徐文博

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病原因不明且具有遺傳性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，越來(lái)越被重視。張建華教授認(rèn)為本病多為先天腎元不足、后天脾陽(yáng)虛弱，外感風(fēng)寒濕邪，致使寒凝督脈、脈絡(luò)瘀阻為主要病機(jī)；以溫腎通督湯加減并輔以適當(dāng)功能鍛煉為治療方法，臨床療效顯著。文章主要闡述張建華教授對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療方法、案例舉隅。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；溫腎通督；五禽戲；張建華

張建華，主任醫(yī)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事骨傷科教學(xué)和臨床帶教工作30余年，主持安徽省高校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目及安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目?jī)身?xiàng)，參加科研工作10余項(xiàng)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療骨傷科疑難雜癥。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）最初好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，進(jìn)而侵犯腰、胸、頸椎等各關(guān)節(jié)，致使小關(guān)節(jié)骨面腐蝕、關(guān)節(jié)囊、韌帶等骨化，極易發(fā)生關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，后期出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變。臨床上常出現(xiàn)脊柱僵硬、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)駝背畸形、致殘，甚至引發(fā)多種心腦血管性疾病導(dǎo)致死亡[1-2]。本病好發(fā)年齡為15～40歲，我國(guó)發(fā)病率約為0.35%，具有明顯的家族遺傳性[3]。然而AS病因至今未明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為基因及環(huán)境等因素綜合作用引起疾病，對(duì)本病無(wú)明確的根治方法，多為緩解疼痛。針對(duì)AS的診治，張建華教授精讀中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，承古拓新，提出溫腎通督法結(jié)合五禽戲功法防治本病的進(jìn)展，效果顯著，現(xiàn)分享如下。

1 明病因、辨病機(jī)、定病位

中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)AS病名，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)將AS統(tǒng)歸于中醫(yī)“痹證”范疇，亦可稱(chēng)為“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”“大僂”[4]?！吨T病源候論》曰：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也，又邪客于足少陰之絡(luò)，令人腰痛引少腹，不可以仰息?！薄端貑?wèn)》又云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄毒霸廊珪?shū)》言：“腰者腎之外候，一身所恃以轉(zhuǎn)移闔辟者也?！币虼吮静〔∽兣K器在腎，腎之生理功能為貯存、封藏精氣，又主骨而生髓。腎精充盛，骨骼則得以濡養(yǎng)，亦堅(jiān)不可摧。如若先天不足，腎陽(yáng)虧虛不能溫煦，腎精不足，督脈失于滋養(yǎng)；或后天不足，脾胃虛弱，氣血生化乏源，導(dǎo)致精血虧虛、正氣衰弱，六淫侵犯伏脊之脈，則導(dǎo)致督脈失暢不通、筋骨不利、拘萎不用，發(fā)為本病。

腰背疼痛、晨僵、屈伸不利等是本病的特征性臨床癥狀，督脈循行于脊，脊背不適責(zé)之于督?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，以實(shí)督脈之；腎虛者，其督脈必虛……。”《素問(wèn)·骨空論》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽(yáng)之脈，挾脊抵腰，是動(dòng)則病脊痛，腰似折?！薄峨y經(jīng)》之“督脈為病，脊強(qiáng)而厥”。不同程度地表述了督脈病則脊柱強(qiáng)直、角弓反張、脊背疼痛等癥狀，進(jìn)而表明督脈與AS有著密切的關(guān)系。

2 治療AS經(jīng)驗(yàn)法

2.1 溫腎通督法 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。督脈乃“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)，但督脈又歸屬于腎，腎主一身之陽(yáng)氣，為身體陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)不足，督脈或受寒，或難以得到溫煦，則表現(xiàn)出脊背僵硬等不適感。張建華教授針對(duì)AS擬以溫腎通督湯，方藥組成：黃芪、制川烏、防風(fēng)、淡附片、干姜、炙甘草、麻黃、細(xì)辛、枸杞子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、茯苓、桂枝、烏梢蛇。其中生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，制川烏、淡附片、干姜溫經(jīng)通脈、散寒止痛，四者共為君藥；炙甘草補(bǔ)脾益氣和中，茯苓健脾寧心祛濕，枸杞子、淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎補(bǔ)陽(yáng)，養(yǎng)血生精填髓充盈督脈，共為臣藥；桂枝、防風(fēng)引邪外出，麻黃開(kāi)腠理，使邪有出路，細(xì)辛香竄猛烈，通行十二經(jīng)，開(kāi)利九竅，烏梢蛇祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，止痙，共為佐藥，疏通經(jīng)絡(luò)，通利筋脈，筋骨通則經(jīng)脈榮；炙甘草可調(diào)和諸藥為使藥。該方以張仲景的烏頭湯、四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯組合，加李可[5]的腎四味，主以溫腎陽(yáng)、通督脈、外邪除為治則；氣血虛者加黨參、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)；四肢困重者加萆薢、豬苓；頸肩痛者加葛根；氣滯者加木香、厚樸；大便干燥加肉蓯蓉、火麻仁。

