陳林,吉振鵬,楊甫德,王剛,方貽儒,陸錚,楊海晨,胡建,陳致宇,黃頤,孫靜,

王小平,李惠春,張晉碚,李小鈞,司天梅

·論著·

伴精神病性癥狀的雙相障礙患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素分析

陳林,吉振鵬,楊甫德,王剛,方貽儒,陸錚,楊海晨,胡建,陳致宇,黃頤,孫靜,

王小平,李惠春,張晉碚,李小鈞,司天梅

目的：探討伴有精神病性癥狀的雙相障礙(BD)患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)2010～2011年“中國(guó)BD患者診斷評(píng)估服務(wù)”項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析；對(duì)306例BD患者中伴有精神病性癥狀的99例(32.4%)患者應(yīng)用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(MINI)中自殺模塊分為自殺未遂組和對(duì)照組，比較兩組的人口學(xué)及臨床資料，Logistic回歸分析伴有精神病性癥狀的BD患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：分別有36例(36.5%)及63例患者入自殺未遂組和對(duì)照組；自殺未遂組年齡明顯高于對(duì)照組(t=-2.37,P=0.020)；發(fā)作頻繁(χ2=8.526)、伴有不典型特征(χ2=6.673)、有自殺觀念(χ2=6.314)、有季節(jié)性特征(χ2=4.956)及有精神障礙家族史(χ2=6.189)比率明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。Logistic回歸分析顯示，年齡及自殺觀念與伴有精神病性癥狀BD患者的自殺未遂相關(guān)(OR=1.055，P=0.008，95%CI：1.014～1.098；OR=4.467，P=0.002，95%CI：1.750～11.403)。結(jié)論：年齡大及有自殺觀念是伴有精神病性癥狀BD患者自殺未遂的主要危險(xiǎn)因素。

雙相障礙； 自殺未遂； 精神病性癥狀； 危險(xiǎn)因素

雙相障礙(BD)是常見(jiàn)的重性精神疾病，其自殺風(fēng)險(xiǎn)在精神疾病中可能是最高的[1]。伴有精神病性癥狀的BD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[2-3]、治療更困難[4]、預(yù)后更差[5]。本研究通過(guò)對(duì)中國(guó)BD患者診斷評(píng)估服務(wù)(DASP)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，探討伴有精神病性癥狀的BD患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素，以期為這部分特殊人群的自殺預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2010年9月1日至2011年2月28日進(jìn)行的DASP項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)；該項(xiàng)目在全國(guó)13家精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科進(jìn)行；項(xiàng)目開(kāi)展前獲得各研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。DASP項(xiàng)目流程：將13個(gè)研究中心目前按抑郁障礙診斷和治療的患者序貫入組，入組前簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～65歲；門(mén)診或住院患者；最初診斷符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷過(guò)BD、目前或既往患有明顯的軀體疾病、繼發(fā)于軀體疾病的抑郁障礙、過(guò)去1個(gè)月曾接受電休克治療。

原始數(shù)據(jù)庫(kù)包含抑郁障礙患者1 487例，因《簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談》(MINI)5.0中文版[6]自殺模塊數(shù)據(jù)有缺失而剔除9例，重新MINI診斷，306例為BD，99例(32.4%)為伴精神病性癥狀的BD。

1.2 方法

1.2.1 研究過(guò)程 MINI 5.0中文版為定式訪談工具，由精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。研究前在13個(gè)中心選取20例抑郁癥患者，對(duì)MINI評(píng)定者進(jìn)行一致性培訓(xùn)，評(píng)定結(jié)果kappa值>0.85。在整個(gè)研究過(guò)程中同一評(píng)定者盡量評(píng)估同一組患者。以MINI 5.0中文版中的自殺模塊進(jìn)行自殺未遂的界定，包括兩個(gè)問(wèn)題：C5“最近1個(gè)月內(nèi)你是否有過(guò)自殺未遂的情況”和C6“在你的一生中，你曾經(jīng)有過(guò)自殺未遂的情況嗎”。以上問(wèn)題若有一項(xiàng)回答“是”，則判定為“有自殺未遂”，若均回答“否”則判定為“無(wú)自殺未遂”；據(jù)此將患者分為自殺未遂組和對(duì)照組。“自殺未遂”定義為決心以結(jié)束自己的生命為目的、但未能成功的自我傷害行為[7]。

