匡 銘

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效與并發(fā)癥觀察

匡 銘

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效與并發(fā)癥。方法：回顧分析2013年1月至2016年11月收治的121例膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，將其分為兩組，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，對照組行開腹膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組(P<0.05)。取石成功率觀察組為96.72%，對照組為96.67%(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽總管結(jié)石；復(fù)發(fā)；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石是多因素導(dǎo)致的病變，容易導(dǎo)致繼發(fā)性感染，最終嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1]。以往對于膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石常規(guī)采用開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷程度較大，嚴(yán)重影響術(shù)后機(jī)體康復(fù)，從而明顯延長住院時間[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)與纖維膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡已廣泛應(yīng)用于膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的治療[3]。本研究通過回顧性分析腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效與并發(fā)癥，旨在指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年11月我院肝膽外科住院部收治121例膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者，其中男55例，女66例，24～85歲，平均(53.93±12.13)歲；膽總管直徑0.81～3.27 cm；距前次手術(shù)時間6個月～21年；其中合并冠心病9例、高血壓13例、糖尿病23例、肺氣腫8例，臨床癥狀：腹痛112例，寒戰(zhàn)發(fā)熱69例，黃疸52例，肝功能損害28例；手術(shù)時機(jī)：急診17例，擇期104例；1次手術(shù)史88例，2次手術(shù)史26例，3次手術(shù)史7例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為觀察組(腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療)與對照組(開腹膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù))。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)發(fā)病時間(年)合并癥(n)冠心病高血壓糖尿病肺氣腫觀察組61342753.85±12.351.52±0.7410.17±4.4656115對照組60213954.01±11.871.53±0.6810.20±4.0147123t/χ2值0.0670.1030.110.12600.0810.0480.129P值0.5140.3250.3190.5180.7150.4160.6250.411

續(xù)表1

組別臨床癥狀(n)腹痛寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸肝功能損害手術(shù)時機(jī)(n)急診擇期手術(shù)史(n)123觀察組5534241595245133對照組5735281385243134t/χ2值0.0630.020.0670.0910.0320.155P值0.5170.7160.4170.4080.6080.258

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前行磁共振胰膽管成像、CT與腹部超聲、T管造影或超聲檢查證實(shí)膽總管結(jié)石，符合膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有手術(shù)適應(yīng)證，自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]具有手術(shù)禁忌證，合并感染性休克、肝內(nèi)外膽管狹窄、自身免疫性疾病、全身感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病與精神性疾病等。

1.3 手術(shù)方法 觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療，對照組采用開腹膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)治療。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3.1 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù) 患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉滿意后，遠(yuǎn)離原手術(shù)切口于臍下方或臍左側(cè)(有時選在左下腹)穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔情況，左側(cè)腹壁無粘連處穿刺2枚輔助Trocar，用超聲刀、剪刀或電凝鉤仔細(xì)分離腹壁粘連，完成后分別于劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入操作器械，再分離與肝臟面粘連的臟器組織，顯露肝十二指腸韌帶并解剖出膽總管。采用穿刺針穿刺膽總管抽出膽汁，明確膽總管準(zhǔn)確部位并將膽汁送檢。于遠(yuǎn)端膽總管前壁無血管區(qū)電灼縱行切開，根據(jù)結(jié)石大小確定切口，經(jīng)劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡，探查膽總管，采用取石網(wǎng)籃法或生理鹽水沖洗法取盡結(jié)石，有時輔以直角鉗取出結(jié)石。結(jié)石較大或嵌頓于膽總管下端不能用取石網(wǎng)籃取出時，可經(jīng)膽道鏡激光碎石。采用纖維膽道鏡常規(guī)探查Oddi括約肌、肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級肝管與肝外膽管，觀察Oddi括約肌功能、十二指腸乳頭通暢、膽管炎癥程度、膽管狹窄畸形及有無殘余結(jié)石，常規(guī)留置T管并采用4-0膽道可吸收縫線間斷縫合膽總管切口，針距應(yīng)維持在2～3 mm。膽總管直徑>1.5 cm，術(shù)中纖維膽道鏡探查Oddi括約肌收縮舒張功能良好，膽管無殘余結(jié)石與炎癥的患者直接行膽總管Ⅰ期縫合。采用T管注水試驗(yàn)明確膽總管縫合是否完好。最后用生理鹽水沖洗干凈，Winslow孔留置腹腔引流管經(jīng)右側(cè)腋前線肋緣下Trocar孔引出并固定，T管經(jīng)鎖骨中線肋緣下Trocar孔引出并固定。

