荊秦++吳兆利

在中醫(yī)五官科的教學(xué)實(shí)踐中，為提高學(xué)生對(duì)五官科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與效果，運(yùn)用多種教學(xué)方法來拓展學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)五官科知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度，掌握中醫(yī)獨(dú)特的臨床思維方法，繼承并發(fā)揮中醫(yī)的精髓，努力創(chuàng)造一個(gè)教與學(xué)共進(jìn)的結(jié)果。

中醫(yī)五官科學(xué)教學(xué)方法臨床思維臨床思維是醫(yī)生在診治疾病過程中，利用基礎(chǔ)和臨床知識(shí)對(duì)臨床資料加以綜合分析、邏輯推理等，對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行理性的判斷，根據(jù)診斷采取相應(yīng)的治療措施的一種思維活動(dòng)。正確的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，因而被看作是連結(jié)理論與實(shí)踐的紐帶。為此，探索一種適合中醫(yī)五官科教學(xué)的臨床思維方法對(duì)于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力意義重大。

一、在理論教學(xué)中融入臨床思維觀念

五官科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，許多臨床體征必須經(jīng)過現(xiàn)代儀器設(shè)備仔細(xì)檢查才能得到陽性體征。在理論教學(xué)中，應(yīng)合理利用多媒體技術(shù)輔助教學(xué)。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動(dòng)畫和聲音等融為一體，利用計(jì)算機(jī)將各種信息進(jìn)行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學(xué)大綱的要求精心設(shè)計(jì)教學(xué)思路，根據(jù)思路組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應(yīng)使用具體的事物，形象的語言，充分利用教學(xué)模型和標(biāo)本，將知識(shí)點(diǎn)形象化、具體化，講解時(shí)由淺入深，使學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，從而加深對(duì)教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，借助實(shí)體標(biāo)本和模型詳細(xì)講解，給學(xué)生直觀的印象，再結(jié)合復(fù)習(xí)相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，可達(dá)到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學(xué)短片，建立以臨床為基礎(chǔ)的教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫。將各種病變圖片做成幻燈展示給學(xué)生，教師準(zhǔn)確生動(dòng)的講授與文字及影像資料結(jié)合起來，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過程等直觀有序地展現(xiàn)出來，化抽象為形象。如講暴盲時(shí)，學(xué)生對(duì)眼底改變不易理解，通過疾病圖片展示，則一目了然；講綠風(fēng)內(nèi)障時(shí)，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動(dòng)畫，便于學(xué)生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時(shí)可在此設(shè)計(jì)提出問題，以便學(xué)生理解其生理和病理變化。不僅學(xué)習(xí)章節(jié)本身的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)前后知識(shí)的聯(lián)系，使學(xué)生的認(rèn)識(shí)更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生進(jìn)入臨床后，見到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動(dòng)畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識(shí)點(diǎn)上做了大量鏈接，補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病，使學(xué)生了解疾病的最新研究進(jìn)展。

二、運(yùn)用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生了解臨床診療過程

病例教學(xué)法，是指以病例為媒介，在教師指導(dǎo)下，通過師生之間的教學(xué)對(duì)話實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的方法。此法強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)啟發(fā)，使學(xué)生在主動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)中對(duì)內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學(xué)明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實(shí)錄，無論成功與否，都真實(shí)完整地記錄了醫(yī)療全過程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗(yàn)性或理論性，針對(duì)不同的病人，如何靈活和恰當(dāng)運(yùn)用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實(shí)和生動(dòng)的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑。教學(xué)中運(yùn)用病例討論法是以理論指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)臨床問題進(jìn)行綜合分析，提出解決方法，促使學(xué)生加深對(duì)疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認(rèn)識(shí)，有助于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析病例和思考問題的能力，提高學(xué)習(xí)效率，有效的提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合分析和判斷的能力，使學(xué)生初步了解病人的診療過程，有益于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

在病案教學(xué)中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個(gè)病案，然后由病案按臨床診治過程引出一系列問題，接下來由問題作為切入點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行講述，最后回歸到病案，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病案進(jìn)行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)對(duì)引用病例的癥狀進(jìn)行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導(dǎo)下，對(duì)某一主訴所涉及的多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機(jī)制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過程中，要特別強(qiáng)調(diào)某些疾病的特征性鑒別點(diǎn)，如鼓膜穿孔的特征、聽力測試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細(xì)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時(shí)，同時(shí)需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學(xué)生從經(jīng)典病案中學(xué)習(xí)醫(yī)家的用藥精髓，便于對(duì)經(jīng)典方劑的理解。

三、提高學(xué)生的臨床操作能力

臨床操作也是五官科教學(xué)中的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過實(shí)踐獲得操作經(jīng)驗(yàn)的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學(xué)生對(duì)正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學(xué)生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學(xué)生在檢查后能講述出檢查所見，促使學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實(shí)訓(xùn)中應(yīng)熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時(shí)需注意進(jìn)針角度；耳尖點(diǎn)刺放血療法，學(xué)生需注意進(jìn)針應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。實(shí)訓(xùn)過程中，教師給予指導(dǎo)糾正，并鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

四、組織與實(shí)施模擬教學(xué)

在理論與實(shí)訓(xùn)講授后，教師組織學(xué)生實(shí)施模擬教學(xué)。模擬教學(xué)是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實(shí)情景進(jìn)行教學(xué)的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學(xué)課件進(jìn)行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點(diǎn)是教學(xué)雙方均直接介入實(shí)時(shí)情景之中，通過聲音、形態(tài)、動(dòng)作進(jìn)行模擬，學(xué)生如同被置身于一個(gè)特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對(duì)病人，極大激發(fā)了他們的責(zé)任感及學(xué)習(xí)的積極性。例如，針對(duì)上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學(xué)生，然后啟發(fā)學(xué)生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個(gè)好的思維方式，讓學(xué)生演練接診的情景，使學(xué)生主動(dòng)思考，將患者陳述的癥狀進(jìn)行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進(jìn)行檢查，進(jìn)一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當(dāng)?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學(xué)過程中教師與學(xué)生一起討論，最后由教師進(jìn)行講評(píng)總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點(diǎn)與不足，特別提醒針對(duì)不同患病個(gè)體所應(yīng)顧及的主要方面。通過這種教與學(xué)的互動(dòng)，使學(xué)生在課堂上得到了練習(xí)看病的機(jī)會(huì)，并可對(duì)某一疾病從接診到診療有全面的認(rèn)識(shí)，使基礎(chǔ)與臨床有效結(jié)合。

總之，醫(yī)學(xué)生教育的過程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學(xué)方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)，引入多種教學(xué)方法，改變以往教學(xué)簡單單一的傳統(tǒng)教學(xué)局面，這種教學(xué)方式不僅能有效提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，培養(yǎng)具有社會(huì)需要和時(shí)代特色的醫(yī)學(xué)人才。

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