王敬威　李璐　高山　郭珈宜

【摘 要】 郭艷幸教授在骨傷科疾病防治中推崇平衡理論，該思想在指導銀屑病關節(jié)炎的治療中取得了良好效果。從氣血平衡、五臟平衡、形神協(xié)調(diào)、標本兼顧等方面論述銀屑病關節(jié)炎的中西醫(yī)治療、康復。

【關鍵詞】 銀屑病關節(jié)炎；平衡理論；平樂正骨；郭艷幸

郭艷幸教授為平樂郭氏正骨第7代傳人，是國家名老中醫(yī)郭維淮學術經(jīng)驗繼承人，享受國務院特殊津貼的專家。郭艷幸教授在臨床骨傷科30余年，學理精深，尤其善于運用中西醫(yī)結合治療骨傷科疾病，對于銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）的治療和預防方面也有自己獨到的見解。余有幸拜師學習，感悟頗豐，遂記之，以饗同道。

1 平樂正骨平衡理論概述

平樂正骨作為一個學術思想完整和診療經(jīng)驗豐富的中醫(yī)骨傷科學術流派之一，是我國中醫(yī)骨傷界的一支杏林奇葩，自清朝嘉慶年間歷經(jīng)270余年，盛傳8代至今。郭艷幸教授將平樂正骨學術思想擴展為“七原則”“六方法”，并在此基礎上構建了平樂正骨“平衡理論”體系[1]。其思想本質就是關于機體生理與病理、健康與疾病的辨證平衡觀。包括臟腑平衡、氣血平衡、筋骨平衡、動靜互補、標本兼顧、形神統(tǒng)一、天人合一、起居有常、膳食平衡等內(nèi)容。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對PsA的認識

PsA是一種與銀屑病相關的、具有炎性特征的關節(jié)疾病，臨床特征以出現(xiàn)銀屑病皮疹，關節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和關節(jié)活動障礙為主，病程遷延難愈易反復發(fā)作，最后可致關節(jié)強直，甚至殘疾，使患者的生活質量下降。本病高發(fā)年齡為30～50歲，不分男女，但脊柱受累以男性較多。銀屑病伴發(fā)的關節(jié)炎因其臨床表現(xiàn)與其他血清陰性脊柱關節(jié)炎相似，而且類風濕因子（RF）陰性，與HLA-B27有一定相關性，而被歸類為血清陰性脊柱關節(jié)炎[2]。因此，PsA并不罕見，可發(fā)生于7%～34%的銀屑病患者[3]。目前為止，臨床醫(yī)生對于本病的治療目標是在皮損治療的基礎之上，緩解關節(jié)腫痛，保護關節(jié)功能，防止畸形發(fā)生。

3 中醫(yī)對PsA的認識

根據(jù)PsA的臨床特征應歸屬于中醫(yī)“尪痹”“大僂”“歷節(jié)病”等范疇，加上皮膚損害的表現(xiàn)則歸屬于“蛇虱”。《諸病源候論》提出“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沈入深，為干癬也”，認為風、寒、濕三邪是其發(fā)病的因素之一。宋代嚴用和《濟生方》：“肺毒熱邪……生瘡癬”，認識到了熱邪的作用，提出了熱邪可以導致銀屑病等皰癬的發(fā)生。明代李梴《醫(yī)學入門》以為，“疥癬皆血分熱燥，致使風毒克于皮膚，淺薄者為疥，深厚者為癬”。《外科正宗》曰：“此等總皆血燥風毒克于脾、肺二經(jīng)。”二者都以為癬的發(fā)病是人體的血分變動（血燥、血熱）從而招致外邪風毒入侵，而血燥、血熱日久都會向血瘀的方向轉化，最終形成血瘀型銀屑病。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，認為PsA的病因病機主要有風寒濕三邪理論、熱邪理論及血分致病理論。沈丕安[4]在長期的臨床治療中多辨證為熱瘀風毒，治療重視清熱祛風，涼血化瘀。方藥是以金雀根、虎杖根、崗稔根為主的羌活三根湯，臨床效果良好，但需要持之以恒。

