王笑鵬，侯 穎

(1.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 淄博，255026；2.淄博市中心醫(yī)院)

縱行腹膜瓣游離腹膜前間隙與傳統(tǒng)橫行游離在經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的對比分析

王笑鵬1，侯 穎2

(1.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 淄博，255026；2.淄博市中心醫(yī)院)

目的：探討縱行腹膜瓣游離腹膜前間隙應(yīng)用于經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的優(yōu)勢及價值。方法：回顧分析2011年3月至2016年4月106例腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)腹膜切開方式分為兩組，每組53例，橫行組采用橫行腹膜瓣切開法，縱行組采用縱行腹膜瓣切開法。對比分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果：與橫行組相比，縱行組患者腹膜瓣縫合時間(P=0.0321)、補片放置時間(P=0.0297)、手術(shù)時間(P=0.0487)更短，術(shù)后疼痛評分更低(P=0.0453)。術(shù)后隨訪1年，腸粘連發(fā)生率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.6103)。結(jié)論：通過對腹膜切開方式的改進(jìn)，縱行腹膜瓣縫合時間及補片放置時間均明顯縮短，術(shù)后疼痛評分低，手術(shù)視野顯露更為清晰，視野角度明顯擴大，更加注重、加強對腹壁下血管的保護(hù)，縮短了經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，使整體手術(shù)時間有效縮短，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念。

疝，腹股溝；經(jīng)腹腹膜前；疝修補術(shù)；腹腔鏡檢查；縱行腹膜瓣；腹膜前間隙

隨著無張力疝修補術(shù)的普遍開展及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)逐漸被外科醫(yī)生、患者接受，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，目前在具有腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院已得到普遍開展[1-3]。2011年3月至2016年4月我院為腹股溝疝患者開創(chuàng)性采用縱行腹膜瓣游離腹膜前間隙行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，具有術(shù)野顯露好、鏡下操作方便、符合縫合習(xí)慣、手術(shù)時間短、利于保護(hù)腹膜瓣、減少腸粘連等優(yōu)點。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月至2016年4月我院收治的106例腹股溝疝患者，均符合《中國疝和腹壁外科診療指南》的普通病例標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性肝病及凝血機制障礙患者，均無下腹部手術(shù)史，采用密閉信封法隨機將患者分為兩組，兩組患者年齡、性別、體重、發(fā)病時間等基本資料差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組手術(shù)均由本科同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)發(fā)病時間(歲)類型(n)直疝斜疝股疝分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型橫行組431058.39±9.5167.2±10.613.5±1.28940475392縱行組47660.54±11.6762.5±12.194.3±2.271238355394t/χ2值1.181.03972.11722.23481.362.72P值0.82160.12750.19260.23140.35110.3386

1.2 手術(shù)方法 兩組患者圍手術(shù)期均采取相同的常規(guī)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，采用氣管插管靜脈全身麻醉，按衛(wèi)計委腹股溝疝臨床路徑要求，術(shù)后予以補液、手術(shù)超過1 h及糖尿病的患者，術(shù)中靜滴1次抗生素，術(shù)后常規(guī)換藥。補片均選用10 cm×15 cm的聚丙稀補片[3-5]。(1)橫行組：采用經(jīng)腹腔常規(guī)橫行腹膜瓣切開游離行TAPP。腹膜切開方法：找到疝內(nèi)環(huán)口，疝缺損上緣3 cm處橫弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)韌帶。鈍性分離腹膜瓣，分離腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、腹橫筋膜、精索結(jié)構(gòu)；直疝患者，將疝囊、腹膜前脂肪由疝囊內(nèi)拉出、切除，逐漸解剖Cooper韌帶、髂恥束，將精索同腹膜瓣分離。斜疝疝囊較小的患者，可切除疝囊；較大者，由疝環(huán)位置切斷并將遠(yuǎn)端疝囊留在原位。(2)縱行組：采用經(jīng)腹腔縱行腹膜瓣切開游離法。腹膜切開方法：找到疝內(nèi)環(huán)口，于內(nèi)環(huán)口上緣沿臍外側(cè)襞縱行切開腹膜，見圖1，注意保護(hù)腹壁下血管，向下至輸精管精索血管匯合處。伸入分離鉗，游離Retzius間隙，顯露Cooper韌帶。將疝囊盡量拉出，將切開的腹膜向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)，進(jìn)一步分離Retzius間隙、Bogros間隙，顯露聯(lián)合肌腱，范圍至內(nèi)環(huán)口缺損邊緣5 cm以上。將切開的腹膜向兩側(cè)適當(dāng)牽開，避開內(nèi)環(huán)與精索匯合粘連致密處。向下分離至腹膜返折處，將精索腹壁化6 cm以上[6-7]。見圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹膜前間隙分離時間、補片放置時間、腹膜縫合時間、術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、1年內(nèi)隨訪的腸粘連發(fā)生率等指標(biāo)。分離時間是指打開腹膜瓣至充分游離出腹膜前間隙，補片放置時間指補片置入腹腔至展平補片。術(shù)后3個月復(fù)查時對患者進(jìn)行疼痛評估，采用視覺模擬評分法評定，0分代表無疼痛，10分表示最劇烈疼痛[8]。

