吳繼君，馮新獻(xiàn)，李訓(xùn)海，尹國(guó)鋒，張先楷 ，胡世頡

1.鄭州市第一人民醫(yī)院普外三病區(qū)(鄭州450000),2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

內(nèi)鏡下乳頭小切術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石臨床觀察*

吳繼君1，馮新獻(xiàn)1，李訓(xùn)海1，尹國(guó)鋒1，張先楷1，胡世頡2△

1.鄭州市第一人民醫(yī)院普外三病區(qū)(鄭州450000),2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

目的：觀察膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張(EPBD)治療的臨床效果。方法：將收治的80例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字隨機(jī)原則分兩組，40例對(duì)照組患者選擇EST治療，40例實(shí)驗(yàn)組患者選擇EST聯(lián)合EPBD治療，觀察比較臨床療效。結(jié)果：在手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組(P<0.05)；在一次性取石成功率、總?cè)∈晒β史矫?，?shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組則顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石具有比較顯著的臨床效果，不僅顯著提高取石成功率，且有效減低并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中，內(nèi)鏡在膽總管結(jié)石外科手術(shù)治療中應(yīng)用更加廣泛[1]。膽總管結(jié)石治療中，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)應(yīng)用廣泛；其不足和缺陷也比較明顯。本研究主要分析膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張(EPBD)的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 將我院2015年1月至2016年2月收治的80例膽總管結(jié)石作為研究對(duì)象。按數(shù)字隨機(jī)原則分對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，均40例。對(duì)照組男女分別為24例、16例；年齡20～78歲，平均年齡(52.7±2.6)歲；病程3個(gè)月至15年，平均病程(4.1±0.6)年；22例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，7例單純膽總管結(jié)石，11例復(fù)發(fā)性結(jié)石。實(shí)驗(yàn)組男女分別為23例，17例；年齡為22～77歲，平均年齡(52.2±2.3)歲；病程3個(gè)月至17年，平均病程(4.3±0.3)年；24例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，8例單純膽總管結(jié)石，8例復(fù)發(fā)性結(jié)石。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的年齡、性別、病程、病情等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 安排同組醫(yī)生行手術(shù)治療。術(shù)前禁食超過(guò)6h(急診患者除外)；術(shù)前10 min給10 mg地西泮注射液、50 mg杜冷丁針、20 mg山莨菪堿注射液肌注，術(shù)中行氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)，并吸氧。術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用60 mg生長(zhǎng)抑素微泵維持24 h。術(shù)中選擇奧林巴斯JF-260或者日本FUJINONED-250 XL8/B十二指腸鏡，COOK弓形切開(kāi)刀和波斯頓親水導(dǎo)絲，5Fr*(3-4 cm)塑料胰管支架和8～20 mm乳頭柱狀擴(kuò)張球囊，還包括碎石取石一體網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃以及機(jī)械碎石器等。

對(duì)照組行EST術(shù)：醫(yī)囑空腹，對(duì)咽喉部行局麻。俯臥位，進(jìn)鏡到十二指腸，選拉直進(jìn)身法，讓十二指腸鏡保持直線(xiàn)化，查找并擺正乳頭，插管行膽管造影。若插管失敗，應(yīng)選電針刀預(yù)切開(kāi)后插管，行膽管造影。膽總管結(jié)石確定后，選拉式切開(kāi)法實(shí)施EST。以乳頭形態(tài)和結(jié)石大小來(lái)估算切開(kāi)長(zhǎng)度。選取石氣囊或者網(wǎng)籃套來(lái)取石，若結(jié)石較大應(yīng)選擇碎石籃碎石。取石后選氣囊導(dǎo)管阻塞造影，確定取石情況。

實(shí)驗(yàn)組EST聯(lián)合EPDB術(shù)治療：常規(guī)插鏡，到患者十二指腸降部，選切開(kāi)刀進(jìn)行選擇性插管，經(jīng)造影檢查確定膽總管結(jié)石長(zhǎng)度，乳頭小切開(kāi)長(zhǎng)度大約為3～4 mm，不能將纏頭皺皮切開(kāi)。根據(jù)結(jié)石大小來(lái)選相應(yīng)柱狀擴(kuò)張球囊，把循導(dǎo)絲將其插入到乳頭內(nèi)，球囊中部應(yīng)處于乳頭狹窄區(qū)，漸加壓力，經(jīng)直視來(lái)對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行擴(kuò)張，最大壓力應(yīng)維持3個(gè)大氣壓，持續(xù)時(shí)間為1 min，間隔半分鐘后再次進(jìn)行1 min擴(kuò)張，對(duì)乳頭進(jìn)行充分?jǐn)U張；未見(jiàn)球囊壓迫切跡后，選擇取石球囊、取石網(wǎng)籃來(lái)取石；如果結(jié)石直徑超過(guò)20 mm，應(yīng)經(jīng)機(jī)械碎石，再行取石。

3 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后嚴(yán)格禁食24 h，術(shù)后3 d定時(shí)檢測(cè)血淀粉酶，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，給予制酸劑、抑酶劑和抗生素治療。術(shù)后行為期1年的隨訪(fǎng)，對(duì)患者癥狀緩解和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間觀察 在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間±s)

