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無抽搐電休克治療的合并用藥問題
——讀者來信

無抽搐電休克治療； 藥物相互作用； 處理策略

編輯先生：

無抽搐電休克治療(MECT)在精神科已廣泛應(yīng)用于多種精神障礙的治療；應(yīng)用MECT的精神障礙患者往往都合并藥物治療。藥物既可能與MECT產(chǎn)生相互作用，也可能影響MECT療效，還可能增加與MECT相關(guān)的危險(xiǎn)性。因此，如何處理患者M(jìn)ECT同時(shí)合并用藥問題，請專家指教！謝謝！

一位年輕的精神科醫(yī)生

答讀者來信

這位醫(yī)生：

無抽搐電休克治療(MECT)可用于抑郁障礙、緊張癥、雙相障礙、精神分裂癥等精神疾病，安全有效。在MECT治療時(shí)，常用藥物包括麻醉誘導(dǎo)劑(美索比妥、硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮)、抗膽堿能藥物(甘羅溴銨、阿托品)、肌松藥(琥珀酰膽堿、羅庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨)、抗高血壓藥(β受體阻滯劑氨酰心安、艾司洛爾、拉貝洛爾)及麻醉劑(芬太尼、瑞芬太尼、阿華吩坦尼)。接受MECT治療患者常常服用精神藥物及其他藥物以治療精神疾病及伴發(fā)的軀體疾病，有可能發(fā)生精神藥物、治療軀體疾病藥物以及MECT治療時(shí)使用藥物之間的相互作用。這些藥物相互作用包括3個(gè)方面：與MECT治療時(shí)使用藥物的相互作用；影響MECT療效的相互作用(抑制抽搐活動(dòng))；可增加與ECT有關(guān)危險(xiǎn)性的相互作用(如增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，抽搐發(fā)作時(shí)間延長及心臟毒性)。因此，如何處理MECT治療患者所用藥物，以避免或減少藥物相互作用的影響是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。

1 心境穩(wěn)定劑

1.1 鋰鹽 MECT聯(lián)用鋰鹽可明顯增加譫妄危險(xiǎn)性、延長抽搐發(fā)作時(shí)間、升高血鋰水平、延長神經(jīng)肌肉阻滯劑(如琥珀酰膽堿)的作用時(shí)間及發(fā)生5-羥色胺綜合征；應(yīng)盡量避免聯(lián)用。如患者服用鋰鹽無效，可在MECT治療前停用鋰鹽，除非血鋰濃度過高，一般不需清洗期；如服用鋰鹽療效明顯，可在MECT治療時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，但應(yīng)使用最低治療劑量，血鋰濃度保持在最低治療水平，并應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。也可應(yīng)用另一種心境穩(wěn)定劑(如非典型抗精神病藥物)代替鋰鹽以預(yù)防MECT治療抑郁時(shí)出現(xiàn)躁狂發(fā)作；建議應(yīng)用非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑。

1.2 丙戊酸鹽 MECT與丙戊酸鹽聯(lián)用抑制抽搐發(fā)作或難以誘發(fā)充分的抽搐發(fā)作、升高丙戊酸鹽水平。在MECT治療時(shí)，應(yīng)減少丙戊酸鹽劑量或停用(如MECT治療當(dāng)天早上停用，或頭天晚上及當(dāng)天早上停用)；改變麻醉方案(瑞芬太尼與低劑量美索比妥聯(lián)用或應(yīng)用依托咪酯代替美索比妥)以誘發(fā)充分的抽搐發(fā)作；服用丙戊酸鹽者在MECT治療時(shí)應(yīng)減少麻醉誘導(dǎo)劑丙泊酚的劑量。

1.3 卡馬西平 MECT與卡馬西平聯(lián)用抑制抽搐發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，聯(lián)用組抽搐發(fā)作時(shí)間短，單側(cè)MECT治療時(shí)所需刺激電量較高；可發(fā)生MECT后意識障礙；延長琥珀酰膽堿的作用時(shí)間；需加大神經(jīng)肌肉阻滯劑的劑量；長期卡馬西平治療者對非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑(除外美維庫銨)有抵抗。在MECT治療時(shí)，應(yīng)減少卡馬西平劑量或停用(如MECT當(dāng)天早上停用，或頭天晚上及當(dāng)天早上停用)；接受卡馬西平治療者，神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)首選美維庫銨，禁用琥珀酰膽堿。

1.4 拉莫三嗪 拉莫三嗪可抑制抽搐發(fā)作，但病例報(bào)道顯示對抽搐發(fā)作及發(fā)作時(shí)間影響較小或無影響。與氟烷發(fā)生相互作用，通過受體機(jī)制或失活的鈉離子通道效應(yīng)，減弱拉莫三嗪對谷氨酸釋放的影響。MECT使拉莫三嗪對突觸傳遞的劑量依賴性抑制作用減弱。

1.5 加巴噴丁及托吡酯 加巴噴丁及托吡酯均可抑制抽搐發(fā)作，但加巴噴丁或托吡酯與MECT所用麻醉劑的相互作用未見報(bào)道；2例聯(lián)用加巴噴丁的病例報(bào)道未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；有報(bào)道對MECT后頭痛可應(yīng)用托吡酯治療。

