黃?；?，熊海燕，肖紅梅，周千一，陽(yáng) 巍，黎 艷，鄧 毅，沈聯(lián)捷，徐良文

(1.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽(yáng) 422000； 2.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 邵陽(yáng) 422000； 3.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，湖南 邵陽(yáng) 422000； 4.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科，湖南 邵陽(yáng) 422000)

品管圈活動(dòng)提高注射用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性的效果探討

黃?；?*，熊海燕1，肖紅梅1，周千一1，陽(yáng) 巍1，黎 艷1，鄧 毅2，沈聯(lián)捷3，徐良文4

(1.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 邵陽(yáng) 422000； 2.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 邵陽(yáng) 422000； 3.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，湖南 邵陽(yáng) 422000； 4.邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科，湖南 邵陽(yáng) 422000)

目的：探討品管圈活動(dòng)在提高住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)使用合理率中的可行性，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法：成立品管圈，遵循品管圈活動(dòng)10大步驟，分析品管圈活動(dòng)前(2015年9—10月)、實(shí)施過(guò)程中(2016年2—4月)及實(shí)施后(2016年5—6月)注射用PPI的應(yīng)用合理性，探討PPI應(yīng)用不合理的原因及對(duì)策。結(jié)果：通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，住院患者注射用PPI使用合理率由活動(dòng)前的34.2%(140/409)提高至活動(dòng)后的76.2%(186/244)，不合理用藥情況明顯改善；圈員的品管手法、活動(dòng)信心及專(zhuān)業(yè)知識(shí)明顯提高。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可提高注射用PPI的使用合理率，促進(jìn)藥事管理工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院合理用藥水平，促進(jìn)臨床合理用藥。

品管圈； 注射用質(zhì)子泵抑制劑； 使用合理率

以?shī)W美拉唑、泮托拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)的適應(yīng)證廣泛，但近年來(lái)存在過(guò)度使用的情況，由此帶來(lái)的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)已受到關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外使用PPI的患者中，用藥合理率僅為20%～75%[1-4]。PPI的不合理應(yīng)用不僅加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也影響了疾病的治療效果[5]。目前，各省市已加強(qiáng)對(duì)臨床合理應(yīng)用PPI的重視程度。2015年10月，湖南省臨床用藥質(zhì)控中心要求各級(jí)醫(yī)院上報(bào)PPI使用的相關(guān)數(shù)據(jù)。邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院病區(qū)每周約使用1 600余支注射用PPI，使用科室基本覆蓋全院，注射用PPI存在不合理應(yīng)用情況，經(jīng)過(guò)藥學(xué)部的干預(yù)，整改效果并不明顯。原衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作，其中品管圈(quality control circle,QCC)即為質(zhì)量管理工具之一。目前，關(guān)于QCC用于醫(yī)院護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道較多[6-7]，其在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、藥學(xué)等其他醫(yī)技部門(mén)的應(yīng)用也逐漸增多[8-9]，但應(yīng)用于藥學(xué)領(lǐng)域、臨床合理用藥的報(bào)道相對(duì)較少[10]。現(xiàn)分析QCC活動(dòng)如何提高注射用PPI的應(yīng)用合理性，為進(jìn)一步尋找切實(shí)有效的持續(xù)整改措施、提高注射用PPI使用合理率提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院QCC活動(dòng)前(2015年9—10月)、對(duì)策實(shí)施過(guò)程中(2016年2—4月)及對(duì)策實(shí)施后(2016年5—6月)注射用PPI應(yīng)用情況、藥學(xué)部及臨床藥學(xué)室開(kāi)展QCC活動(dòng)的活動(dòng)記錄。

1.2 方法

1.2.1 組圈及主題選定：QCC由13名臨床藥學(xué)室人員及臨床醫(yī)師組成，其中臨床藥師8名，一線臨床醫(yī)師3名，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦科長(zhǎng)各1名。所有圈員積極展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，最終確定“提高住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床使用合理率”為該期活動(dòng)的主題，見(jiàn)表1。分析藥物使用是否有指征、品種與給藥途徑選擇是否適宜、劑量及療程是否適宜、溶劑及溶劑量選擇合理等，評(píng)價(jià)用藥是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。注射用PPI使用合理率(%)=每周不合理使用注射用PPI病例數(shù)/每周使用過(guò)PPI的病例數(shù)×100%。