4 郭艷幸教授對PsA的認識

4.1 以平衡為綱，辨證求因 在銀屑病中發(fā)生關節(jié)炎的概率為7%，大大超過了非銀屑病人群關節(jié)炎的發(fā)生率，以女性居多。郭艷幸教授認為PsA是一種與銀屑病相關的慢性、進行性、毀損性、難治性骨關節(jié)炎，治療的最終目的是緩解疼痛、保護關節(jié)功能、預防關節(jié)畸形，提高患者生活質量，而及時、合理的綜合治療可以達到此目的。

4.1.1 氣血失衡亂本 脾胃化生的水谷精微形成氣血，氣中有血，血中有氣，二者作為人體生命活動的基礎物質保持著一種動態(tài)平衡的關系。郭艷幸教授認為，氣血作為機體所需的基本物質，需要氣機的升降出入，血液流而復始，氣血在運動中要保持一種動態(tài)的平衡，氣血平衡既是健康的前提，也是治療傷科疾病的關鍵。若氣血運行失常，則會影響臟腑筋骨之協(xié)調(diào)平衡，導致?lián)p傷、退行性病變等產(chǎn)生。氣血失衡在傷科臨床中主要有氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血、氣血兩虛、氣隨血脫等證。郭艷幸教授認為氣血失衡無非兩種情況[5]，一是衰少，二是不暢。衰少即氣血虛弱則血之生化無源，筋骨臟腑失養(yǎng)，不榮則痛。不暢即氣滯血瘀，氣滯可致血瘀，血瘀又可致氣滯，氣滯血瘀相互影響，使人體經(jīng)絡不通，血留則成瘀，加之聚濕成痰，痰瘀易互結成塊而滯經(jīng)絡，阻礙筋骨關節(jié)得氣血之濡養(yǎng)，則百病生。因為脾胃化生氣血，是氣血之源頭，腎藏精，肝藏血，精血互生，心主血脈，肺助行氣血，氣血根于五臟，又能總司五臟之功能，所以氣血平衡與五臟協(xié)調(diào)密不可分。若氣血失衡必然會招致臟腑、筋骨失調(diào)，反過來臟腑筋骨功能錯亂可致氣虛血瘀、氣滯、氣閉、氣脫等，甚至亡血。所以，郭艷幸[6]教授認為人作為一個有機聯(lián)系的整體，牽一發(fā)而動全身，局部損傷會導致全身氣血失衡，損傷之證應從氣血論治，使氣血保持一種動態(tài)平衡。

4.1.2 五臟失衡動根 五臟平衡理論是平樂正骨平衡理論體系的重要組成之一[7]，也是郭艷幸教授對PsA進行辨證論治的理論基礎之一。郭艷幸教授認為，五臟作為人體的臟腑核心，可通過經(jīng)絡、血脈互相聯(lián)系，五臟通過彼此生克制化保持著一種動態(tài)的平衡關系，具體在于氣血動態(tài)平衡與筋骨動態(tài)平衡的過程中。若氣血失衡，五臟系統(tǒng)必然失衡；若五臟系統(tǒng)失衡，則氣血化生循行無度，必然導致氣血失衡，最后致筋骨失養(yǎng)，筋骨病生。腎主骨，肝主筋，肝腎精血濡養(yǎng)筋骨，若肝腎虧虛，則精血不足養(yǎng)筋骨；若心虛，則氣血運行無力濡養(yǎng)筋骨；若肝虛，則筋爪不榮，筋脈拘急；若脾虛，則肌肉不充，四肢關節(jié)不利。五臟之間相互生克制化，一臟有異常勢必會影響它臟功能，加上風、寒、濕、熱等邪留滯機體經(jīng)絡經(jīng)脈，導致氣行不暢，形成氣滯血瘀，進而影響肝主疏泄。肝屬木，脾屬土，木克土，影響脾胃運化功能，導致氣血生化不足；肝氣郁滯，則影響肺的宣發(fā)肅降；肝腎同源，肝主疏泄，腎主閉藏，肝腎藏泄互用，肝血瘀滯，則影響腎的閉藏功能；肝藏血，心主血，木生火，心血源于肝血，若肝血瘀滯可致心血不足，影響血脈功能。由此可見五臟系統(tǒng)失衡，定會導致氣血失衡、筋骨失衡，臨床進一步表現(xiàn)為四肢關節(jié)拘急、屈伸不利、腫痛等癥狀，甚至關節(jié)畸形，嚴重影響生活質量。