社會(huì)人口學(xué)資料和臨床特征等信息則通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷、由精神科醫(yī)生通過(guò)臨床晤談及查閱既往病歷的方法來(lái)收集。社會(huì)人口學(xué)資料包括：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況及受教育程度等；臨床特征包括：起病年齡、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)、是否發(fā)作頻繁、是否伴有不典型特征、是否伴有自殺觀念、是否伴有焦慮癥狀、是否產(chǎn)后起病、是否有季節(jié)性、是否有精神障礙家族史等。其中，起病年齡指患者第1次抑郁發(fā)作的年齡；既往住院次數(shù)指因精神疾病而住院的次數(shù)；不典型特征是指伴有食欲增加、體質(zhì)量增加、睡眠增多等；發(fā)作頻繁定義為每年抑郁發(fā)作≥4次。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)。采用Stepwise方法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較

99例伴精神病性癥狀BD患者中36例(36.5%)入自殺未遂組，63例(63.6%)入對(duì)照組；自殺未遂組患者年齡明顯大于無(wú)對(duì)照組，發(fā)作頻繁、有不典型特征、有自殺觀念、有季節(jié)性特征及有陽(yáng)性家族史的比率明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征比較例數(shù),%)

注：a為t值；b為秩和檢驗(yàn)；c為Fisher精確檢驗(yàn)

2.2 伴精神病性癥狀BD患者自殺未遂危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，與伴精神病性癥狀BD患者自殺未遂相關(guān)的危險(xiǎn)因素為年齡和自殺觀念。見(jiàn)表2。

表2 99例伴精神病性癥狀BD患者自殺未遂危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究為國(guó)內(nèi)第一次關(guān)于伴精神病性癥狀BD患者自殺未遂危險(xiǎn)因素的全國(guó)性調(diào)查。本研究發(fā)現(xiàn)，伴精神病性癥狀BD患者中，自殺未遂組年齡偏大，發(fā)作頻繁、伴有不典型特征、自殺觀念、季節(jié)性發(fā)作、有家族史陽(yáng)性的比率明顯高于對(duì)照組。多因素回歸分析顯示，年齡大和有自殺觀念可能是伴精神病性癥狀BD患者自殺未遂的主要危險(xiǎn)因素。

在中國(guó)，死亡原因中3.6%為自殺[8]；而45%～76%的自殺死亡患者存在精神障礙[9]。一項(xiàng)薈萃分析[10]發(fā)現(xiàn)，BD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)至少比一般人群高15倍。除了心境障礙本身外，這其中危險(xiǎn)因素必然起到了推波助瀾的作用[11-13]。然而，患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果，而不是單一因素所致[14]。因此對(duì)于自殺的預(yù)防不能僅局限于單個(gè)因素，比如精神障礙，而應(yīng)識(shí)別及干預(yù)相關(guān)的諸多因素[14]。不論BD是否伴有精神病性癥狀均會(huì)明顯增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[1-3,15]。因此，進(jìn)一步探討這些高危人群的自殺危險(xiǎn)因素就更有針對(duì)性及實(shí)踐指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，BD患者中伴有精神病性癥狀的比率為32.4%，高于本項(xiàng)目針對(duì)伴有精神病性癥狀抑郁障礙患者的研究(10.5%)[16]。此外還發(fā)現(xiàn)，這部分人群的自殺未遂率為36.5%，同樣高于本項(xiàng)目針對(duì)伴有精神病性癥狀的抑郁障礙患者自殺未遂率(27.7%)的研究[16]；均提示BD的病情及自殺風(fēng)險(xiǎn)要重于抑郁障礙，更需要得到臨床關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大是伴有精神病性癥狀BD患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素，這與在一般人群的調(diào)查研究結(jié)果相一致，大多數(shù)國(guó)家均發(fā)現(xiàn)老人的自殺率最高[9,17]。也有研究[18]發(fā)現(xiàn)，年齡小的BD患者自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)更高。而國(guó)際雙相障礙協(xié)會(huì)工作組的薈萃分析[19]發(fā)現(xiàn)年齡與BD患者的自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。因既往關(guān)于伴精神病性癥狀BD患者的自殺問(wèn)題相關(guān)研究較少，故是否伴有精神病性癥狀這一BD亞型的自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)與其他BD患者存在年齡差異，還有待進(jìn)一步探討。