表1 QCC主題評(píng)價(jià)題目Tab 1 Subjects of topic evaluation of QCC

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定：首先通過(guò)實(shí)地考察，畫(huà)出與主題相關(guān)的工作流程圖，確定本期活動(dòng)重點(diǎn)。隨后，圈員們查閱國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，制訂注射用PPI的合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂查檢表并按計(jì)劃查檢，包含住院號(hào)、住院起止時(shí)間、科室、責(zé)任醫(yī)師、患者性別、年齡、相關(guān)診斷、用法與用量、療程、用藥目的、不合理用藥等。QCC活動(dòng)實(shí)施前，409例應(yīng)用注射用PPI的患者情況可見(jiàn)，注射用PPI應(yīng)用不合理病例數(shù)為269例，合理140例，合理使用率為34.2%。按照目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)估，將影響圈能力的因素分為4項(xiàng)，并賦予不同權(quán)重，即影響力(占25.0%)、崗位性質(zhì)(占25.0%)、需多科室配合情況(占25.0%)及其他(含品管經(jīng)驗(yàn)、圈活躍性、職稱，占25.0%)，按照“5-3-1評(píng)價(jià)法”進(jìn)行打分，得出圈能力值為53.1%。代入公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=62.3%。

1.2.3 要因分析：從人員、方法、環(huán)境及其他等4個(gè)方面逐層分析不合理用藥的主要類(lèi)型，如預(yù)防使用無(wú)指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過(guò)長(zhǎng)的發(fā)生原因，見(jiàn)圖1。對(duì)可能的原因按照要因評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)分后，根據(jù)“80/20法則”選出要因，并針對(duì)要因設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，按照“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))，進(jìn)行真因驗(yàn)證。

1.2.4 對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)：針對(duì)真因，分別擬定相應(yīng)的對(duì)策，按可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對(duì)各個(gè)對(duì)策進(jìn)行應(yīng)用“5-3-1評(píng)價(jià)法”打分，選出可實(shí)行的對(duì)策，將對(duì)策整合為4大對(duì)策，并按計(jì)劃實(shí)施。對(duì)策1，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控、點(diǎn)評(píng)及反饋?；顒?dòng)前醫(yī)院合理用藥監(jiān)管會(huì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題多為事后點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)后不合理用藥情況的通報(bào)及罰款力度不夠，也未持續(xù)追蹤整改效果。針對(duì)該現(xiàn)象，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中新增“全院質(zhì)量控制工作站”，將臨床藥學(xué)室工作人員按照專(zhuān)科進(jìn)行工作任務(wù)分配，每日進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)注射用PPI不合理應(yīng)用情況實(shí)時(shí)發(fā)送提醒消息至醫(yī)師工作站，并及時(shí)追蹤醫(yī)師答復(fù)及醫(yī)囑修正情況，達(dá)到事前及事中干預(yù)的效果。對(duì)策2，引起院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、臨床醫(yī)師重視。在全院合理用藥監(jiān)管會(huì)上將重點(diǎn)科室及醫(yī)師出現(xiàn)的不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并邀請(qǐng)相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及臨床醫(yī)師出席，隨后召開(kāi)全院藥事管理質(zhì)控師會(huì)議，將專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后的結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并培訓(xùn)及下發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)策3，針對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，圈內(nèi)醫(yī)師及藥師充分發(fā)揮個(gè)人專(zhuān)長(zhǎng)，查找相關(guān)指南或指導(dǎo)原則，制作相關(guān)課件，在全院進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核，并下發(fā)學(xué)習(xí)資料。對(duì)策4，采取多樣化的指導(dǎo)方法，改變醫(yī)師慣性思維。利用病區(qū)宣傳欄張貼《應(yīng)激性潰瘍宣傳手冊(cè)》；臨床藥師深入臨床科室，加強(qiáng)患者病情評(píng)估，提供用藥建議，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)、建立全院醫(yī)師微信交流群加強(qiáng)溝通交流等，最后制訂PPI合理使用的規(guī)范及制度，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，通過(guò)后以紅頭文件的形式下發(fā)，規(guī)范全院醫(yī)師的用藥行為。每個(gè)對(duì)策實(shí)施后，圈員采用對(duì)策實(shí)施前同樣的調(diào)查方法和統(tǒng)計(jì)工具分別查檢1周內(nèi)使用過(guò)注射用PPI的病例數(shù)，對(duì)策1—4實(shí)施后分別為399、258、249、267例，合理用藥病例數(shù)分別為164、172、175、202例，使用合理率逐漸上升(由41.1%升至75.7%)，目標(biāo)達(dá)成，4大對(duì)策均確定為有效對(duì)策?；顒?dòng)后進(jìn)行效果確認(rèn)，再次查檢對(duì)策實(shí)施后使用注射用PPI的244例患者，合理使用病例數(shù)為186例，不合理58例，使用合理率為76.2%。目標(biāo)達(dá)成率=[(活動(dòng)后數(shù)據(jù)-活動(dòng)前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-活動(dòng)前數(shù)據(jù))]×100%；進(jìn)步率=[(活動(dòng)后數(shù)據(jù)-活動(dòng)前數(shù)據(jù))/活動(dòng)前數(shù)據(jù)]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 注射用PPI應(yīng)用不合理原因的魚(yú)骨圖Fig 1 Fishbone diagram of causes of irrational application of PPI for injection