4.1.3 形神不一則損 形神統(tǒng)一是機體健康的基本前提[8]，形神脫離則成為傷科疾病的重要病機。郭艷幸教授認為在治療傷科疾病的過程中，要重視形與神辨證統(tǒng)一的關系，使患者做到形神共養(yǎng)、動靜互補，積極配合，從而有利于疾病的治療恢復。由于PsA治療難度大，病程遷延不愈，易復發(fā)，晚期可導致關節(jié)強直、殘疾等，患者容易產(chǎn)生嚴重的心理障礙。尤其是在并發(fā)關節(jié)炎后，應用抗風濕藥如甲氨蝶呤治療，產(chǎn)生惡心、嘔吐、口炎、脫發(fā)等藥物副作用，嚴重影響患者形象，再加上PsA帶來的疼痛，難免會產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁[9]情緒，一些患者甚至自暴自棄，任其發(fā)展。郭艷幸教授認為心理情緒對疾病的治療、康復具有決定性的影響作用，正面的情緒會促進全身氣血暢流，筋骨自濡，促進康復；而不良情緒則會導致氣血失衡，不利于康復。所以在治療PsA的過程中，除了合理用藥以外，醫(yī)生要積極和患者溝通，積極疏導不良的情緒，讓患者樹立治病的信心，擁有一個良好的心態(tài)，堅持用藥，這樣才可以提高治療效果。

4.2 調(diào)氣活血，平衡臟腑 氣血運行全身，是臟腑、經(jīng)絡、形體、九竅等所有組織器官進行生理活動的根本物質基礎，是機體內(nèi)部平衡的根本要素[6]。氣血暢行，營衛(wèi)和諧，濡養(yǎng)筋骨，則筋骨滑利。因

為氣血根于五臟，又總司五臟、六腑、四肢百骸之功，所以郭艷幸教授臨床對于PsA的治療極其重視舒筋活血、補氣養(yǎng)血，使五臟歸于平衡。郭艷幸教授治療PsA常以平樂正骨養(yǎng)血止痛湯方加減，辨證施治：白芍15 g、生地黃15 g、丹參

12 g、雞血藤15 g、香附12 g、烏藥15 g、懷牛膝12 g、秦艽15 g、五靈脂12 g、桂枝12 g、威靈仙12 g、甘草10 g。屬邪實痹阻，加秦艽15 g、防風15 g清熱祛濕；屬肝腎虧虛，加熟地黃15 g、山萸肉15 g滋陰通絡；屬血虛風燥，加當歸20 g、熟地黃15 g、何首烏15 g養(yǎng)血祛風。諸藥合用，可使血虛得養(yǎng)，氣血通暢，五臟均衡而強筋健骨，疼痛

