李海鵬，龐春宏

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁，458030)

腹腔鏡與開放疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝的療效比較研究

李海鵬，龐春宏

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁，458030)

目的：評價(jià)腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)與開放修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧分析2010年5月至2016年8月收治的52例腹壁疝患者的臨床資料，其中27例行LVHR，25例行開放手術(shù)。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間[(65.4±18.7) min vs.(84.5±31.5) min]、術(shù)后住院時(shí)間[(6.3±1.8) d vs.(9.8±6.2) d]、術(shù)后第1天疼痛評分VAS[(3.4±1.1) vs.(6.4±1.5)]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周及1個(gè)月的疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率(22.2% vs.20.0%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腔鏡組住院費(fèi)用高于開放組(P<0.05)。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：LVHR修補(bǔ)腹壁疝是安全、可行的，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

疝，腹壁；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡檢查；開放手術(shù)；療效比較研究

腹壁疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，主要包括腹股溝疝、切口疝、臍疝、白線疝、腰疝、造口旁疝等，外科手術(shù)治療方法不同。腹壁疝單純縫合修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較高[1]，目前多采用無張力修補(bǔ)術(shù)，無張力修補(bǔ)術(shù)有肌前(onlay)、腹膜前(sublay)、腹腔內(nèi)等不同修補(bǔ)層次，層次越深，復(fù)發(fā)率可能越低[2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢在于安全分離粘連、關(guān)閉肌筋膜缺損、切除多余疝囊及腹壁良好的整形效果，其缺點(diǎn)為切口長、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、補(bǔ)片在腹腔內(nèi)均勻展平與固定較困難[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)得到越來越多的應(yīng)用，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic ventral hernia repair，LVHR)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、后入路、腹腔內(nèi)修補(bǔ)等特點(diǎn)，其安全性、有效性已得到證實(shí)。本文結(jié)合2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的臨床資料，探討LVHR的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年5月至2016年8月我院收治的52例腹壁疝患者的臨床資料。其中27例行LVHR，25例行開放腹壁疝修補(bǔ)術(shù)(open ventral hernia repair，OVHR)。LVHR組中25例行腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，2例行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，開放組中11例行Onlay，14例行Sublay，均由同一組醫(yī)師施術(shù)，手術(shù)方式由醫(yī)生、患者選擇，復(fù)發(fā)疝7例，其中開放縫合修補(bǔ)4例，開放補(bǔ)片修補(bǔ)2例，腹腔鏡修補(bǔ)1例，再次手術(shù)盡量采取與原手術(shù)入路不同的術(shù)式。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，隨訪率100%。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)初/復(fù)發(fā)(n)初發(fā)疝復(fù)發(fā)疝疝類型(n)切口疝臍疝白線疝切口疝半月線疝LVHR組2766.4±10.823.3±1.7234166221OVHR組2563.7±11.624.7±2.1223186100t/χ2值0.3411.1130.1320.752P值0.7520.2940.6320.461

1.2 修補(bǔ)材料 LVHR組選用Proceed(Ethicon)或ComposixE/X(Bard)雙層補(bǔ)片，OVHR選用聚丙烯PP補(bǔ)片。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)吸煙者戒煙至少2周，病態(tài)肥胖者減肥后施術(shù)。(2)術(shù)前合并糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、冠心病的患者，圍手術(shù)期采取相應(yīng)內(nèi)科治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。(3)對于巨大切口疝患者，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)腹腔室隔綜合征，術(shù)前予以腹帶加壓包扎使疝內(nèi)容物還納腹腔，使患者適應(yīng)術(shù)后腹腔內(nèi)壓的升高。(4)由于巨大切口疝內(nèi)容物可能為腸管，術(shù)中可能損傷腸管而行腸切除、腸吻合及結(jié)腸造瘺，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。(5)術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。