2.2 功能鍛煉：五禽戲 2003年AS診治指南（草案）中指出：適量而不間斷地進(jìn)行功能鍛煉，可以維持脊柱各關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉力量[6]。因此運(yùn)動(dòng)療法在AS治療中越來(lái)越受重視。五禽戲?yàn)槿A佗所創(chuàng)健身之法，后人在此基礎(chǔ)上整理、研究并改進(jìn)，并根據(jù)《三國(guó)志》的虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)的順序，動(dòng)作數(shù)量則按照陶弘景《養(yǎng)性延命錄》的描述，每戲兩動(dòng)，共10個(gè)動(dòng)作，分別仿效虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉穩(wěn)、猿之靈巧、鳥(niǎo)之輕捷，力求蘊(yùn)涵“五禽”的神韻，編排了《健身氣功·五禽戲》[7-8]。

張建華教授認(rèn)為AS患者日常適當(dāng)不間斷的五禽戲鍛煉，通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)脊柱、四肢等關(guān)節(jié)，達(dá)到舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的目的，從而防止關(guān)節(jié)僵硬、脊柱強(qiáng)直。

3 病案舉例

患者，男，38歲，2016年7月10日初診。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，當(dāng)時(shí)未重視，后癥狀漸進(jìn)式加重。1年前查骨盆平片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄；進(jìn)一步查ESR 23 mm·h-1，CRP 32 mg·L-1，HLA-B27（+），診斷為AS（Ⅱ～Ⅲ級(jí)），不規(guī)則口服柳氮磺吡啶1 g，每日2次，癥狀較前緩解，期間時(shí)輕時(shí)重。

2個(gè)月前癥狀再次加重?，F(xiàn)腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明顯，四肢冰涼，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常。舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺脈尤甚。查體見(jiàn)頸部前屈、后伸、側(cè)彎無(wú)明顯受限，腰部前屈50°，后伸15°，側(cè)曲20°，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。ESR 42 mm·h-1，CRP 38 mg·L-1。骨盆平片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部分鈣化、增生，間隙模糊。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為骨痹，屬腎陽(yáng)不足、寒凝督脈證。治宜溫腎通督，以溫腎通督湯加減配合柳氮磺吡啶每次1 g，每日2 次。溫腎通督湯，藥用黃芪30 g、制川烏15 g、防風(fēng)10 g、淡附片15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、麻黃10 g、細(xì)辛5 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、茯苓10 g、桂枝10 g、烏梢蛇3 g、酸棗仁20 g、肉蓯蓉15 g、火麻仁10 g。21劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。輔以五禽戲功能鍛煉，早晚各1遍。

2016年8月1日二診，患者右髖部疼痛較前明顯減輕，腰部僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，尺脈尤甚。復(fù)查CRP 37 mg·L-1、ESR 25 mm·h-1，辨證：腎虛督滯。治宜溫腎通督、祛風(fēng)通絡(luò)，上方去酸棗仁、肉蓯蓉、火麻仁，加青風(fēng)藤15 g、雞血藤15 g、川芎10 g。21劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。輔以五禽戲功能鍛煉，早晚各1遍。

2016年8月28日三診，患者右髖部無(wú)明顯疼痛，腰部僵硬感消失，查體見(jiàn)頸部前屈、后伸、側(cè)彎無(wú)明顯受限，腰部前屈70°、后伸25°、側(cè)曲30°，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）。ESR 6 mm·h-1、CRP 5 mg·L-1，辨證為肝腎虧虛，督脈瘀滯。治宜補(bǔ)肝益腎，疏通督脈。上方去青風(fēng)藤、雞血藤、川芎，加杜仲15 g、巴戟天15 g。28劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。輔以五禽戲功能鍛煉，避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)情志、暢飲食，半年后復(fù)查。

2017年2月5日復(fù)查，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎較前無(wú)明顯變化，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）。查骨盆平片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部分增生，間隙模糊，較前無(wú)變化。ESR 7 mm?h-1、CRP 4 mg?L-1。暫不擬方，建議患者堅(jiān)持五禽戲功能鍛煉，不適隨診。

按語(yǔ)：本案例為典型的AS活動(dòng)期，一診時(shí)患者腰部偶有僵硬，右骶髂部疼痛明顯，四肢冰涼，畏寒喜暖，睡眠差，大便干，小便正常，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺脈尤甚，考慮腎元不足，寒凝督脈，加之大便干、睡眠差，在溫腎通督基礎(chǔ)上加用酸棗仁寧心安神，肉蓯蓉、火麻仁潤(rùn)腸通便。二診時(shí)患者右髖部疼痛較前明顯減輕，腰部僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，尺脈尤甚，辨證為腎虛督滯，上方去酸棗仁、肉蓯蓉等藥，加青風(fēng)藤、雞血藤、川芎行氣祛風(fēng)通絡(luò)。三診時(shí)患者癥狀基本消失，考慮患者病久導(dǎo)致肝腎虧虛，加用杜仲、巴戟天補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。四診復(fù)查患者無(wú)明顯不適，未予擬方，建議繼續(xù)定期復(fù)查。針對(duì)該患者，根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查，結(jié)合舌苔脈象，辨病辨證，方藥隨癥加減，輔以五禽戲之功能鍛煉，調(diào)節(jié)飲食、睡眠、情志，在治療上取得良好的效果。

4 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-04-16；修回日期：2017-06-19