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)后注射用PPI不合理應(yīng)用情況

QCC活動(dòng)結(jié)束后，我院PPI使用合理率逐漸升高，見(jiàn)表2。活動(dòng)前、后注射用PPI的使用合理率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=107.8，P<0.05)，見(jiàn)表3。根據(jù)公式計(jì)算，目標(biāo)的達(dá)成率=[(76.2%-34.2%)/(62.32%-34.2%)]×100%=149.4%，進(jìn)步率=[(76.2%-34.2%)/34.2%]×100%=122.8%。

表2 實(shí)施QCC過(guò)程中注射用PPI不合理應(yīng)用情況及構(gòu)成比Tab 2 Irrational application of PPI for injection and its constituent ratio during the implementation of QCC

表3 QCC活動(dòng)實(shí)施前后注射用PPI應(yīng)用情況比較[例(%)]comparison of application of PPI for injection between before and after QCC activity[cases(%)]

2.2 QCC活動(dòng)實(shí)施效果

查檢院QCC活動(dòng)實(shí)施前應(yīng)用注射用PPI的患者409例，統(tǒng)計(jì)不合理病例數(shù)并制作匯總表，根據(jù)匯總后的查檢數(shù)據(jù)，制成活動(dòng)前注射用PPI不合理使用率柏拉圖，見(jiàn)圖2。根據(jù)“80/20法則”，將改善重點(diǎn)確定為降低預(yù)防使用無(wú)指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過(guò)長(zhǎng)等3類(lèi)不合理用藥情況的發(fā)生概率。將活動(dòng)后查檢數(shù)據(jù)匯總后制成活動(dòng)后柏拉圖，可見(jiàn)QCC活動(dòng)實(shí)施后，除注射用療程過(guò)長(zhǎng)情況無(wú)明顯改善外，其他各類(lèi)不合理用藥率均下降，使用無(wú)指征現(xiàn)象下降最為明顯，表明QCC活動(dòng)有形成果顯著，見(jiàn)圖3。

2.3 QCC活動(dòng)的無(wú)形成果

QCC活動(dòng)前后，圈員們就品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開(kāi)發(fā)、溝通協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)信心、責(zé)任與榮譽(yù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、工作熱情等方面進(jìn)行自我打分。實(shí)施QCC活動(dòng)后，圈員們各項(xiàng)無(wú)形成果均有所提升，品管手法、活動(dòng)信心及專(zhuān)業(yè)知識(shí)提升明顯，見(jiàn)圖4。此外，QCC活動(dòng)的實(shí)施減少了患者輸液量及住院費(fèi)用，降低了護(hù)士工作量，使得我院注射用PPI合理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在邵陽(yáng)市進(jìn)行推廣，得到了各級(jí)醫(yī)院的認(rèn)可，提升醫(yī)院的良好形象。

圖2 QCC活動(dòng)實(shí)施前注射用PPI不合理使用率的柏拉圖Fig 2 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection before the implementation of QCC activities

圖3 QCC活動(dòng)實(shí)施后注射用PPI不合理使用率的柏拉圖Fig 3 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection after the implementation of QCC activities

圖4 QCC活動(dòng)無(wú)形成果的雷達(dá)圖Fig 4 Radar diagram of intangible effect of QCC activities

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討

針對(duì)該活動(dòng)的改善重點(diǎn)，對(duì)實(shí)施后的對(duì)策進(jìn)行規(guī)范，形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)：(1)環(huán)節(jié)質(zhì)控、點(diǎn)評(píng)及反饋等事前及事中干預(yù)的工作在日后每月長(zhǎng)期實(shí)施；(2)對(duì)合理用藥的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及通報(bào)的經(jīng)驗(yàn)可推廣至其他類(lèi)藥品不合理使用的情況中；(3)培訓(xùn)課件及宣傳手冊(cè)對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義，以后每年需對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行合理應(yīng)用PPI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；(4)制訂醫(yī)院紅頭文件，將注射用PPI合理使用的規(guī)范、制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在院內(nèi)得到推廣，并將長(zhǎng)期嚴(yán)格遵守實(shí)施。為進(jìn)一步改進(jìn)提高注射用PPI的合理用藥情況，尚需對(duì)該次活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行分析、討論并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便下次持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的推進(jìn)及醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)模式正從“以藥物為中心”的藥品供應(yīng)向“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，改善病患者生活質(zhì)量已成為醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展方向。臨床藥師參與到臨床工作中，與醫(yī)師合作，積極提供臨床藥學(xué)服務(wù)，能夠提高用藥的合理性，減少藥品不良反應(yīng)，保障患者用藥安全[11-12]。