2 結(jié) 果

與橫行組相比，縱行組腹膜瓣縫合時間(P=0.0321)、補片放置時間(P=0.0297)、手術(shù)時間(P=0.0487)較短，術(shù)后疼痛評分(P=0.0453)更低，術(shù)后1年腸粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.6103)。橫行組發(fā)生血清腫、術(shù)后慢性疼痛、切口感染各1例，縱行組發(fā)生陰囊血腫、切口愈合不良各1例，并發(fā)癥均不嚴(yán)重；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.106)，見表2。

組別分離時間(min)縫合時間(min)補片放置時間(min)總體手術(shù)時間(min)術(shù)后疼痛評分(分)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腸粘連發(fā)生率[n(%)]橫行組27.63±6.8131.27±8.5619.14±5.7278.04±10.214.45±0.063(5.66)3(5.66)縱行組18.32±9.1522.82±7.1912.36±8.4862.45±13.524.02±0.372(3.77)1(1.89)t/χ2值5.94225.50294.82546.69918.35154.24980.2598P值0.07220.03210.02970.04870.04530.1060.6103

3 討 論

腹股溝疝修補術(shù)是基層醫(yī)院普通外科最常開展的手術(shù)之一，已從傳統(tǒng)修補術(shù)發(fā)展至無張力疝修補術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的快速發(fā)展，TAPP與腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)也逐漸被基層醫(yī)生掌握，并不斷實踐、探索，其應(yīng)用越來越廣泛，患者認(rèn)可度大大提高。TAPP與TEP 均在腹膜前間隙進(jìn)行，是目前治療腹股溝疝的兩種金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)效果相近。TAPP手術(shù)空間大，直接進(jìn)入腹腔，觀察隱匿疝及內(nèi)容物更清楚，有下腹部手術(shù)史、難復(fù)性疝、完全性陰囊疝、腹膜前間隙置入過補片的復(fù)發(fā)疝或初學(xué)者可選擇TAPP，其應(yīng)用于復(fù)發(fā)疝優(yōu)勢明顯[9-10]。

但也有學(xué)者更愿意選擇TEP，因為TAPP雖然解剖層次清晰，學(xué)習(xí)曲線較短，但不能避免打開、關(guān)閉腹膜。而TEP學(xué)習(xí)曲線較長，常需要較多TAPP手術(shù)經(jīng)驗后才能較穩(wěn)妥的開展。TAPP的關(guān)鍵之一是腹膜前間隙的游離，其中處理疝囊、游離恥骨后間隙及精索腹壁化是重要的手術(shù)步驟。因傳統(tǒng)腹膜切開在游離腹膜前間隙及縫合腹膜時用時較多，操作有一定難度，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。我們采用縱行切開腹膜瓣的方法，處理直疝疝囊時，重點保護(hù)腹壁下血管，同時更加利于游離疝囊頸，保持腹橫筋膜的完整性，利于將假疝囊內(nèi)翻縫合于恥骨梳韌帶上，減少了血清腫的發(fā)生。處理斜疝時，更便于緊貼疝囊將其與精索結(jié)構(gòu)分開后再向遠(yuǎn)端游離?？v行腹膜瓣的游離能使術(shù)者更容易找到正確的分離層面，在膀胱周圍脂肪層與腹膜外脂肪之間，更好、更清晰地顯露恥骨梳韌帶與恥骨聯(lián)合。精索的腹壁化過程中，縱行游離腹膜瓣因顯露較方便，能避免對腹膜瓣的過度牽拉，減少腹膜撕裂，同時避免分離層次過深導(dǎo)致的輸精管或精索血管損傷，從而將髂恥束下方充分游離，使補片的放置變得更加容易。補片的大小、放置位置及固定是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，縱行腹膜瓣的切開方向，減少了補片置入時反復(fù)調(diào)整造成的時間消耗，借助補片的自身回彈在腹膜前間隙內(nèi)充分展平，減少補片放置過程中器械的相互干擾，操作更加流暢，補片裁剪合適可免于固定，解除氣腹后補片順勢展平。見圖3。