1.3.2 開腹膽總管切開取石術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉滿意后經(jīng)原手術(shù)切口或右側(cè)肋緣下2 cm切口、經(jīng)右側(cè)腹直肌切口進(jìn)入腹腔，分離粘連，顯露并切開膽總管取石，術(shù)中膽道鏡證實(shí)無殘余結(jié)石后常規(guī)留置T管，Winslow孔放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、取石成功率及術(shù)后疼痛(疼痛視覺模擬評分≥4分)、切口感染、殘余結(jié)石與膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1個月行T管造影、超聲檢查證實(shí)無殘余結(jié)石，則評定為取石成功[6]。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組取石成功率96.72%(59/61)，對照組為96.67%(58/60)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=0.614)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.03%)低于對照組(50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時間(h)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥(n)術(shù)后疼痛切口感染殘余結(jié)石膽漏總計觀察組61104.56±17.9255.87±11.2823.87±5.235.98±1.24712111對照組60102.31±15.9897.58±15.6466.59±8.9612.56±2.612071230t/χ2值0.50623.79345.29525.049 22.727P值0.468<0.001<0.001<0.001 0.001

3 討 論

膽道手術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)生率較高，主要與膽固醇結(jié)石、結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石、膽管狹窄、乳頭狹窄或括約肌運(yùn)動功能障礙有關(guān)，是膽道二次手術(shù)最常見的原因，因此膽道手術(shù)后再次行外科手術(shù)較其他疾病多見。此外，膽總管結(jié)石容易合并膽道感染，發(fā)病急、癥狀重，如果不及時進(jìn)行有效的治療，可危及患者生命。因此對于膽道術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石的有效治療成為外科醫(yī)師面臨的難題。膽道術(shù)后膽總管結(jié)石為殘留或再發(fā)結(jié)石，結(jié)石性質(zhì)、大小、位置不一，且膽道及周圍組織器官結(jié)構(gòu)不同于初次手術(shù)，腹腔組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，操作較困難，給患者帶來額外風(fēng)險。膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的常規(guī)外科手術(shù)方式包括常規(guī)開腹手術(shù)、十二指腸乳頭切開取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)。但常規(guī)開腹膽總管切開取石存在較多缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體康復(fù)受到影響，需要較長的住院時間等，給患者帶來很大痛苦[2,7-11]。而十二指腸乳頭切開取石術(shù)切開Oddi括約肌，容易發(fā)生膽管炎、慢性膽管細(xì)菌移位、十二指腸乳頭狹窄、消化道出血與胰腺炎等并發(fā)癥[12-14]。

既往認(rèn)為對于膽道手術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)是相對禁忌，主要因?yàn)槭中g(shù)難度大，粘連重。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于能耐受此種手術(shù)方法的患者，術(shù)中仔細(xì)操作，可取得較好的治療效果。相較開腹手術(shù)，由于腹腔鏡對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率；同時借由腹腔鏡可全腹腔探查及圖像放大，精細(xì)解剖，避免遺漏病變、損傷周圍臟器。而且相較十二指腸乳頭切開取石術(shù)，能保留患者Oddi括約肌完整性，并有助于避免各種相關(guān)并發(fā)癥；從而從整體上改善治療效果，提高手術(shù)安全性[15-16]。本研究結(jié)果表明，兩組取石率均較高，達(dá)到96%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間明顯優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)不僅能保證治療效果，同時也具有較好的術(shù)后效果。

隨著腹腔鏡與纖維膽道鏡的不斷發(fā)展與完善，為難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[17-18]，微創(chuàng)手術(shù)打擊小，大大降低了患者對反復(fù)開腹手術(shù)的畏懼心理，易于接受。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)創(chuàng)傷程度，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的50%，進(jìn)一步提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石更具優(yōu)勢，有助于減輕患者的痛苦，提高治療效果。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的安全性、可行性，可取盡結(jié)石、促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。

[1] 李衛(wèi),田志強(qiáng),張重陽,等.清熱利膽中藥結(jié)合十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2016,21(1):125-127.

