屈小鵬，康 凱，劉志斌，白小軍，劉 軍，廖 博

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(延安 716000)，2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科(西安710038)

·臨床研究·

后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折71例*

屈小鵬1，康 凱1，劉志斌1，白小軍1，劉 軍1，廖 博2△

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(延安 716000)，2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科(西安710038)

目的：探討后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的效果。方法：選取胸腰椎脊柱骨折患者150例，將患者隨機(jī)分為觀察組(n=71)和對(duì)照組(n=79)，觀察組給予后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組給予開(kāi)放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體高度和后凸Cobb角等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組肌肉剝離長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后2周VAS和ODI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，具有切口小、出血少、傷口疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

開(kāi)放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為減壓、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的常規(guī)術(shù)式，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，對(duì)椎旁肌的破壞性較大，術(shù)后脊柱功能恢復(fù)較慢。臨床在經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合后路微創(chuàng)小切口減壓術(shù)，具有切口小、出血少、傷口疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，利于解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱正常序列，促進(jìn)胸腰椎功能康復(fù)[1]。本研究對(duì)我院收治的150例胸腰椎脊柱骨折患者分別采用不同的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察比較臨床治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月在我院治療的胸腰椎脊柱骨折患者150例，觀察組患者71例，男女分別為43例和28例，年齡(41.10±10.92)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為(5.52±1.80)d。按骨折部位分T12有13例、L1有16例、L2有18例、L3有24例，按照骨折分型A3有15例、B2有13例、C1有27例、C2有16例；對(duì)照組患者79例，男女分別為50例和29例，年齡(40.81±9.71)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為(5.20±1.90)d。按骨折部位分T12有16例、L1有20例、L2有22例、L3有21例，按照骨折分型A3有16例、B2有15例、C1有32例、C2有16例。

2 治療方法 觀察組71例患者采用后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用氣管插管全身麻醉后，軟墊放于患者胸部與髖部，腹部懸空俯臥于體位復(fù)位架。通過(guò)C型臂機(jī)X線透視、克氏針定位下，標(biāo)記好傷椎體標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入sextant系統(tǒng)椎弓根螺釘(Medtronic，美國(guó))。在需要減壓的節(jié)段，于后正中行5～6cm切口，剝離椎旁軟組織，充分暴露減壓范圍，切除全椎板，保留棘突及其韌帶，以“L”形打入器將突入椎管之骨塊復(fù)位，并置入一側(cè)固定棒，并使用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的撐開(kāi)復(fù)位功能，撐開(kāi)并復(fù)位傷椎，在X線下復(fù)位滿意后，鎖緊螺釘，使用減壓所獲得的自體骨行椎間植骨融合術(shù)，經(jīng)皮安裝另一側(cè)固定棒，經(jīng)皮切口安置橫連接，沖洗并關(guān)閉切口。

對(duì)照組79例患者采用開(kāi)放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，氣管插管全身麻醉，保持俯臥位，行后正中12～15cm切口，分離椎旁軟組織，充分暴露減壓、固定范圍，并依次進(jìn)行椎管減壓、椎間盤切除、椎體間植骨融合，椎弓根釘置入、復(fù)位，放置橫連接等操作。

3 隨 訪 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肌肉剝離長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等一般手術(shù)情況。常規(guī)方式檢測(cè)兩組患者手術(shù)治療前后的疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)[2]。測(cè)量?jī)山M患者治療前與術(shù)后6個(gè)月的椎體高度、后凸Cobb角。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間差異比較使用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組肌肉剝離長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：兩組患者手術(shù)情況比較，*P<0.05

2 兩組手術(shù)前后VAS比較 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后2周VAS為(2.21±0.80)分，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組椎體高度、后凸Cobb角比較 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月椎體高度、后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。

4 兩組評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月ODI差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后2周ODI為(43.22±6.10)分，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組并發(fā)癥情況 隨訪期間，兩組均未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)、癥狀復(fù)發(fā)或加重及后凸畸形情況，植骨在術(shù)后6個(gè)月均獲得骨性融合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。

討 論

胸腰椎脊柱骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷，其發(fā)病率約占脊柱骨折的50%，常發(fā)生于脊柱T12-L2水平內(nèi)[3]。因骨折解剖的特殊性，多由傳導(dǎo)暴力所致，常伴有脊柱不穩(wěn)、創(chuàng)傷性椎管狹窄等并發(fā)癥，若不及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致患者軀干負(fù)重功能喪失，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大小便功能障礙、下肢功能不全，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。開(kāi)放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然能夠復(fù)位骨折，矯正脊柱畸形，維持脊柱的穩(wěn)定性，但術(shù)中需切開(kāi)皮膚，廣泛剝離肌肉與軟組織，易出現(xiàn)肌肉缺血壞死、纖維化。隨著脊柱外科治療技術(shù)的發(fā)展，已有學(xué)者采用后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，能夠顯著降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，臨床效果較好[5]。

后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療的方向，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、骨折復(fù)位良好等特征，減少開(kāi)放放置釘所需肌肉剝離以便暴露置釘部位所致的醫(yī)源性損傷，降低機(jī)體創(chuàng)傷。對(duì)胸腰椎脊柱骨折患者采用后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效優(yōu)于開(kāi)放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能夠良好復(fù)位骨折，消除脊髓與神經(jīng)根的壓迫，重建脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常的生理彎曲。而且該術(shù)在提高臨床療效的同時(shí)，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 高長(zhǎng)城. 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎前路術(shù)后切口感染50例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(5):595-596.

[2] 陳 貴,賀加明. 經(jīng)皮與開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎骨折68例對(duì)比分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(8):1042-1043.

[3] 李長(zhǎng)青,張 偉,常 獻(xiàn),等. 小切口減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014,23(5):395-399.

[4] 曾騰輝,楊欣建,陳 揚(yáng),等. 微創(chuàng)輔助小切口頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床療效[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(6):622-624.

[5] 吳梅祥,白 波,何二興,等. 小切口椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的初步應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(7):629-631.

(收稿：2017-01-04)

Clinical application effect of minimally invasive posterior decompressioncombined with percutaneous pedicle screw reduction and internal fixation

Qu Xiaopeng,Kang Kai,Liu Zhibin,et al.

Department of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Yan’an,University(Yan’an 716000)

Objective: To investigate the effect of minimally invasive posterior decompression combined with percutaneous pedicle screw reduction and internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods:In our hospital for the treatment of thoracolumbar spine fractures in patients with 150 cases，the patients were randomly divided into observation group (n=71) and control group (n=79)，the observation group treated with posterior decompression combined with minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation，the control group was given open posterior decompression and pedicle screw fixation，the operation time two groups of operation，bleeding volume，vertebral height and kyphosis Cobb angle indicator.Results:The operation time of the observation group was significantly longer than the control group (0.05); observation group muscle stripping length，intraoperative bleeding and postoperative drainage were significantly less than the control group (P<0.05); 2 weeks of observation VAS and ODI group were significantly lower than the control group (P<0.05); the observation group and the control group after 6 months of vertebral height，kyphosis Cobb angle were significantly improved compared with preoperative (P<0.05)，the two groups 6 months after surgery，no significant vertebral height，kyphosis Cobb angle difference (P>0.05).Conclusion:Minimally invasive posterior decompression combined with percutaneous pedicle screw reduction and internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures，has small incision，less bleeding，less pain and other advantages，is worthy of clinical use.

Fractures，Bone/therapy @minimally invasive posterior decompression @percutaneous pedicle screw reduction and internal fixation

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81372045)

骨折/治療 @后路微創(chuàng)小切口減壓 @經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.005

△通訊作者