席 鏨，孔令宇，劉根生

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)，453000)

腹腔鏡在小兒闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)C反應(yīng)蛋白的影響

席 鏨，孔令宇，劉根生

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)，453000)

目的：探討腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患兒血清C反應(yīng)蛋白的影響。方法：2016年1～12月為100例患兒行闌尾切除術(shù)。將其分為兩組，觀察組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(n=48)，對(duì)照組行開腹闌尾切除術(shù)(n=52)，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：觀察組患兒術(shù)中指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率)、術(shù)后指標(biāo)(遺留瘢痕率、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間) 、術(shù)后并發(fā)癥(腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)；兩組患兒治療前C反應(yīng)蛋白濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第3天觀察組C反應(yīng)蛋白濃度更低(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，并發(fā)癥少，值得推薦。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；兒童；治療結(jié)果；C反應(yīng)蛋白

兒童闌尾炎是臨床上兒童常見、多發(fā)的急腹癥，其臨床表現(xiàn)相較成人闌尾炎具有特殊性，主要表現(xiàn)在[1]：(1)病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，疾病早期即可表現(xiàn)嘔吐、高熱等癥狀；(2)患兒右下腹壓痛不具任何典型特征，且表現(xiàn)不明顯；(3)穿孔率較高，且并發(fā)癥較多，這主要是由于兒童闌尾壁較薄，且大網(wǎng)膜較短，一旦炎癥發(fā)生，極易穿孔，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎及其他全身中毒癥狀，甚至威脅患兒生命。因此，臨床上闌尾炎患兒需及時(shí)手術(shù)治療。開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)是傳統(tǒng)治療闌尾炎的方法。臨床研究結(jié)果表明，術(shù)后患兒切口多會(huì)發(fā)生感染，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥[2]。德國(guó)Semm教授于1983年首次報(bào)道腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)治療急性闌尾炎[3]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)在小兒闌尾炎治療中的應(yīng)用價(jià)值，本文回顧分析2016年1～12月我院收治的100例急性闌尾炎患兒的臨床資料，其中48例行LA，52例行OA。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒臨床體征及癥狀均符合小兒闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超檢查確認(rèn)，排除肝、肺、心、腎及內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾病。100例急性闌尾炎患兒中48例行LA為觀察組，52例行OA為對(duì)照組。兩組患兒基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)類型(n)化膿性闌尾炎急性單純性闌尾炎壞疽性闌尾炎對(duì)照組5225276.08±1.2122.07±3.0915307觀察組4823255.84±1.1521.95±3.6514286t/χ2值0.0341.0140.1780.020P值0.8530.3130.8590.989

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉。觀察組：患兒保持平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，然后使患兒頭部稍低，足部稍高，并向左傾斜15度，臍窩處穿刺5 mm Trocar作為觀察孔，充入CO2建立氣腹，壓力控制在8～12 mmHg。置入30度腹腔鏡，分別在右髂前上棘與臍連線中外1/3處、腹正中線恥骨聯(lián)合向上2 cm處穿刺5 mm Trocar。如果發(fā)現(xiàn)闌尾后存在膿液，先吸除，用抓鉗抓住闌尾體部，使闌尾系膜完全暴露，電凝闌尾根部的系膜血管，直至離斷。闌尾根部用套扎器行雙重套扎，并于套扎線外1 cm處用剪刀切斷，凝固闌尾殘端黏膜，經(jīng)Trocar取出闌尾?；摯┛踪|(zhì)地過(guò)脆或闌尾過(guò)粗的患兒，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出。對(duì)照組患兒于右下腹麥?zhǔn)锨锌诔Ｒ?guī)行闌尾切除。術(shù)中需注意無(wú)菌操作。必要情況下，關(guān)腹時(shí)應(yīng)使用抗生素如甲硝唑等沖洗手術(shù)切口，同時(shí)注意保護(hù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。患兒保持半臥位姿勢(shì)，同時(shí)鼓勵(lì)患兒盡可能早的下床活動(dòng)，以利胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥如粘連性腸梗阻的發(fā)生。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率；術(shù)后指標(biāo)包括：遺留瘢痕率、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括：腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻；治療前、后C反應(yīng)蛋白濃度(蛋白采集：分別于術(shù)前2 h、術(shù)后第1天及第3天抽取外周靜脈血，采血時(shí)間段應(yīng)避開抗生素的干擾作用，在抗生素使用前于早晨7點(diǎn)前采血。抽取血液先放置普通試管30 min，再分離血清，并冷凍保存。蛋白檢測(cè)：使用散射比濁法(IMMAGE雙光徑全自動(dòng)蛋白分析儀)對(duì)血液C反應(yīng)蛋白濃度進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 觀察組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 觀察組患兒遺留瘢痕率、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患兒腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4 C反應(yīng)蛋白 兩組患兒治療前C反應(yīng)蛋白濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第3天觀察組C反應(yīng)蛋白濃度較低(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)拔管時(shí)間(d)鎮(zhèn)痛藥物使用率[n(%)]遺留瘢痕率[n(%)]住院費(fèi)用(千元)對(duì)照組5221.34±3.2529.12±3.436.12±2.125.43±1.3531(59.62)9(17.31)8.64±2.32觀察組4813.56±3.7623.37±4.162.54±1.093.12±1.5415(31.25)1(2.08)6.12±2.09t/χ2值11.0937.56410.4877.9918.0856.4285.690P值0.0000.0000.0000.0000.0040.0110.000