1.3.2 IPOM組 采用全麻，患者取仰臥位，術(shù)者位于腹壁缺損對側(cè)，遠(yuǎn)離切口建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，使用1枚11 mm、2枚5 mm Trocar，位置沿疝環(huán)弧形設(shè)計(jì)，以方便手術(shù)為原則，盡量遠(yuǎn)離原切口5 cm以上，夾角35～45度，以免器械相互干擾。探查腹腔情況，如有粘連(圖1)，分解粘連(圖2)，遵循寧傷腹壁、不傷臟器的原則，完全還納疝內(nèi)容物，檢查有無出血、隱匿疝，測量疝環(huán)大小，關(guān)閉疝環(huán)(圖3)，選擇大于疝環(huán)邊緣5 cm的防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片四周等距離縫合聚丙烯縫線，將補(bǔ)片卷成煙卷狀，由觀察孔置入腹腔，平鋪補(bǔ)片，保證防粘連面朝向腹腔，使用鉤針于腹壁對應(yīng)位置將縫線勾出，并固定于皮下，使用釘槍雙環(huán)多點(diǎn)固定補(bǔ)片(圖4)，釘距1.0～1.5 cm，術(shù)后腹帶固定半年。

圖1 腹腔內(nèi)粘連 圖2 術(shù)中分解粘連

圖3 關(guān)閉疝環(huán) 圖4 多點(diǎn)固定補(bǔ)片

1.3.3 TAPP組 2例患者為闌尾術(shù)后切口疝，缺損為4 cm，使用與IPOM相同的方式建立氣腹、放置Trocar，游離腹膜前間隙，將補(bǔ)片置入腹膜前間隙并用疝釘固定，最后用可吸收線連續(xù)縫合腹膜。

1.3.4 開放組 采用Onlay或Sublay術(shù)式，遵循Robert第五版《疝外科學(xué)》方法進(jìn)行操作，對于較大的疝修補(bǔ)后常規(guī)留置引流，兩組患者術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前資料(年齡、BMI、疝的類型、缺損部位)及住院費(fèi)用、疼痛程度、住院時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月疼痛程度，疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)(0～10分)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功，LVHR組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于OVHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后第1天疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月的疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LVHR組住院費(fèi)用多于OVHR組(P<0.01)，見表2。

兩組術(shù)后共發(fā)生12例術(shù)后并發(fā)癥，其中血清腫5例，均經(jīng)抽吸后治愈，OVHR組發(fā)生切口積液、感染各1例，均換藥治愈，兩組分別發(fā)生肺部感染2例，經(jīng)內(nèi)科治療治愈，LVHR組發(fā)生腸麻痹1例，經(jīng)保守治療治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.2%與24.0%，兩組均無復(fù)發(fā)病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)疝缺損面積(cm2)術(shù)后住院時(shí)間(d)疼痛評分術(shù)后第1天術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月住院費(fèi)用(元)LVHR組65.4±18.770.5±51.26.3±1.83.4±1.12.7±1.31.8±0.8619464±5786OVHR組84.5±31.572.1±69.49.8±6.26.4±1.52.6±1.21.7±0.889868±1880t值2.3480.0422.2403.6630.1050.1584.254P值0.0280.9140.0360.0040.8760.7960.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別血清腫腹腔感染切口并發(fā)癥肺部感染腸麻痹總計(jì)LVHR3(11.1)002(7.4)1(3.7)6(22.2)OVHR2(8.0)02(8.0)2(8.0)06(24.0)χ2值0.254P值0.612

