王基云，王 丹，楊蒙蒙，衡 宇，李 娟

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，寧夏 銀川 750001； 2.寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院藥劑科，寧夏 銀川 750011； 3.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710038； 4.漢中市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 723000)

臨床藥師對(duì)狼瘡性腎炎伴重癥感染患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法及抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王基云1*，王 丹2，楊蒙蒙3#，衡 宇3，李 娟4

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，寧夏 銀川 750001； 2.寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院藥劑科，寧夏 銀川 750011； 3.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710038； 4.漢中市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 723000)

目的：探討臨床藥師參與1例狼瘡性腎炎伴重癥感染患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)及抗菌藥物治療的藥學(xué)實(shí)踐，探討臨床藥師在治療過程中的作用，以期為臨床合理用藥提供參考。方法：臨床藥師參與患者的治療過程，并提供藥學(xué)服務(wù)。通過分析和檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，針對(duì)狼瘡性腎炎導(dǎo)致的腎損傷進(jìn)行CRRT治療及抗感染治療方案的調(diào)整。結(jié)果：臨床藥師積極參與治療過程，針對(duì)患者病情，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了抗感染治療方案，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)針對(duì)狼瘡性腎炎進(jìn)行?？浦委?。結(jié)論：臨床藥師深入臨床，為患者提供及時(shí)、合理的藥學(xué)服務(wù)，提高了治療效果，完善了自身臨床藥學(xué)思維、提高了專業(yè)技能，促進(jìn)了臨床合理用藥。

臨床藥師； 狼瘡性腎炎； 連續(xù)腎臟替代治療； 危重患者； 抗感染藥

抗菌藥物的大量應(yīng)用使耐藥菌株逐漸增多，以重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(inteive care unit，ICU)最為嚴(yán)重。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)大部分三級(jí)甲等醫(yī)院ICU常見致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[1]。由于ICU住院患者多存在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能下降、多器官功能衰竭、醫(yī)療操作頻繁、普遍應(yīng)用抗菌藥物等情況，故常發(fā)生各種并發(fā)癥，又以感染最為常見，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，繼而發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。調(diào)查結(jié)果顯示，全球每年新增數(shù)百萬例膿毒癥患者，病死率高達(dá)25%。因此，盡早應(yīng)用有效、足量的抗菌藥物可以改善患者預(yù)后，降低重癥膿毒癥、膿毒性休克患者的病死率[2]。目前，全身炎癥反應(yīng)綜合征、重癥急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征和急性壞死性胰腺炎等危重病患者多采用連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，該方法有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是目前搶救危重患者的重要措施之一[3]。但由于接受CRRT治療的患者存在個(gè)體差異，藥物的清除率變異極大，故需要及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的用法與用量。本調(diào)查探討了臨床藥師針對(duì)1例狼瘡性腎炎伴重癥感染患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程，分析臨床藥師在治療中的作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某男性患者，22歲，體質(zhì)量58 kg，主因“間斷胸悶氣短半年，加重35 d，發(fā)熱，少尿1周”于2016年8月8日入住第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)ICU科。

該患者1個(gè)月前因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭尿毒癥期、高鉀血癥”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎內(nèi)科接受糖皮質(zhì)激素沖擊及透析治療。8月1日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎內(nèi)科體格檢查：肺部呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音、咳嗽并咯粉紅色泡沫樣痰液。腎功能及電解質(zhì)檢查：K+濃度6.49 mol/L、血肌酐717 μmol/L。自身抗體譜檢測(cè)：抗SS-A抗體(+++)、抗RO-52抗發(fā)熱?；颊咦罡唧w溫39.4 ℃，給予抗感染、血液透析等治療后未緩解(具體治療方案不詳)，故轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU。8月3日，胸部CT檢查：肺部感染(雙側(cè))。血培養(yǎng)檢查：革蘭陽(yáng)性球菌(+)，半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))(+)。尿常規(guī)及腎功能檢查：血尿素氮24.4 mmol/L，24 h尿總蛋白126 mg/L、尿蛋白(+++)、尿管型定量3.84/μl，給予持續(xù)床旁腎臟替代及美羅培南+替考拉寧+伏立康唑抗感染等治療(具體治療方案不詳)。