本調(diào)查中可見(jiàn)，我院實(shí)施的QCC活動(dòng)為醫(yī)藥協(xié)作，圈員們自發(fā)地參與到提高住院患者注射用PPI使用率的主題中，提高了醫(yī)師和藥師參與藥品使用和管理的積極性；遇到問(wèn)題從多方面考慮，提高積極溝通與交流，由醫(yī)藥人員共同擬定對(duì)策，不但激發(fā)了醫(yī)師和藥師的潛能，提高了圈員們主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，而且改善對(duì)策也較易被醫(yī)師接受，執(zhí)行過(guò)程較順利，工作效率得以提升。文獻(xiàn)報(bào)道，在QCC活動(dòng)推行過(guò)程中，各級(jí)主管支持與參與程度，將影響活動(dòng)推行的成敗，因此應(yīng)將QCC活動(dòng)列為管理層的目標(biāo)管理項(xiàng)目當(dāng)中[13]。本調(diào)查中，通過(guò)主管領(lǐng)導(dǎo)同圈員共同分析討論醫(yī)囑中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，提出和實(shí)施改進(jìn)措施，我院注射用PPI的不合理用藥現(xiàn)象得到有效控制，提高了醫(yī)院合理用藥水平，減少了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保障了患者用藥安全，醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

我院注射用PPI不合理應(yīng)用類(lèi)型主要為預(yù)防使用無(wú)指征、注射給藥途徑不適宜、注射用療程過(guò)長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]，主要原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)注射用PPI相關(guān)知識(shí)把握不足、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估不足、藥師環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠、臨床科室管理與重視不足、醫(yī)院管理不到位等。針對(duì)上述原因，QCC活動(dòng)分別制訂了相應(yīng)的措施及制度，并按計(jì)劃實(shí)施，活動(dòng)實(shí)施后，我院注射用PPI的使用合理率明顯升高，尤其是預(yù)防使用無(wú)指征情況明顯改善，表明QCC活動(dòng)效果顯著。但該活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間較短，臨床仍存在一些不合理用藥情況，如部分患者具有誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的高危因素，該用注射用PPI卻未使用；部分患者可首選口服PPI卻仍使用注射用PPI等，在今后的工作中需不斷改進(jìn)和完善。

總之，QCC活動(dòng)可有效提高住院患者注射用PPI的使用合理率，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，促進(jìn)藥事質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。隨著該項(xiàng)活動(dòng)的繼續(xù)深入開(kāi)展及醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷完善、對(duì)藥物應(yīng)用事前及事中干預(yù)的加強(qiáng)及對(duì)不合理用藥的干預(yù)力度的加大，注射用PPI的使用合理率仍將進(jìn)一步提高。

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The Effect Discussion on Quality Control Circle Activity Improving the Rationality of Application of Proton Pump Inhibitors for Injection

HUANG Haihua1,XIONG Haiyan1,XIAO Hongmei1,ZHOU Qianyi1,YANG Wei1,LI Yan1,DENG Yi2,SHEN Lianjie3,XU Liangwen4

(1.Dept.of Pharmacy,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang 422000,China; 2.Dept.of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 3.Dept.of General Surgery,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 4.Dept.of Emergency,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China)

OBJECTIVE: To probe into the feasibility of quality control circle (QCC) activities improving the rationality of application of proton pump inhibitors (PPI) for injection on inpatients,so as to improve clinical rational drug application. METHODS: QCC was established,the rationality of application of PPI for injection before QCC activities (Sep. 2015-Oct. 2015),during implementation (Feb. 2016-Apr. 2016) and after implementation (May. 2016-Jun. 2016) were analyzed following the ten main steps of QCC activities,the causes and countermeasures of irrational application were discussed. RESULTS: After the carrying out of QCC activities,the rate of rational application of PPI for injection on inpatients rise from 34.2% (140/409) of before implementation to 76.2%(186/244),irrational drug application had been improved significantly; the manage skills,confidence and specialized knowledge of administrators had been promoted significantly. CONCLUSIONS: The QCC activity can improve the rationality of application of PPIs for injection,continuously promote the pharmacy administration,improve the rational drug application of hospital and clinical rational medication.

Quality control circle; Proton pump inhibitors for injection; Rate of rational application

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1146-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.048

2017-01-30)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)及藥理學(xué)。E-mail：huanghaihua222@126.com