張英澤+王建明+閻小萍

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；低磷性骨軟化癥；阿德福韋酯；骨質(zhì)疏松

腰背痛癥狀可見于許多疾病中，臨床上需要仔細(xì)鑒別方能明確診斷，施以有效的治療。我科診治1例酷似強(qiáng)直性脊柱炎的阿德福韋酯導(dǎo)致低磷性骨軟化癥患者，現(xiàn)將診治過程和體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，56歲。因腰背部疼痛2年余以“強(qiáng)直性脊柱炎”為診斷于2012年11月1日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，無外周關(guān)節(jié)腫脹，無明顯晨僵。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類風(fēng)濕因子陰性、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）均在正常范圍，HLA-B27陽性；骶髂關(guān)節(jié)CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面欠光滑，關(guān)節(jié)間隙變窄，診斷為AS，間斷口服中草藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)癥見腰背部疼痛僵硬，彎腰活動(dòng)受限，畏寒喜暖，納食可，睡眠安，大小便正常。既往有慢性乙型肝炎病史10余年，口服阿德福韋酯治療3年，現(xiàn)肝功能正常，病毒不復(fù)制。無高血壓、冠心病及糖尿病等病史。家族中侄子患AS。

入院查體T 36.6 ℃，P 75次·min-1，R 18次·min-1，

BP 110/70 mm Hg。心肺腹部查體無明顯異常，指地距15 cm，胸廓活動(dòng)度2 cm。檢查血、尿、便常規(guī)正常，肝腎功能正常，乙肝兩對半提示“小三陽”，病毒DNA定量< 1.00×103 IU·mL-1，血清磷0.72 mmol·L-1，堿性磷酸酶424 IU·L-1，

血鉀3.2 mmol·L-1，腫瘤標(biāo)記物在正常范圍。類風(fēng)濕因子陰性，IgG、IgA、IgM均正常，CRP 0.282 mg·dL-1，ESR 8 mm·h-1。抗核抗體譜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜均為陰性，HLA-B27陽性，血清全片段甲狀旁腺激素、骨鈣素、降鈣素均在正常范圍。心電圖提示竇性心律，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣反流（少量），肺動(dòng)脈高壓（輕度）。腹部B超提示肝膽胰脾雙腎未見明顯異常，血管超聲檢查提示雙腎動(dòng)脈及血流未見明顯異常，腹主動(dòng)脈輕度粥樣硬化。胸部正側(cè)位及腰椎正側(cè)位X線片示雙肺紋理增強(qiáng)，多個(gè)胸椎變扁、胸椎退行性改變，腰椎退行性改變，L1、L5椎體變扁，骶髂關(guān)節(jié)部分關(guān)節(jié)面模糊、消失。骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面略毛糙，髂骨面密度增高，考慮炎性改變，請結(jié)合臨床。全身骨顯像示右側(cè)股骨頸、右側(cè)髂骨翼代謝性增強(qiáng)，結(jié)合病史考慮可能與外傷有

關(guān)；雙側(cè)肋骨多發(fā)點(diǎn)狀骨代謝增強(qiáng)，建議除外代謝性骨病、轉(zhuǎn)移瘤及外傷后改變；雙膝、雙踝關(guān)節(jié)局部骨代謝增加，考慮良性病變。骨密度提示L1～4骨密度為0.709 g·cm-2，T-值評分-3.0；股骨頸骨密度為0.490 g·cm-2，T-值評分-3.5。

診斷及治療：患者腰背痛2年，有腰椎活動(dòng)度及胸廓活動(dòng)度不同程度下降，結(jié)合HLA-B27陽性、AS家族史及骶髂關(guān)節(jié)CT示關(guān)節(jié)面略毛糙、部分關(guān)節(jié)間隙變窄，診斷考慮AS不除外，從發(fā)病年齡較晚來看，不符合AS的好發(fā)年齡，是一個(gè)疑點(diǎn)。根據(jù)骨密度報(bào)告考慮骨質(zhì)疏松癥診斷成立，腰背部疼痛可能也與骨質(zhì)疏松有關(guān)，且骨質(zhì)疏松癥常繼發(fā)于AS。故最初診斷為AS、骨質(zhì)疏松癥。治療上給予白芍總苷調(diào)節(jié)免疫，塞來昔布抗炎止痛，骨化三醇、碳酸鈣及阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松及補(bǔ)鉀治療。2周后患者腰背疼痛無明顯減輕，復(fù)查血清磷0.38 mmol·L-1，堿性磷酸酶370 IU·L-1，血鉀

