閉塞的假象(見圖1B)。頭顱CT為診斷SAH的首選方法,并可以確切地顯示動(dòng)脈瘤的大小及有無鈣化,CT腦血管成像(CTA)可精確地顯示動(dòng)脈瘤及其載瘤動(dòng)脈,指導(dǎo)術(shù)中采用更有效、完善的手術(shù)方案。另外,頭顱MRI的應(yīng)用對(duì)于鑒別血栓性巨大動(dòng)脈瘤具有重要意見[7],并可明確有無瘤周水腫[8]。

3.3 顯微手術(shù)技巧

直接夾閉巨大動(dòng)脈瘤,目前仍然是顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,夾閉術(shù)中應(yīng)能夠充分顯露動(dòng)脈瘤起源、載瘤動(dòng)脈血流及相關(guān)穿支動(dòng)脈、臨近的血管和周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu),減少腦組織牽拉。瘤體巨大影響瘤頸或載瘤動(dòng)脈近端顯露時(shí),可采用瘤體穿刺抽吸減壓方式獲得操作空間。術(shù)中需注意長(zhǎng)時(shí)間的阻斷應(yīng)間斷進(jìn)行,并應(yīng)將血壓升至術(shù)前水平以上。夾閉瘤頸后需行吲哚菁綠熒光血管造影,必要時(shí)需要調(diào)整瘤夾至最佳位置。

對(duì)于一些特殊類型的巨大動(dòng)脈瘤,除一般巨大動(dòng)脈瘤常見的技術(shù)難度外,還應(yīng)采取相對(duì)應(yīng)的特殊處理措施:①對(duì)于床突旁巨大動(dòng)脈瘤(本組有2例患者),術(shù)前常規(guī)暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈以達(dá)到近端血管控制目的,對(duì)于磨除前床突骨質(zhì),有兩種不同觀點(diǎn),即采用硬膜外還是硬膜內(nèi)磨除前床突。硬膜外磨除前床突,完整的硬膜可減少動(dòng)脈瘤在高速磨鉆作業(yè)中破裂出血機(jī)會(huì),同時(shí)硬膜外磨除快速、簡(jiǎn)便,而且避免骨粉末污染蛛網(wǎng)膜下腔[9];但反對(duì)者認(rèn)為硬膜外磨除并不能在高速磨鉆作業(yè)時(shí)提供安全保障,而且在動(dòng)脈瘤侵蝕前床突時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)意外[10]。本組2例患者均為硬膜內(nèi)磨除前床突骨質(zhì)并順利夾閉動(dòng)脈瘤,恢復(fù)良好。②顱內(nèi)鈣化型動(dòng)脈瘤的手術(shù)處理:除一般巨大動(dòng)脈瘤常見的技術(shù)難度外,還將遇到瘤壁軟硬交界處薄弱的問題,且鈣化瘤壁不易翻轉(zhuǎn),術(shù)中需盡量避免過度撕扯或牽拉鈣化瘤壁,以免造成瘤壁或瘤頸撕裂致大出血。術(shù)前需結(jié)合CTA和DSA判斷血流通道,選擇角度放置瘤夾將瘤體排除在血流外即可,無需強(qiáng)求剪除鈣化質(zhì)硬瘤體。本組中有1例患者因鼻竇炎查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈巨大鈣化動(dòng)脈瘤,術(shù)中鈣化瘤壁明顯,夾閉瘤頸完全隔離動(dòng)脈瘤體于循環(huán)之外,術(shù)后復(fù)查CTA良好。③對(duì)于顱內(nèi)血栓型巨大動(dòng)脈瘤,因血栓機(jī)化變硬變韌而對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫,術(shù)中動(dòng)脈瘤體積難以縮小,瘤頸分離困難,需切開瘤壁剝離血栓方能良好地顯露并夾閉瘤頸。瘤頸及瘤頸附近是否存在血栓對(duì)決定手術(shù)難易尤為重要,亦使手術(shù)導(dǎo)致的死亡率和致殘率明顯高于無血栓的動(dòng)脈瘤[11]。如瘤頸部血栓存在,必須清除瘤頸部血栓后才能將其夾閉,否則反復(fù)放置和調(diào)整瘤夾的位置可能引起栓子脫落,導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性后果。本組有1例大腦中動(dòng)脈瘤患者術(shù)中見瘤體內(nèi)陳舊性血栓、瘤頸處新鮮血栓,雖切開瘤體完全清除血栓,術(shù)后仍出現(xiàn)大面積腦梗死致死亡。

另外,對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤患者,根據(jù)術(shù)前頭顱CT顯示SAH位置、DSA顯示動(dòng)脈瘤體的不規(guī)則性,需判斷并優(yōu)先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤[12]。本組1例患者為大腦中巨大動(dòng)脈瘤合并前交通中型動(dòng)脈瘤,根據(jù)CT及DSA特點(diǎn)判斷前交通動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤,優(yōu)先夾閉前交通動(dòng)脈瘤。

目前,術(shù)中微多普勒、電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)的高速發(fā)展,對(duì)于顯微手術(shù)的輔助意義非凡[13],另外,顯微外科與血管內(nèi)介入治療相結(jié)合,應(yīng)是今后解決顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的主要方向。

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Microsurgical strategy of giant intracranial aneurysms of the anterior circulation

SUN Jidong,RAO Wei,LUO Peng,LIN Wei,JIANG Xiaofan*

(DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofAirForceMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;;*Correspondingauthor,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

ObjectiveTo investigate the microsurgical technique of giant intracranial aneurysms of the anterior circulation.MethodsThe clinical data of 14 patients with giant anterior circulation aneurysms in the Department of Neurosurgery in Xijing Hospital were analyzed retrospectively from September 2013 to September 2016. All the patients showed a high risk to receive embolization. They were operated through the pterional approach and monitored routinely with intra-operative indocyanine green angiography. The prognosis was observed after surgery for a long-term follow-up.ResultsAll 14 patients were successfully clipped through the pterional approach. Of the 14 patients,12(85.7%) had good GOS score, 1(7.1%) had poor GOS score, and 1(7.1%) died.ConclusionPatients with giant intracranial aneurysms of the anterior circulation can be effectively treated with microsurgery, and the special types of aneurysms should be treated by special methods.

intracranial aneurysm; giant aneurysm; anterior circulation; microsurgery

孫季冬,男,1984-12生,碩士,主治醫(yī)師,E-mail:jdsun120@163.com

2017-03-29

R739.4

A

1007-6611(2017)08-0867-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.08.024