[2] 劉麗,趙燕,劉俊英.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)32例護(hù)理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(8):638-639.

[3] Xu Y,Dong C,Ma K,et al.Spontaneously removed biliary stent drainage versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration[J].Medicine(Baltimore),2016,95(39):56-59.

[4] 樊啟源,趙正國,趙士章.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床分析[J].腹部外科,2016,29(3):221-224.

[5] Aawsaj Y,Light D,Horgan L.Laparoscopic common bile duct exploration:15-year experience in a district general hospital[J].Surg Endosc,2016,30(6):2563-2566.

[6] 廖南生,林峰,辛棟軼.鼻膽管引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,26(5):235-239.

[7] Voutilainen A,Pitk?aho T,Kvist T,et al.How to ask about patient satisfaction?The visual analogue scale is less vulnerable to confounding factors and ceiling effect than a symmetric Likert scale[J].J Adv Nurs,2016,72(4):946-957.

[8] 胡春永,郭愛霞.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽總管切開取石術(shù)的臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(8):126-127.

[9] 陳志敏,上官惠敏,張樂超.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):539-542.

[10] Georgieva S,Chaneva G,Aleksandrova M,et al.Adjusted enhanced recovery programme after laparoscopic common bile duct exploration[J].Clin Nutr ESPEN,2016,12:e56.

[11] 桑建忠,宋奇峰,黃戩,等.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)與開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(11):49-51.

[12] Gui L,Liu Y,Qin J,et al.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Versus Open Approach in Cirrhotic Patients with Choledocholithiasis:A Retrospective Study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(12):972-977.

[13] 周智強(qiáng),李能平.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(24):4490-4493.

[14] 張雄杰,黃文偉.肝切除術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(1):83-85.

[15] 何萬民,高再生.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(13):46-47.

[16] 李富國.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石58例臨床體會[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(10):1776-1777.

[17] 余杰雄,鄺乃樂,伍雋華.經(jīng)皮腎鏡與纖維膽道鏡用于腹腔鏡膽總管切開取石對比研究[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2016,10(4):301-304.

[18] 張國聯(lián),張寧.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石后結(jié)合優(yōu)思弗加膽石利通片治療膽囊結(jié)石的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(28):50-51.

(英文編輯：程志強(qiáng))

The clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy

KUANGMing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang0621000，China

Objective:To investigate the clinical effect and complications of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy.Methods:The clinical data of 121 patients with choledocholithiasis recurrence after choledocholithotomy from Jan.2013 to Nov.2106 were retrospectively analyzed,and they were divided into observation group (laparoscopic combined with choledochoscopic treatment) and control group (open choledocholithotomy combined with T-tube drainage).The operative time,intraoperative blood loss,anal exhaust time,postoperative hospital stay,successful rate of calculi removal and rate of side effects in the two groups were compared.Results:There were no significant differences between the two groups in operation time (P>0.05).The intraoperative blood loss and the rate of side effects in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),the exhaust time and hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05).The successful rate of calculi removal in the observation group was 96.72%,which was not significantly different from the control group (96.67%,P>0.05).Conclusions:The clinical effect of laparoscopic combined with choledochoscopic treatment of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy is significant.With less side effects,this procedure is worth popularization in clinic.

Choledocholithiasis;Recurrence;Laparoscopy;Choledochoscopy;Postoperative complications

1009-6612(2017)07-0529-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.529

匡 銘(1968—)男，四川省綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

R657.4

A

2017-02-20)