3 討 論

3.1 兩種術(shù)式的手術(shù)效果 本研究結(jié)果表明，兩種手術(shù)均是安全可行的，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院時(shí)間，尤其術(shù)后非限制活動(dòng)時(shí)間的縮短是LVHR最大的優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道，與開放手術(shù)相比，LVHR對腸道干擾少，且為后入路，避免了對腹壁的二次損傷，術(shù)后疼痛明顯減輕，使下床活動(dòng)時(shí)間提前，而早期活動(dòng)也能促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，便于更早進(jìn)食。血清腫是腹壁疝修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥之一，LVHR分離范圍小，但疝環(huán)往往關(guān)閉不完全，殘存的疝囊分泌形成血清腫，OVHR分離范圍較大，通常需要留置引流，本研究中腔鏡組血清腫發(fā)生率為11.1%，開放組為8.0%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多數(shù)的血清腫可于30 d內(nèi)吸收，對于疼痛、過大、感染者，可穿刺抽吸，但抽吸可導(dǎo)致切口感染、疝復(fù)發(fā)，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，縮小死腔，破壞疝囊壁使之與周圍粘連，適當(dāng)?shù)囊鳎蓽p少血清腫的發(fā)生。在術(shù)后疼痛方面，我們通過VAS系統(tǒng)進(jìn)行量化比較，結(jié)果表明術(shù)后第1天腹腔鏡組疼痛發(fā)生率更低，而遠(yuǎn)期疼痛差異不大。腹壁疼痛的發(fā)生與固定方法有關(guān)，全層縫合或懸吊具有較好的抗張強(qiáng)度，但可能造成壓迫肌肉或神經(jīng)，引起疼痛，疼痛多可自行緩解，如3個(gè)月不緩解則稱為慢性疼痛，通?？捎谔弁床课蛔⑸渲雇此幬锞徑馓弁?，如效果不佳，可再次腔鏡探查切除縫線，但相應(yīng)增加了疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 腹壁疝的主要修補(bǔ)方式 腹壁疝最常見的手術(shù)方式為開放式人工材料修補(bǔ)術(shù)，可分為內(nèi)嵌法(inlay，將補(bǔ)片直接縫合在缺損邊緣)、上嵌法(onlay，將補(bǔ)片重疊固定在肌肉前方)、下嵌法(underlay，將補(bǔ)片重疊固定于肌肉后方)，其中下嵌法又分為肌后筋膜前或腹膜前(sublay)、腹腔內(nèi)[4]，開放手術(shù)使腹壁疝治療后的復(fù)發(fā)率明顯降低，其優(yōu)點(diǎn)是疝囊去除徹底，可適當(dāng)關(guān)閉疝環(huán)缺損，腹壁塑形效果良好，不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷大，補(bǔ)片固定欠佳及全層懸吊固定后疼痛明顯[5]，對于大多數(shù)腹壁疝，目前的共識是補(bǔ)片放置層次越深越符合生物力學(xué)原理，復(fù)發(fā)率越低，將補(bǔ)片放在最深的層次(腹腔內(nèi))，理論上是復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式，以開放的方式進(jìn)行腹腔內(nèi)補(bǔ)片放置難度較大，腹腔鏡手術(shù)則為我們打開了另一扇窗，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，憑借微創(chuàng)優(yōu)勢在腹壁疝治療中得到更多應(yīng)用。目前腹腔鏡下切口疝的手術(shù)方式主要有兩種，即TAPP與IPOM[6]。一些回顧性分析表明，LVHR在減少創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛、加快胃腸道恢復(fù)、縮短住院時(shí)間等方面優(yōu)于開放手術(shù)。我們總結(jié)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢為：(1)可發(fā)現(xiàn)隱匿的切口疝，并進(jìn)行修補(bǔ)，開放手術(shù)容易遺漏；(2)切口遠(yuǎn)離修補(bǔ)區(qū)域，無需常規(guī)放置引流，減少植入物的感染機(jī)會(huì)；(3)真正的無張力修補(bǔ)技術(shù)[7]。補(bǔ)片覆蓋超過缺損3～5 cm，固定更直觀，這在開放手術(shù)中很難做到；(4)真正的后入路，符合力學(xué)原理；(5)無需廣泛游離以免破壞腹壁，可最大程度地保留腹壁強(qiáng)度，適合復(fù)發(fā)疝。