緩解。

4.3 標本兼顧，醫(yī)患合作 PsA起病較為隱襲，常無誘因，關節(jié)炎癥狀表現(xiàn)多樣。急則治其標，緩則治其本一直是各種骨傷疾病的治則。郭艷幸教授治病不拘泥于形式，衷中參西，在PsA的穩(wěn)定期常用中草藥補氣養(yǎng)血、舒筋活絡，在PsA急性期或進展期常運用西藥緩解患者癥狀，如非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶聯(lián)合用藥等，尤其是對一些關節(jié)疼痛明顯者，封閉治療效果明顯。對于非甾體抗炎藥，郭艷幸教授常運用美洛昔康、雙氯芬酸鈉緩解PsA患者的急性疼痛癥狀；對于改善病情抗風濕藥，主要運用雷公藤及其提取物解毒消腫、舒筋活絡。由于PsA具有病程長，病情易反復的特點，故要堅持治療，保持用藥持續(xù)性；但是很多患者在得知本病無法根治時，便失去信心，產(chǎn)生不良情緒，延誤了治療的良機，病情加重，生活質量嚴重下降。郭艷幸教授認為，行醫(yī)治病要重視醫(yī)患合作[10]，“本”為患者，“標”為醫(yī)生。醫(yī)生臨床治療應以患者為一個整體、一個核心，時刻觀察患者病情的動態(tài)變化，耐心跟患者溝通、交流，告知患者病情的發(fā)展、預后、轉歸，及時疏導不良情緒，對于心理負擔過重的患者要及早進行心理干預，從而爭取最大程度的配合；同時結合患者的具體病情從飲食、起居、功能鍛練等方面給予正確的指導，幫助患者樹立治病的決心。

5 病案舉例

患者，女，52歲，2016年3月12號初診，以雙手有5個手指的末節(jié)、中節(jié)、掌指，腕、足趾、膝關節(jié)腫脹、疼痛為主訴?；颊咴貌煌闹兴幹委?年余，但因皮膚病變與關節(jié)炎疼痛均未取得滿意效果而求治于郭艷幸教授。實驗室檢查結果示紅細胞沉降率101 mm?h-1，類風濕因子（-），抗CCP抗體（-），C-反應蛋白（+）。四肢、頭頂有皮疹、瘙癢、脫屑。舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)。診斷為PsA。證型為風血相搏、瘀熱濕毒。治宜清熱祛風、涼血化瘀、解毒?？诜兴幗o予經(jīng)驗方養(yǎng)血止痛湯[11]合羌活三根湯加減。藥用白芍15 g、丹參12 g、雞血藤15 g、香附12 g、烏藥15 g、懷牛膝12 g、秦艽15 g、五靈脂12 g，桂枝12 g、威靈仙12 g、羌活30 g，生地黃20 g，黃芩30 g，白鮮皮30 g，土茯苓30 g，金雀根30 g，虎杖30 g，制川烏（先煎）30 g，甘草12 g。15劑，水煎服，每日1劑。外用給蛇床子20 g、地膚子20 g、黃柏20 g、紅花15 g。15劑，熏洗，每日1次。西藥給予口服美洛昔康膠囊，每日2粒；雷公藤多苷片，每次20 mg，每日2次。囑患者定時服藥，持之以恒地進行關節(jié)功能鍛煉，關節(jié)忌受風寒及潮濕。

2016年4月5日二診，患者訴疼痛減輕，瘙癢減輕，皮疹改善，但腕關節(jié)及膝關節(jié)仍有腫脹且活動不利，晨僵1 h，飲食可，二便調(diào)。舌質淡紅，少苔，脈細數(shù)，可間斷服用美洛昔康膠囊。原方去金雀根、羌活，加入秦艽20 g、雷公藤15 g，共

2個月用量。

2016年6月10日三診，疼痛輕微，關節(jié)活動改善，可停服美洛昔康膠囊及外洗藥。在原方中加入黨參15 g、黃芪15 g、山藥20 g，堅持服用。

2016年12月15日四診，頭頂皮疹、瘙癢、脫屑減輕，四肢牛皮癬無明顯進展，關節(jié)活動度大為改善。紅細胞沉降率下降至35 mm?h-1。

6 討 論

郭艷幸教授通過對PsA的辨證，能夠準確把握PsA的病因病機，根據(jù)不同的證型，善于從平樂正骨平衡理論出發(fā)，以平樂正骨經(jīng)驗方養(yǎng)血止痛湯加減，主要從氣血平衡、五臟協(xié)調(diào)、標本兼顧、醫(yī)患合作方面進行論治，同時衷中參西，結合西藥進行及時、合理的治療，臨床療效較為滿意，減輕了患者的社會、心理壓力，提高了患者的生活

質量。

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收稿日期：2017-05-03；修回日期：2017-06-18