對于TAPP，保持腹膜瓣的完整性很重要，關(guān)鍵是縫合切開游離的腹膜后，補片可被完全覆蓋，避免暴露。腹膜打開的方式與疝囊的處理顯得更重要，并對腹膜瓣的游離提出了較高要求。傳統(tǒng)橫行切開腹膜，上緣腹膜游離后會像門簾一樣下垂，影響手術(shù)視野；而縱行切開腹膜瓣后，猶如“打開兩扇門”，視野顯露清晰，視野角度擴大，避免了橫行切開后的“掀起剝離”，游離、縫合符合開放手術(shù)的操作習(xí)慣，較容易適應(yīng)，更加注重與加強對腹壁下血管的保護(hù)[11]，疝囊較大時，同樣也可通過完整剝離疝囊，保證側(cè)方腹膜瓣的完整性，遇到困難時也可橫斷疝囊。由于橫行切開腹膜瓣常因縫合張力大而不能完全覆蓋補片，造成術(shù)后腸粘連、腸瘺、補片感染的嚴(yán)重后果?？v向切開縫合時，由于腹膜皺襞的存在，腹膜瓣張力一般不會過大?？p合腹膜時，正手持針每縫3～5針收線1次，減少反復(fù)拉針及尋針調(diào)整，也節(jié)約了時間[12-15]。

圖1 沿臍外側(cè)襞縱行切開腹膜

圖2 縱行腹膜瓣切開游離Retzius 間隙

圖3 縱行游離腹膜瓣后置入補片

縱行腹膜瓣縫合完全符合鏡下操作習(xí)慣，縫合時間及補片放置時間均明顯縮短，術(shù)后疼痛評分顯著降低。筆者雖然通過對腹膜切開方式及縫合方法的有效改進(jìn)，使手術(shù)視野顯露更為清晰，視野角度明顯擴大，同時注重、加強對腹壁下血管的保護(hù)，但縱行腹膜切開的方法仍需要較多TAPP手術(shù)經(jīng)驗后方可進(jìn)行，因術(shù)中對腹壁下血管的解剖要求較高，需要較好的手術(shù)技巧與經(jīng)驗。在熟練掌握傳統(tǒng)橫行切開腹膜瓣的基礎(chǔ)上，加強縱行切開的嘗試，經(jīng)過一段時間訓(xùn)練與適應(yīng)后，一定程度上可縮短TAPP的學(xué)習(xí)曲線，使整體手術(shù)時間有效縮短，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念，但縱行切開的方法仍有較多需要改進(jìn)的步驟與環(huán)節(jié)，不可能取代目前的橫行腹膜瓣游離。此方法為TAPP提供了可選擇的腹膜切開游離方式，希望有助于TAPP更好的推廣與普及。

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(英文編輯：夏平鈿)

Comparative analysis about longitudinal peritoneal flap vs. traditional transversal separation of preperitoneal space in transabdominal preperitoneal herniorrhaphy

WANGXiao-peng1,HOUYing2.

1.DepartmentofGeneralSurgery,TraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofZibo,Zibo255026,China;2.CentralHospitalofZibo

Objective:To investigate the advantages and application value of separation preperitoneal space by longitudinal peritoneal flap in transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy for inguinal hernia.Methods:The clinical data of 106 patients with inguinal hernia between Mar.2011 and Apr.2016 were retrospectively analyzed.They were divided into two groups according to the incision of peritoneum,and there were 53 cases in each group.Transverse peritoneal flap incision was used in transverse group,and longitudinal peritoneal flap incision was used in longitudinal group.The operative indicators were comparatively analyzed between the 2 groups.Results:Compared with transverse group,the time of suturing the peritoneal flap (P=0.0321),placing the patch (P=0.0297) and total operation (P=0.0487) in longitudinal group was significantly shorter,postoperative pain score was fewer (P=0.0453).Patients were followed up for 1 year,there was no significant difference in the incidence of intestinal adhesion between the two groups (P=0.6103).Conclusions:After improving the direction of peritoneum incision,in longitudinal peritoneal flap method,suture and patch placement time is shortened,and postoperative pain is relieved,the operative vision is clearer,the angle of view is obviously enlarged.More than this,surgeons strengthen the preservation of the inferior epigastric vessels,shorten the learning curve and total operative time of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy for inguinal hernia.Because of this,the operation is minimally invasive.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Longitudinal peritoneal flap;Preperitoneal space

1009-6612(2017)07-0548-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.548

侯 穎，E-mail:1067595166@qq.com

王笑鵬(1977—)男，山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。

R656.2+1

A

2017-04-07)