陳美玲

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；葡萄膜炎；伴發(fā)；激素；病案

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)為病變特點的慢性炎癥性疾病。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可累及關(guān)節(jié)外各器官及組織，其中眼部的葡萄膜炎最常累及[1]，有研究顯示，曾有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的AS患者中，51%患有葡萄膜炎[2]，如得到及時有效的治療，可以痊愈，不產(chǎn)生任何并發(fā)癥及后遺癥，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如虹膜后粘連、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼，甚至失明等。本文通過回顧分析我院2016年1例AS伴發(fā)眼葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過，為廣大風(fēng)濕科同仁提供一種診療思路，提高對本病的認識。

1 病例資料

患者，男，30歲，因腰背部疼痛八年余，加重伴視物模糊1周入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙髖部疼痛，晨僵，夜間翻身困難，行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查提示雙側(cè)Ⅲ級改變，AS診斷明確，長期服用柳氮磺吡啶每次0.75 g，每日2次治療，1周前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，于我院眼科檢查示：右眼黃斑中心凹形態(tài)大致正常，IS/OS反射連續(xù)中斷，視網(wǎng)膜層間少量點狀高反射區(qū)，神經(jīng)纖維層反射欠光滑，診斷為“葡萄膜炎”，予以妥布霉素地塞米松點眼及托吡卡胺活動瞳孔，稍好轉(zhuǎn)，但效果欠佳，患者雙髖部疼痛加重，夜間翻身困難，活動不利，遂擬“強直性脊柱炎，葡萄膜炎”收治入院。查體：腰背部壓痛（-），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗（-），枕墻距0 cm，指地距20 cm。實驗室檢查示紅細胞 4.28×1012·L-1，中性粒細胞百分比 86.9%，淋巴細胞百分比11.1%，肝腎功能基本正常，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 4.8 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR） 32 mm·h-1；免疫五項示IgA

4.24 g·L-1，乙肝兩對半未見異常。尿、糞常規(guī)正常。胸部平片未見明顯異常?？紤]患者此次AS病情活動累及眼部已有1周，常規(guī)予以擴瞳及妥布霉素地塞米松點眼未能較好控制，為搶救視力，經(jīng)討論擬積極治療，予以地塞米松30 mg靜脈點滴，每日1次，沖擊治療2 d；減為20 mg，每日1次，3 d；再減為10 mg，每日1次，2 d；直至5 mg，每日1次，2 d。改為甲潑尼龍20 mg，每日1次，口服維持，柳氮磺吡啶加量至1.0 g，每日2次，口服改善病情，全程予以補鈣及抑酸護胃等治療防治激素的不良反應(yīng)。同時囑患者繼續(xù)局部妥布霉素地塞米松點眼，托吡卡胺活動瞳孔，以免發(fā)生后粘連，安排患者單人房間，房間每日予以消毒，囑患者勿受涼，避開人群，避免感染。經(jīng)治療患者視物較前明顯好轉(zhuǎn)，視力較前好轉(zhuǎn)，雙髖部疼痛、晨僵緩解顯著。但仍覺時有模糊，加用益賽普50 mg，每周1次，皮下注射加強控制病情，患者視物清晰，雙髖部疼痛不顯，未見發(fā)熱、皮疹、腹瀉及惡心等藥物不良反應(yīng)，予以出院。囑患者出院后風(fēng)濕科門診、眼科定期復(fù)診。出院后15 d電話隨訪患者，雙髖部疼痛未加重，視物較前清晰，復(fù)查ESR正常，甲潑尼龍已減量至16 mg，每日1次，益賽普減量至25 mg，每周1次維持。

2 討 論

AS是一種慢性自身免疫性全身性疾病，臨床表現(xiàn)按病變部位可分為關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，其中最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是葡萄膜炎，男性患者多于女性，并且發(fā)病急[3]，主要表現(xiàn)為不同程度的畏光、流淚、眼痛、視力下降，紅眼癥[4]。如診治未能及時，嚴(yán)重者會導(dǎo)致失明[5]，影響正常工作和生活。

葡萄膜炎是指虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥，多發(fā)于青壯年[6]，種類繁多，病因相當(dāng)復(fù)雜，其發(fā)病及復(fù)發(fā)機制尚不完全清楚，治療不當(dāng)可導(dǎo)致失明。AS伴發(fā)的葡萄膜炎是我國常見的葡萄膜炎，具體發(fā)病原因尚不明確，葡萄膜炎發(fā)生率與AS患者疾病活動度呈相關(guān)性，一般都在AS活動期發(fā)

病[7]。本案例中，該患者AS病情活動，累及眼部，出現(xiàn)眼葡萄膜炎，常規(guī)予以激素點眼減輕局部炎癥反應(yīng)，擴瞳，未能較好控制，經(jīng)疑難病例討論，對于難治性葡萄膜炎擬予以大劑量激素全身治療[8]，激素的選用上，因長效類激素（地塞米松）抗炎效力強，作用時間長，雖長效類激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸不良反應(yīng)較大，但作為短期臨時應(yīng)用，不良反應(yīng)可逆，結(jié)合柳氮磺吡啶改善原發(fā)病，患者視力較前好轉(zhuǎn)，晨僵及關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，患者仍訴視物時有模糊，TNF-α在免疫反應(yīng)中具有介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用，在AS骶髂關(guān)節(jié)活檢組織中發(fā)現(xiàn)大量TNF-α mRNA表達，提示TNF-α在AS的炎癥過程中起重要作用，TNF-α抑制劑對于控制AS原發(fā)病及眼葡萄膜炎效果顯著[9-13]，遂加用TNF-α抑制劑進一步改善病情，結(jié)合患者經(jīng)濟情況，最終選用益賽普50 mg，每周1次皮下注射加強改善病情。

綜上，對于AS伴發(fā)的葡萄膜炎，眼部治療的同時積極控制AS，可有效提高治愈率[14]，且絕大多數(shù)患者愈后良好，對常規(guī)治療效果欠佳者使用TNF-α抑制劑，可以降低AS患者葡萄膜炎的發(fā)病率，并能有效緩解癥狀[15]。對于已治愈的患者，積極進行宣教，一旦復(fù)發(fā)，盡早治療。

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收稿日期：2017-02-25；修回日期：2017-06-20