3.3 mmol·L-1，血尿酸106 μmol·L-1，分析患者腰背痛對非甾體抗炎藥不敏感，不符合AS的特點(diǎn)，經(jīng)治療低血磷、高血堿性磷酸酶、低血鉀和低血尿酸亦無改善，追溯病史患者長期服用阿德福韋酯10 mg·d-1已達(dá)3年，現(xiàn)無乙肝病毒復(fù)制，經(jīng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)考慮為阿德福韋酯導(dǎo)致腎臟損害，結(jié)合全身骨掃描結(jié)果診斷為阿德福韋酯導(dǎo)致的低磷性骨軟化癥；結(jié)合患者低磷血癥、低血鉀、堿性磷酸酶升高、血鈣和全段甲狀旁腺激素正常，骨密度檢查示骨質(zhì)疏松，提示腎小管酸中毒（資料不全）繼發(fā)的重癥骨質(zhì)疏松癥可能性大。囑其停用阿德福韋酯，更換恩替卡韋抗病毒，并給予中性磷溶液，每次15 mL，每日4次；骨化三醇膠丸，每次0.5 ug，每日1次；鈣爾奇D3，每次0.6 g，每日1次；氯化鉀緩釋片，每次0.5 g，每日2次。治療6個(gè)月后患者血磷升至正常范圍，腰背疼痛消失，隨訪

3年腰背疼痛未再復(fù)發(fā)。

2 討 論

從本例患者臨床癥狀和輔助檢查來看，雖然除家族史及HLA-B27陽性2個(gè)支持點(diǎn)外，骶髂關(guān)節(jié)CT結(jié)果也支持AS診斷，但發(fā)病年齡較晚和炎性指標(biāo)不高是疑點(diǎn)，且按AS治療無效，經(jīng)補(bǔ)磷、補(bǔ)鈣及補(bǔ)鉀等治療腰背疼痛消失3年未再復(fù)發(fā)，所以從治療反映、疾病轉(zhuǎn)歸看，該病例應(yīng)該就是阿德福韋酯導(dǎo)致低磷性骨軟化癥，且伴隨可能由腎小管酸中毒（資料不全）繼發(fā)的重癥骨質(zhì)疏

松癥。

低磷性骨軟化癥是一種由于低磷血癥造成的骨質(zhì)不能以正常方式進(jìn)行礦化的代謝性骨病，通常分為遺傳性、腫瘤性和散發(fā)性[1-4]。2002年9月阿德福韋酯被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于一線治療慢性乙型病毒性肝炎，2005年4月在中國上市，是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，及整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止，抑制HBV-DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶），阿德福韋酯主要經(jīng)腎臟排泄，長期使用具有一定腎毒性[5]。阿德福韋酯的腎損害較常見腎小管酸中毒并低磷骨軟化癥，主要表現(xiàn)為全身性骨痛，極易被誤診為某種風(fēng)濕性疾病，但輔助檢查結(jié)果有如下特點(diǎn)：血?dú)馄?、堿性尿、低磷血癥、低血鉀、堿性磷酸酶升高、血鈣和全段甲狀旁腺激素正常，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，骨掃描提示全身多發(fā)濃聚區(qū)，結(jié)合病史長期使用阿德福韋酯，考慮腎小管損傷原因與阿德福韋酯有關(guān)。一般來說，阿德福韋酯10 mg·d-1，服藥6～48個(gè)月出現(xiàn)骨痛，隨服藥時(shí)間延長骨痛加重，甚至全身疼痛，嚴(yán)重者生活不能自理。骨掃描提示多發(fā)性骨折，患者血清堿性磷酸酶活性升高，血清磷和尿磷降低，肌酐升高，停用阿德福韋酯，更換恩替卡韋，并補(bǔ)磷、糾酸、補(bǔ)充維生素D3、補(bǔ)鉀等治療后均可恢復(fù)正常，治療2～4個(gè)月后癥狀逐漸消失[6-10]。從以上文獻(xiàn)論述可以看出，本例患者符合阿德福韋酯所致的低磷性骨軟化癥，腰背部疼痛是由低磷性骨軟化及骨質(zhì)疏松引起，所以停藥并經(jīng)補(bǔ)磷、補(bǔ)鈣及補(bǔ)鉀等對癥治療后腰背痛消失。所以對于長期服用阿德福韋酯的患者應(yīng)定期監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)包括鈣磷水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2017-05-08；修回日期：2017-06-26