為進(jìn)一步診治，患者于8月8日轉(zhuǎn)入我院，以“肺部感染、狼瘡性腎病、膿毒敗血癥”收入ICU。入院體格檢查：體溫36.8 ℃、脈搏97次/min、呼吸20次/min、血壓(收縮壓/舒張壓)130/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)量未測(cè)?；颊呱裰厩宄轶w合作；胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸度一致，雙肺叩診呈濁音，肺肝界叩診不清，雙體(+++)、抗ds-DNA抗體(±)、抗核小體抗體(±)、抗核抗體弱陽(yáng)性、抗dsDNA抗體弱陽(yáng)性?；颊呒韧w質(zhì)差，貧血多年，貧血原因不明；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史10年，口服免疫抑制劑及激素(具體不詳)治療2年后查相關(guān)抗體轉(zhuǎn)陰，停止治療；高血壓病史6個(gè)月，血壓最高170/95 mm Hg，自行口服抗高血壓藥及利尿藥(具體不詳)，血壓控制尚可；無吸煙及飲酒史；對(duì)青霉素過敏。入院診斷：肺部感染(雙側(cè))；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎；慢性腎功能不全，腎衰竭期；膿毒敗血癥。

2 主要治療經(jīng)過

患者入科經(jīng)過抗感染、CRRT及其他對(duì)癥支持治療后癥狀明顯改善，具體抗感染藥、用法與用量、起始時(shí)間等見表1。

8月8日，患者自訴惡心伴有胸悶、咳嗽、咳痰，排尿困難。體格檢查：體溫36.8 ℃；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音；血氧飽和度96%。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.86×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.4%。腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐426.2 μmol/L(危急值)、血尿素氮35.20 mmol/L、K+濃度5.82 mmol/L(危急值)；降鈣素原8.22 ng/L。故請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療，根據(jù)患者病情給予注射用替考拉寧、注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用伏立康唑聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)留取痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)；給予鹽酸氨溴索化痰治療；給予注射用奧美拉唑鈉40 mg、靜脈滴注、1日1次，保護(hù)胃黏膜；醋酸潑尼松片10 mg、1日1次、口服，治療狼瘡性腎炎。

8月9日，患者體溫36.9 ℃。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.22×109/L、中性粒細(xì)胞百分比91.8%。降鈣素原8.36 ng/L。腎功能電解質(zhì)檢查：血肌酐496.0 μmol/L(危急值)、血尿素氮40.01 mmol/L、K+濃度6.20 mmol/L(危急值)。請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后當(dāng)日下午行CRRT，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno venous hemodiafiltration,CVVHDF)治療、血流量100 ml/min、透析液流量800 ml/h、置換液流量800 ml/h、脫水量50 ml/h。應(yīng)用肝素抗凝(5 mg/h)。

8月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7 ℃。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.22×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.8%。降鈣素原3.25 ng/L。腎功能及電解質(zhì)：血肌酐355.3 μmol/L(危急值)、血尿素氮29.75 mmol/L，K+濃度4.75 mmol/L(危急值)。血培養(yǎng)檢查：溶血葡萄球菌(+)。痰培養(yǎng)檢查：鮑曼不動(dòng)桿菌(泛耐藥)(+)。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整：針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌將注射用亞胺培南西司他丁鈉調(diào)整為注射用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊，繼續(xù)應(yīng)用注射用替考來寧控制溶血葡萄球菌感染、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用注射用伏立康唑預(yù)防真菌感染。

8月12日，患者體溫37.3 ℃。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.67×109/L、中性粒細(xì)胞百分比91.3%。降鈣素原1.64 ng/L。腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐199.8 μmol/L、血尿素氮15.84 mmol/L、K+濃度3.91 mmol/L?；颊吣I功能好轉(zhuǎn)，但存在感染，故停用CRRT治療，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (40 mg、微量泵靜脈滴注)治療狼瘡性腎炎。