自殺觀念往往是自殺未遂和自殺死亡的第一步[20]，自殺行為多始于自殺觀念[21]。來(lái)自于DASP研究[22-24]項(xiàng)目的數(shù)據(jù)分析多次發(fā)現(xiàn)，自殺觀念與自殺未遂密切相關(guān)，是多種疾病患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。本研究同樣證實(shí)了自殺觀念是自殺未遂的危險(xiǎn)因素。提示臨床醫(yī)生、患者及其家屬、社會(huì)均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自殺相關(guān)高危疾病患者自殺觀念的關(guān)注。

本研究也存在一些不足：由于本研究不是DASP項(xiàng)目的主要目的，許多潛在的自殺危險(xiǎn)因素沒(méi)有涉及到，如酒藥濫用、共病等；為回顧性臨床研究，回顧偏倚在所難免；研究樣本來(lái)自于住院或門(mén)診患者，缺少社區(qū)人群樣本，樣本代表性局限。盡管存在這些局限性，但鑒于本研究是一項(xiàng)全國(guó)多中心的研究，樣本具有較好的代表性，所以本研究結(jié)果還是具備一定的臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)伴有精神病性癥狀BD患者自殺未遂的主要危險(xiǎn)因素為年齡大及伴有自殺觀念。而自殺未遂史是自殺死亡重要的預(yù)測(cè)因素[9,14-15]。臨床中注意早期識(shí)別及處理這些危險(xiǎn)因素，同樣有利于降低伴有精神病性癥狀BD患者將來(lái)的自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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Riskfactoranalysisofsuicideattemptsinbipolardisorderpatientswithpsychoticsymptoms

CHENLin,JIZhen-peng,YANGFu-de,WANGGang,FANGYi-ru,LUZheng,YANGHai-chen,HUJian,CHENZhi-yu,HUANGYi,SUNJing,WANGXiao-ping,LIHui-chun,ZHANGJin-bei,LIXiao-jun,SITian-mei.

DepressiveofDisorderWard,BeijingHuilongguanHospital,PekingUniversity,Beijing100096,China

Objective： To explore the risk factor of suicide attempts in bipolar disorder (BD) patients with psychotic symptoms.Method：This was a secondary analysis of the data from the diagnostic assessment service for people with BD in China (DASP)．There were 99 (32.4%) cases among the 306 BD patients diagnosed with psychotic symptoms.They were divided into the suicide attempts group and the control group according to the results of suicide module in mini international neuro-psychiatric interview (MINI).The data of the two groups were compared, and the risk factors of suicide attempts in BD patients with psychotic symptoms were anaysed by multiple Logistic regression.Results：There were respectively 36 (36.5%) and 63 cases into the suicide attempts group and the control group. Compared to the control group,the age in the suicide attempts group was significantly elder(t=-2.37,P=0.020); the ratios of frequent attacks (χ2=8.526), accompanied by atypical features(χ2=6.673), suicidal ideation(χ2=6.314), seasonal characteristic (χ2=4.956)and had family history of mental disorders (χ2=6.189) were significantly higher (P<0.05 orP<0.01).Logistic regression analysis showed that the age (OR=1.055,P=0.008,95%CI: 1.014-1.098) and depressive episodes with suicidal ideation(OR=4.467,P=0.002,95%CI:1.750-11.403) were significantly associated with suicide attempts in BD patients with psychotic symptoms.Conclusion：The major risk factors for suicide attempts in BD patients with psychotic symptoms are older and suicidal idea.

bipolar disorder； suicide attempts； psychotic symptoms； risk factor

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(2016-1-4111)；北京市科委首都臨床特色項(xiàng)目(Z151100004015087)；北京回龍觀醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科扶持項(xiàng)目(2014LYZD-05)

100096 北京回龍觀醫(yī)院(陳林，楊甫德)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(吉振鵬)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院情感障礙中心(王剛)；上海交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科(方貽儒)；上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科(陸錚)；深圳精神衛(wèi)生中心情感障礙科(楊海晨)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(胡建)；杭州第七人民醫(yī)院(陳致宇)；四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心(黃頤)；南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神一科(孫靜)；湖南湘雅二院精神衛(wèi)生研究所(王小平)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院精神科(李惠春)；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心理科(張晉碚)；北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心理行為醫(yī)學(xué)科(李小鈞)；國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京大學(xué)第六醫(yī)院/北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所)，衛(wèi)生部(北京大學(xué))精神衛(wèi)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(司天梅)

司天梅，E-Mail: si.tian-mei@163.com；李小鈞，E-Mail:lixiaojun@pkuih.edu.cn

R749.4

: A

: 1005-3220(2017)04-0221-04

2017-03-19

2017-04-19)