2 抗抑郁劑

2.1 單胺氧化酶抑制劑(MAOI) MAOI與非直接作用的擬交感藥物聯(lián)用，可增加高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)。MECT與MAOI的相互作用尚無證據(jù)。一個(gè)前瞻性研究觀察MAOI與MECT聯(lián)用的危險(xiǎn)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組與對照組無差異。應(yīng)避免與氯胺酮聯(lián)用，因其可刺激交感神經(jīng)。與丙泊酚及依托米酯聯(lián)用安全。MAOI可與不引起高血壓危象的藥物聯(lián)用；如MAOI無效，在MECT治療前應(yīng)停用MAOI；在開始MECT治療前不需藥物清洗期；如MAOI有效，可繼續(xù)使用，但最好換用可逆性MAOI(如嗎氯貝胺)以降低危險(xiǎn)性。

2.2 三環(huán)類抗抑郁劑(TCA) TCA與MECT聯(lián)用可降低抽搐閾值，增加心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用TCA長期治療者耗竭心臟兒茶酚胺，增強(qiáng)麻醉劑的心臟抑制作用。文獻(xiàn)報(bào)道，TCA與MECT聯(lián)用結(jié)局良好，與單用MECT組比較，總的發(fā)作時(shí)間較短，意識障礙及心臟不良反應(yīng)的發(fā)生率無差異。在MECT治療時(shí)，應(yīng)減少TCA的劑量，以最大限度地減少M(fèi)ECT治療期間高血壓反應(yīng)的可能性；應(yīng)避免突然停用TCA，以免出現(xiàn)膽堿能反跳癥狀；對于老年人或有心臟疾病患者最好不用TCA。

2.3 其他抗抑郁劑 MECT與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)聯(lián)用可降低抽搐發(fā)作閾值；聯(lián)用安非他酮可延長抽搐發(fā)作時(shí)間；某些SSRIs與麻醉劑聯(lián)用有藥代學(xué)相互作用。文獻(xiàn)報(bào)道SSRIs、SNRI或曲唑酮對MECT抽搐發(fā)作時(shí)間的影響較小。MECT與文拉法辛>300 mg/d聯(lián)用,可增加心跳驟停的危險(xiǎn)性；與安非他酮聯(lián)用有癲癇持續(xù)狀態(tài)的報(bào)道；與帕羅西汀及氟西汀聯(lián)用有5-羥色胺綜合征的報(bào)道。在MECT治療前應(yīng)停用安非他酮或減少劑量；如突然停用SSRIs，可產(chǎn)生與MECT不良反應(yīng)相似的撤藥癥狀(如頭痛、肌痛、惡心及乏力)；MECT與SSRIs聯(lián)用應(yīng)注意5-羥色胺綜合征的發(fā)生。

3 抗焦慮藥

4 抗精神病藥

4.1 第一代抗精神病藥 第一代抗精神病藥可降低抽搐閾值；已有MECT與第一代抗精神病藥尤其是吩噻嗪類藥物(如氯丙嗪)聯(lián)用延長抽搐發(fā)作時(shí)間的報(bào)道。

4.2 第二代抗精神病藥 氯氮平可降低抽搐閾值，且為劑量依賴性(通常在劑量>600 mg/d時(shí))。許多資料顯示，MECT與第二代抗精神病藥尤其是氯氮平聯(lián)用是安全有效的。Grover等[1]對氯氮平與MECT聯(lián)用的療效及安全性進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，共納入40個(gè)研究208例診斷精神分裂癥或分裂情感性精神障礙患者，大多數(shù)患者對單用氯氮平療效較差，聯(lián)用MECT后，37.5%～100%的患者獲得改善。不良反應(yīng)方面，5例出現(xiàn)譫妄及心動(dòng)過速，4例抽搐發(fā)作時(shí)間延遲。Masoudzadeh等[2]對18例難治性精神分裂癥患者隨機(jī)分為單用氯氮平組、單用MECT組及氯氮平與MECT聯(lián)用組；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽性和陰性癥狀量表(PANSS)減分分別為46%、40%和71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)用組起效快，療效好，且不良反應(yīng)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為，應(yīng)用氯氮平的患者應(yīng)在MECT前減少劑量；也有MECT與利培酮、阿立哌唑聯(lián)用安全有效的報(bào)道。

5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

哌甲酯與MECT聯(lián)用可增加抽搐發(fā)作的危險(xiǎn)性，引起抽搐發(fā)作時(shí)間延長或增加癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性；在麻醉期間，哌甲酯可引起節(jié)律紊亂及血壓升高；對于應(yīng)用氟烷麻醉恢復(fù)期患者，哌甲酯可減少鎮(zhèn)靜作用，改善呼吸功能。

綜上所述，接受MECT治療患者可發(fā)生精神藥物、治療軀體疾病藥物以及MECT治療時(shí)使用藥物之間的相互作用，并且是相當(dāng)復(fù)雜的。對MECT治療患者所用藥物作相應(yīng)處理，有助于減少藥物相互作用的影響。但這方面的系統(tǒng)研究較少，循證依據(jù)不足，尚需進(jìn)行深入的研究。

[1]Grover S,Hazari N,Kate N.Combined use of clozapine and ECT:a review[J].Acta Neuropsychiatr,2015,27(3):131-142.

[2]Masoudzadeh A,Khalilian AR.Comparative study of clozapine,electroshock and the combination of ECT with clozapine in treatment-resistant schizophrenic patients[J].Pak J Biol Sci,2007,10(23):4287-4290.

山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心 孫振曉

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