8月13日，患者體溫37.2 ℃。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.74×109/L、中性粒細(xì)胞百分比90.3%。降鈣素原0.87 ng。腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐311.7 μmol/L、血尿素氮23.83 mmol/L，患者癥狀有所緩解，故將頭孢哌酮舒巴坦劑量調(diào)整為3 g，每12 h給藥1次、靜脈滴注。

8月14日，患者體溫37.1 ℃。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.45×109/L、中性粒細(xì)胞百分比87.5%。降鈣素原1.36 ng/L。腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐424.3 μmol/L、血尿素氮30.98 mmol/L；血培養(yǎng)均為陰性；痰培養(yǎng)為陰性；真菌培養(yǎng)陰性。將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉更換為醋酸潑尼松片(50 mg/d、1日1次)，抗感染方案不變，使用CRRT治療。

8月15日，患者體溫36.3 ℃，恢復(fù)正常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.91×109/L、中性粒細(xì)胞百分比86.4%。降鈣素原0.36 ng/L。腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐295.3 μmol/L、血尿素氮22.06 mmol/L?；颊吒腥据^前明顯改善，故進(jìn)行降階梯治療，停用鹽酸米諾環(huán)素膠囊，將替考拉寧的劑量減半，頭孢哌酮舒巴坦及伏立康唑用藥方案不變。

8月18日，體格檢查：患者意識(shí)清楚，精神可，未訴其他不適，尿量正常，大便自解，體溫37.2 ℃，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音和胸膜摩擦音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.10×109/L、中性粒細(xì)胞百分比88.0%；降鈣素原0.48 ng/L；腎功能及電解質(zhì)檢查：血肌酐369.5 μmol/L、血尿素氮21.18 mmol/L、K+濃度4.57 mmol/L?；颊哂?月17日停用CRRT，同時(shí)復(fù)查胸部CT：雙肺炎癥較前有所吸收(與8月8日結(jié)果比較)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)針對(duì)狼瘡性腎炎進(jìn)行專科治療。

表1 患者住院期間抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 Application of antibiotics on patients during hospital stays

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[3]的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該例患者的情況進(jìn)行分析：入院>5 d、有ICU入住史、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，故存在感染重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia,SHAP)的高危因素。SHAP的常見致病菌為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。該患者同時(shí)合并狼瘡性腎炎，目前治療主要依賴免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，易誘發(fā)感染，故致病菌多以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主[4]。

3.1 臨床藥師第1次用藥建議

臨床藥師綜合患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(肌酐清除率19.75 ml/min)，建議給予注射用替考拉寧1次400 mg、每3 d給藥1次、靜脈滴注+注射用亞胺培南西司他丁鈉1次0.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注+伏立康唑膠囊4 mg/kg、每12 h給藥1次、口服的治療方案。臨床醫(yī)師采納了部分建議，但將伏立康唑膠囊改為注射用伏立康唑0.2 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注。

3.2 臨床藥師第2次用藥建議

8月9日，患者行CRRT治療，8月10日血培養(yǎng)檢查：溶血葡萄球菌(+)。痰培養(yǎng)檢查：鮑曼不動(dòng)桿菌(+)。故對(duì)抗感染方案進(jìn)行了調(diào)整。臨床藥師查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，CRRT會(huì)影響抗菌藥物(主要為經(jīng)腎臟代謝的藥物)的代謝，故將治療方案調(diào)整為：注射用替考拉寧1次400 mg、每3 d給藥1次、靜脈滴注，伏立康唑膠囊1次0.3 g(0.4 mg/kg)、1日2次、口服，注射用頭孢哌酮舒巴坦1次3 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注，鹽酸米諾環(huán)素膠囊1次50 mg、1日2次(首劑加倍)、口服。臨床醫(yī)師部采納了部分建議，仍然給予注射用伏立康唑1次0.3 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注。