注：兩組手術(shù)時(shí)間比較，P<0.05；住院時(shí)間比較，P<0.05

2 取石成功率觀察 在一次性取石成功率、總?cè)∈晒β?，?shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組取石成功率[例(%)]

注：兩組一次性取石成功率比較，P<0.05；總?cè)∈晒β时容^，P<0.05

3 并發(fā)癥和隨訪(fǎng)情況觀察 在出血、輕度胰腺炎、膽道內(nèi)鋇劑反流數(shù)、結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

隨著當(dāng)今生活方式的改變，膽道結(jié)石發(fā)生率逐年攀升[2]。內(nèi)鏡治療是目前臨床治療膽總管結(jié)石的主要方式，EST應(yīng)用尤為廣泛，對(duì)于老年膽總管結(jié)石，EST更加適用。然而EST術(shù)不能對(duì)切開(kāi)大小和方向有效控制，若切口較大，或者切口方向存在偏差就會(huì)導(dǎo)致出血[3]。采用EST術(shù)，即便術(shù)中成功插管，也不能準(zhǔn)確地將Oddi括約肌切開(kāi)。所以EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。

應(yīng)用EST聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，在小切開(kāi)乳頭括約肌后，可以對(duì)擴(kuò)張方向進(jìn)行有效引導(dǎo)，在擴(kuò)張氣囊時(shí)，向膽管側(cè)偏移，只將部分乳頭括約肌切開(kāi)，不會(huì)累及十二指腸壁外，降低穿孔和出血的發(fā)生率；且和胰管開(kāi)口較遠(yuǎn)，可有效降低水腫，讓膽汁和胰液引流保持暢通，降低胰腺炎發(fā)生；除此之外切開(kāi)乳頭括約肌的部位小，保護(hù)了乳頭括約肌功能，有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)和反流膽管炎發(fā)生[5]。EST聯(lián)合EPBD術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠，技術(shù)難度不大；EST聯(lián)合EPBD術(shù)使取石空間顯著擴(kuò)大，有效提高了取石成功率。EPBD術(shù)雖可能致乳頭周?chē)M織水腫，但和EST電凝所致水腫相比更易消退；行EPBD術(shù)前，對(duì)乳頭括約肌實(shí)施小切開(kāi)，能讓電凝有效減少，還能引導(dǎo)擴(kuò)張方向，有效減少胰管開(kāi)口周?chē)M織損傷；擴(kuò)張乳頭后，能順利插入網(wǎng)籃取石，不會(huì)損傷乳頭，且操作時(shí)間短，能讓胰腺炎發(fā)生率顯著降低。術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素使胰液分泌有效減少，定時(shí)檢測(cè)血淀粉酶，有效促進(jìn)疾病康復(fù)。結(jié)果證實(shí)，在手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組；在一次性取石成功率、總?cè)∈晒β史矫?，?shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組則顯著低于對(duì)照組。

總之，EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石具有比較顯著的臨床效果，不僅能讓取石成功率顯著提高，同時(shí)還能讓并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李 琦. 膽道再手術(shù)50例內(nèi)鏡下與開(kāi)腹膽腸內(nèi)引流效果對(duì)比觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(9):1179-1180.

[2] 易新平. 辨證治療膽總管結(jié)石126例[J]. 陜西中醫(yī)，2010，31(5):517-518.

[3] 陳男男，張學(xué)彥. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后出血治療方法[J]. 胃腸病學(xué)，2016，1:59-61.

[4] 崔振芹，趙衛(wèi)東，郭 壯,等. 乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)治療巨大型膽總管結(jié)石的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26(16):118-123.

[5] 周春曉. 內(nèi)鏡下乳頭肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療老年膽總管結(jié)石的療效分析[J]. 肝膽外科雜志，2015，23(6):409-412.

(收稿：2017-03-15)

Clinical observation of EST combined with EPBD in treatment of common bile duct stones

Wu Jijun，F(xiàn)eng Xinxian，Li Xunhai，et al.

Department of General Surgery,The First people's Hospital of Zhengzhou(Zhengzhou 450000)

Objective Observe the clinical effect of endoscopic sphincterotomy (EST) combined with balloon dilatation (EPBD) in the treatment of common bile duct stones.Method 80 cases common bile duct stones treated in our hospital. They were divided into two groups randomly. 40 cases in control group were treated with EST，and 40 cases in experimental group was treated with EST combined with EPBD. The clinical efficacy of the two groups were observed and compared. Results:The operation time and hospital stay time in experimental group were significantly shorter than control group (P<0.05). The success rate of stone extraction one-off and the overall success rate of stone extraction in experimental group，were significantly higher than those of control group (P<0.05). The incidence of complications in experimental group was significantly lower than control group (P<0.05).Conclusions:EST combined with EPBD has a significant clinical effect in the treatment of common bile duct stones. It can not only improve the success rate of stone extraction，but also reduce the incidence of complications.

Cholelithiasis/therapy @EST @EPBD

*國(guó)家自然科學(xué)青年基金項(xiàng)目(81101710)

膽結(jié)石/治療 @內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)術(shù) @球囊擴(kuò)張

R575.6+2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.007

△通訊作者