3.3 LVHR的手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 首先嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，排除不能耐受全麻手術(shù)、腹腔嚴(yán)重粘連、無法建立氣腹、腹腔存在感染或有腹水的患者，術(shù)中應(yīng)注意：(1)小心建立氣腹，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離切口，避免傷及粘連的臟器，有條件時(shí)可使用可視穿刺器建立氣腹。(2)分離粘連的原則是寧傷腹壁、不傷腸管，如果有網(wǎng)膜嵌入，分離過程中嚴(yán)密止血，必要時(shí)使用超聲刀；如果腸管嵌入，分離時(shí)應(yīng)以銳性分離為主，氣腹?fàn)顟B(tài)下由于重力腸管自然下垂提供張力，加上腹腔鏡視野放大3～5倍，更容易認(rèn)清結(jié)構(gòu)，因此不易損傷腸管[8]。(3)進(jìn)行全面的腹腔探查，避免遺漏隱匿疝。(4)測量疝環(huán)大小、選擇補(bǔ)片時(shí)，去除氣腹，使腹壁處在自然生理?xiàng)l件下，這樣術(shù)后補(bǔ)片與腹壁貼附的更緊密，防止出現(xiàn)空隙。(5)疝環(huán)缺損應(yīng)予以關(guān)閉，如缺損較大時(shí)，可采用小切口，去除部分疝囊，以降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。(6)低腹壓下固定補(bǔ)片，目前固定方法多采用兩種：絲線全層固定、釘槍固定法，前者操作相對困難，且術(shù)后疼痛、術(shù)區(qū)不適感發(fā)生率較后者高，但抗張力更強(qiáng)，后者操作簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間，但費(fèi)用較高。目前我們多將兩種方法結(jié)合，先將補(bǔ)片四角鋪平固定，既保證張力、減輕疼痛，又可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。(7)補(bǔ)片應(yīng)超過缺損邊緣3 cm以上，最好為5 cm，這個(gè)距離已證明可有效防止復(fù)發(fā)。(8)疝釘間隔一般不超過2～3 mm，且至少在補(bǔ)片邊緣、疝環(huán)邊緣各固定一圈。

復(fù)發(fā)率是衡量疝修補(bǔ)術(shù)是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，切口疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為30%～50%，開放手術(shù)使用修補(bǔ)材料將復(fù)發(fā)率降至10%以下，LIHR復(fù)發(fā)率約為5.6%[10]，隨著科學(xué)的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步及修補(bǔ)材料的不斷更新，腹壁疝修補(bǔ)技術(shù)難度并不大，合理選擇入路、根據(jù)疝環(huán)缺損的測量結(jié)果選擇合適的疝修補(bǔ)材料與固定方式，這些均為腹壁疝修補(bǔ)的核心要點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡與開放無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝均是安全、有效的，我們應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的個(gè)體化手術(shù)方案，符合快速康復(fù)原則，使患者獲益最大。

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(英文編輯：黃 鑫)

Comparative effectiveness research of laparoscopic versus open herniorrhaphy for ventral hernias

LIHai-peng,PANGChun-hong.

DepartmentofGeneralSurgery,HebiPeople'sHospital,Hebi458030，China

Objective:To evaluate the clinical application effect of laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) and open ventral hernia repair (OVHR) for the treatment of abdominal wall hernia.Methods:The clinical data of 52 patients with hernia of abdominal wall between May 2010 and Aug.2016 were retrospectively analyzed.27 patients underwent LVHR,25 patients underwent OVHR.Results:The laparoscopic and the open group's average operation time was (65.4±18.7) min and (84.5±31.5) min respectively,the average hospital stay after surgery was (6.3±1.8) d and (9.8±6.2) d,the VAS pain score of two groups on the first day after operation was (3.4±1.1) and (6.4±1.5),the differences were statistically significant (P<0.05).The pain score of 1 week and 1 month after operation showed no statistically significant difference (P>0.05).The hospitalization cost of laparoscopic group was more than that of open group (P<0.05).After a follow up of 2-24 months (12 months in median),incidence of complications in the two groups were 22.2% and 20.0% without recurrence cases,there was no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions:The LVHR is safe and feasible in repairing abdominal wall hernia with advantages of little injury and pain,rapid recovery.LVHR is worthy of clinical promotion.

Hernia,abdominal wall;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Open surgery;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)07-0544-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.544

李海鵬(1983—)男，河南省鶴壁市人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事疝外科的研究。

R656.2+4

A

2017-02-19)