3.3 臨床藥師第3次用藥建議

8月12日，患者停用CRRT，8月13日腎功能檢查：血肌酐311.7 μmol/L,計(jì)算肌酐清除率為27.01 ml/min。臨床藥師綜合考慮認(rèn)為以上指標(biāo)異?？赡芘c狼瘡性腎炎有關(guān)；可能為具有腎毒性的抗菌藥物在CRRT模式時(shí)未調(diào)整用量，藥物蓄積產(chǎn)生了毒性反應(yīng)。因此，臨床藥師建議將治療方案調(diào)整為：注射用頭孢哌酮舒巴坦1次3 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注；伏立康唑膠囊1次0.3 g、每12 h給藥1次、口服，其余用藥不變。醫(yī)師采納。

3.4 臨床藥師第4次用藥建議

8月12日，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.45×109/L，異常升高。臨床醫(yī)師考慮可能原因?yàn)椋?1)肺部或血液感染加重；(2)停用CRRT后，狼瘡性腎炎加重，毒性產(chǎn)物蓄積所致。臨床藥師審查醫(yī)囑及相關(guān)資料，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以刺激骨髓造血功能，增加血液中的血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原，縮短凝血酶原時(shí)間，刺激骨髓及周圍組織中的中性粒細(xì)胞釋放入血，使血液中的中性粒細(xì)胞數(shù)增多，從而產(chǎn)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的應(yīng)激性反應(yīng)[5]，故考慮白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高與應(yīng)用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉有關(guān)，建議將注射用甲潑尼龍換用口服糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片，其他治療方案不變，同時(shí)囑患者定期復(fù)查血常規(guī)。臨床醫(yī)師采納，同時(shí)繼續(xù)給予患者CRRT治療。8月15日，患者血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.91×109/L，較8月12日明顯下降，表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高可能為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉引起的藥品不良反應(yīng)。

4 討論

抗菌藥物的負(fù)荷劑量(初始劑量)主要取決于藥物分布容積(apparent volume of distribution,Vd)，與腎臟清除能力、CRRT模式等關(guān)系不大，因此，在應(yīng)用CRRT時(shí)的藥物負(fù)荷劑量一般無需調(diào)整，或根據(jù)Vd進(jìn)行調(diào)整。維持劑量在CRRT時(shí)是否需要調(diào)整劑量主要由藥物在體內(nèi)清除方式?jīng)Q定，與機(jī)體自身機(jī)體因素、CRRT機(jī)械因素及藥物藥代學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)相關(guān)[6-10]?？咕幬镌隗w內(nèi)主要通過腎臟清除和腎外器官清除(非腎臟清除)。主要通過非腎臟清除的抗菌藥物受CRRT 影響較小，可不需調(diào)整劑量，但也不是絕對(duì)的(與腎臟清除所占的比例和人體病理生理狀態(tài)有關(guān))，需要視情況而定或者監(jiān)測(cè)血藥濃度；主要通過腎臟清除的抗菌藥物受CRRT影響大，維持劑量是需要調(diào)整的。而CRRT清除溶質(zhì)原理主要包括對(duì)流、彌散和彌散/對(duì)流相結(jié)合，其清除率有不同的計(jì)算公式[11]，由于臨床不能對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行清除率測(cè)定，故將血藥濃度監(jiān)測(cè)作為調(diào)節(jié)藥物劑量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，若無法監(jiān)測(cè)血藥濃度，也可以依據(jù)現(xiàn)有臨床資料的推薦劑量用藥[12]。

替考拉寧為糖肽類抗菌藥物，血清蛋白結(jié)合率為90%～95%。Yagasaki等[13]研究結(jié)果顯示，連續(xù)血液濾過透析可通過高通量半透膜清除部分替考拉寧，因此建議可以適當(dāng)減少替考拉寧給藥劑量并延長(zhǎng)給藥間隔。Meyer等[14]發(fā)現(xiàn)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(continuous veno venous hemodiafiltratio,CVVHD)對(duì)替考拉寧的清除能力與濾器的使用時(shí)間及濾過膜吸附結(jié)合藥物情況有關(guān)。CVVHD只能清除部分替考拉寧，可能造成藥物蓄積(影響因素很多)。因此，建議不減少替考拉寧的維持劑量，但延長(zhǎng)給藥間隔(400 mg/次，每3 d給藥1次)。