續(xù)表2

組別住院時(shí)間(d)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)進(jìn)食時(shí)間(d)抗生素使用時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腹腔殘余感染切口感染粘連性腸梗阻對(duì)照組9.54±3.1245.43±9.463.23±1.628.29±2.227(13.46)5(9.62)8(15.38)觀察組6.12±2.4327.54±5.571.21±0.985.23±1.871(2.08)01(2.08)t/χ2值6.08011.4027.4687.4234.3915.8925.392P值0.0000.0000.0000.0000.0360.0150.020

組別術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天對(duì)照組17.32±2.2542.15±5.4327.14±3.54觀察組18.12±2.9828.43±3.9720.43±2.89t/χ2值1.52214.32310.332P值0.1310.0000.000

3 討 論

小兒急性闌尾炎是臨床較常見的急腹癥。在生理解剖方面，兒童有其自身的特殊性，致使病情發(fā)展較快，特別是幼兒。其次，患兒對(duì)病史講述不明，更容易延誤治療時(shí)機(jī)，發(fā)展為闌尾穿孔、壞疽，嚴(yán)重時(shí)闌尾周圍會(huì)形成膿腫，影響有效治療[4]。因此，小兒急性闌尾炎應(yīng)以早期手術(shù)為首要治療原則。以往多采用右側(cè)麥?zhǔn)锨锌谛蠴A，隨著生活水平的不斷提高，人們的審美要求也隨之增加，同時(shí)也提高了對(duì)手術(shù)微創(chuàng)的要求[5-6]。目前微小疤痕或無(wú)疤痕的現(xiàn)代外科技術(shù)已成為微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，提高了患者的生活質(zhì)量，并達(dá)到微創(chuàng)與美容的雙重功效。自首例LA實(shí)施以來(lái)，其應(yīng)用并未得到快速推廣，這可能因大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LA并未表現(xiàn)出明顯的治療優(yōu)勢(shì)[7-8]。

為了比較傳統(tǒng)OA與LA的臨床療效，本研究將我院收治的100例急性闌尾炎患兒作為研究對(duì)象，其中觀察組行LA，對(duì)照組行OA。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中指標(biāo)值(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率)及術(shù)后指標(biāo)值(遺留瘢痕率、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥(腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。OA術(shù)中需將各組織層如皮膚、皮下、肌肉及腹膜等逐層切開，切口長(zhǎng)且創(chuàng)傷大。闌尾取出時(shí)容易接觸切口，尤其壞疽穿孔性與化膿性闌尾炎，取出闌尾時(shí)可能污染切口，增加了術(shù)后切口感染的發(fā)生率。與之相反，LA術(shù)中經(jīng)Trocar取出闌尾，減少了闌尾與切口接觸的幾率，同時(shí)，切口較小，術(shù)后切口感染率降低。此外，OA手術(shù)視野較小，肥胖患兒很難找到闌尾或異位闌尾。而LA的手術(shù)視野寬闊，不易受到肥胖患兒或闌尾位置的影響，能快速準(zhǔn)確找到闌尾，同時(shí)徹底沖洗，且對(duì)腸管翻轉(zhuǎn)及牽拉少，有效減少了紗布、鹽水墊的摩擦作用，術(shù)后腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

C反應(yīng)蛋白主要由肝臟合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)、急性組織損傷或受到細(xì)菌感染，均可刺激肝細(xì)胞內(nèi)C反應(yīng)蛋白合成的急劇增加[9]。由于C反應(yīng)蛋白為非特異性產(chǎn)物，不會(huì)受到常用免疫抑制劑及抗炎藥物的影響，同時(shí)白細(xì)胞增加或發(fā)熱作用也不會(huì)使其表達(dá)增加。研究結(jié)果表明，術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白濃度水平與手術(shù)損傷程度呈明顯正相關(guān)，能及早并準(zhǔn)確判斷組織的損傷程度[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療前C反應(yīng)蛋白濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后第1天、第3天觀察組明顯更低(P<0.05)。進(jìn)一步表明LA的創(chuàng)傷程度明顯低于OA，組織損傷小，炎癥反應(yīng)弱，術(shù)后康復(fù)快。

綜上所述，腹腔鏡應(yīng)用于小兒闌尾切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，且并發(fā)癥少，值得推薦。

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(英文編輯：柳悄然)

The value of laparoscopic appendectomy in children and its effect on C reactive protein

XIZan,KONGLing-yu,LIUGen-sheng.

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000，China

Objective:To study the application value of laparoscopic appendectomy in children with acute appendicitis and its effect on serum C reactive protein.Methods:From Jan.2016 to Dec.2016,100 children with acute appendicitis were treated with appendectomy in the first affiliated hospital of Xinxiang Medical University.These patients were divided into two groups,of which 52 patients were treated with open appendectomy (control group),48 patients underwent laparoscopic appendectomy (observation group).The clinical efficacy between the two groups was observed and compared.Results:The value of intraoperative index (intraoperative bleeding,operation time,incision length,extubation time,analgesic usage),postoperative index (scar rate,hospitalization expenses,gastrointestinal function recovery time,eating time,antibiotic use time) and the postoperative complications (abdominal residual infection,incision infection,adhesive intestinal obstruction) in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Although there was no obvious difference in C reactive protein concentration between the two groups before treatment (P>0.05),C reactive protein level was significantly lower in observation group compared with the control group (P<0.05) on the first day and third day after surgery.Conclusions:Laparoscopic appendectomy is recommendable for children with acute appendicitis with faster recovery,fewer traumas and complications.

Appendectomy;Laparoscopy;Child;Treatment outcome;C-reactive protein

1009-6612(2017)07-0541-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.541

劉根生，E-mail:851052394@qq.com

席 鏨(1980—)男，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科主治醫(yī)師，主要從事小兒肛腸及腹腔鏡方面的研究。

R656.8

A

2017-03-14)