頭孢哌酮舒巴坦為復(fù)方制劑，其中，84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄，其余頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄。研究結(jié)果顯示，危重患者在CVVHD治療模式下使用頭孢哌酮舒巴坦(2 ∶1)1次3 g、每8 h給藥1次、靜脈滴注，初始劑量時(shí)，頭孢哌酮舒巴坦的穩(wěn)態(tài)分布容積明顯增加、總清除率明顯降低，故建議危重患者可在CVVHD治療模式下使用頭孢哌酮舒巴坦的個(gè)體化治療方案[15]。目前尚缺乏對(duì)頭孢哌酮舒巴坦在CVVHD及CVVHDF模式下藥物劑量調(diào)整的研究。但臨床藥師分析后認(rèn)為，頭孢哌酮主要經(jīng)過膽汁代謝，CRRT對(duì)其影響小，建議給予1次3 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注的治療方案。

伏立康唑?yàn)槿蝾惪拐婢?，主要通過肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原形藥經(jīng)尿液排出。該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，間斷血液透析治療，因肺部及血液感染給予使用廣譜抗菌藥物治療，且半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))(+)。根據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》建議，選用伏立康唑治療可行，同時(shí)該藥注射劑型中的賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉可以造成腎損傷[16]，故臨床藥師建議改用口服制劑。

綜上所述，臨床藥師通過參與1例狼瘡性腎炎伴肺部感染、膿毒敗血癥患者應(yīng)用CRRT、抗菌藥物的治療經(jīng)過，分析了腎功能低下、嚴(yán)重感染患者在治療上的矛盾性(既要考慮抗感染治療的有效性，又要考慮如何避免進(jìn)一步的腎損傷)。在臨床實(shí)際工作中，部分醫(yī)師可能對(duì)CRRT、患者與抗菌藥物之間的相互影響的關(guān)注度不夠，從而忽略了對(duì)經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物劑量的調(diào)整，這就需要臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，提高治療效果。同時(shí)，臨床藥師還需不斷豐富藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，將臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)思維結(jié)合，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for Continuous Renal Replacement Therapy Combined with Antibiotics in Treatment of Lupus Nephritis Accompanied with Serious Infection by Clinical Pharmacists

WANG Jiyun1,WANG Dan2,Yang Mengmeng3,Heng Yu3,Li Juan4

(1.Clinical Pharmaceutics Room,Ningxia People’s Hospital/the First Affiliated Hospital of Northwest Minzu University,Ningxia Yinchuan 750001,China; 2.Dept.of Pharmacy,Ningxia the Third People’s Hospital，Ningxia Yinchuan 750011,China; 3.Dept.of Pharmacy,Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University,Shaanxi Xi’an 710038,China; 3.Dept.of Pharmacy,the Central Hospital of Hanzhong,Shaanxi Hanzhong 723000,China)

OBJECTIVE: To probe into pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating in 1 case of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with antibiotics in treatment of lupus nephritis (LN) accompanied with serious infection,to discuss the function of clinical pharmacists,so as to provide references for clinical rational drug application. METHODS: Clinical pharmacists participated in treatment process and provide pharmaceutical service. Targeted therapeutic regimen of CRRT combined with antibiotics on LN-caused renal injury was adjusted after analysis and retrieval on pertinent literature combined with patients’ clinical features and laboratory inspection results. RESULTS: Clinical pharmacists took positive participation in treatment process,and assisted clinicians with formulating and optimizing therapeutic regimen of anti-infective drugs aimed at patients’ illness situation. Patients were discharged from ICU and transferred to nephrology department to receive specific treatment on LN after being improved. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists have been deep into clinics to provide timely and rational pharmaceutical service for patients,enhanced therapeutic effect,improved clinical pharmaceutical thoughts and professional skills themselves,so as to promote clinical rational drug application.

Clinical pharmacist; Lupus nephritis; CRRT; Critical patient; Anti infective drugs meidicine.

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1140-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.046

2017-02-04)

*主管藥師，碩士。研究方向：藥理學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail:wangjiyundemail@163.com

#通信作者：主管藥師，博士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail: ymengmeng1980@163.com