郭海峰，王 凱，洪壽劍，周彬彬，王國軍

·臨床經(jīng)驗·

羥考酮復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察

郭海峰，王 凱，洪壽劍，周彬彬，王國軍

目的 探討羥考酮復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果及安全性。 方法 擇期上肢手術(shù)患者44例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組22例，均在超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯。對照組藥物為1%鹽酸利多卡因+0.447%甲磺酸羅哌卡因，觀察組為1%鹽酸利多卡因+0.447%甲磺酸羅哌卡因+復(fù)合羥考酮10 mg。記錄2組感覺與運動阻滯起效時間，感覺與運動阻滯持續(xù)時間，術(shù)后4、8、12 h的VAS評分及相關(guān)不良反應(yīng)。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組的感覺和運動阻滯起效時間縮短，感覺、運動阻滯作用時間延長，且術(shù)后4、8、12 h的VAS評分明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 羥考酮復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯起效迅速、作用時間長，不良反應(yīng)少。

超聲檢查；臂叢神經(jīng)阻滯；羥考酮；局麻藥

近年來，阿片類藥物在外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用越來越受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。有研究證實，阿片受體不僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)，外周神經(jīng)、交感神經(jīng)、免疫細(xì)胞、胃腸道細(xì)胞、生殖系統(tǒng)也表達(dá)阿片受體產(chǎn)生效應(yīng)[1-2]。有學(xué)者研究阿片類藥物復(fù)合局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯，結(jié)果證明其能明顯縮短阻滯起效時間，延長作用時間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本研究實施阿片類藥物羥考酮復(fù)合局麻藥用于肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2015年3月到2016年6月手足外科上肢手術(shù)患者44例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～65(39.4±11.8)歲，體重44～85(64.9±9.1)kg。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組22例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥和羥考酮過敏者，既往有嚴(yán)重心肺腦疾病及凝血功能障礙者，穿刺部位皮膚感染者，臂叢神經(jīng)損傷者，臂叢阻滯效果不佳需更改麻醉方式的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20150321-014)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食禁飲8～10 h。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧。麻醉時患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，顯露頸部，以超聲定位臂叢神經(jīng)，消毒浦巾后行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，注入藥物15 mL。

1.2.2 局麻藥配方 對照組藥物為1%鹽酸利多卡因+0.447%甲磺酸羅哌卡因，觀察組為1%鹽酸利多卡因+0.447%甲磺酸羅哌卡因+復(fù)合羥考酮10 mg。

1.2.3 觀察指標(biāo) 于藥物注射結(jié)束后每隔3 min觀測一次阻滯效果，直至感覺和運動神經(jīng)阻滯起效。記錄感覺阻滯起效時間T1(阻滯完成至相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域針刺痛感減弱),運動阻滯起效時間T2(阻滯完成至手腕部不能完全活動)。于手術(shù)結(jié)束后每隔10 min觀測一次，直至感覺和運動神經(jīng)阻滯恢復(fù)正常。記錄感覺阻滯持續(xù)時間T3(阻滯完成至相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域痛覺恢復(fù)),運動阻滯持續(xù)時間T4(阻滯完成到患者手腕部恢復(fù)運動能力)。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[5],0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，記錄術(shù)后4、8、12 h的VAS評分及相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉起效時間、作用時間的比較 觀察組T1及T2時間明顯短于對照組(P<0.05)，T3及T4時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表1。

組別nT1(min)T2(min)T3(h)T4(h)對照組223 9±0 95 8±1 23 4±0 82 5±0 7觀察組222 0±0 5?3 1±0 7?6 3±1 0?3 9±0 8?與對照組比較，?P<0 05

2.2 術(shù)后VAS評分比較 觀察組術(shù)后4、8、12 h的VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nVAS評分4h8h12h對照組222 3±1 53 6±1 84 7±0 9觀察組220 1±0 3?1 5±0 9?2 3±0 9?與對照組比較，?P<0 05

2.3 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生腹脹1例(4.5%)；對照組發(fā)生惡心5例(22.7%)，嘔吐2例(9.0%)，頭暈和頭痛各1例(4.5%)。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

超聲定位技術(shù)能為目標(biāo)區(qū)域提供實時解剖學(xué)檢查，使其在神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用受到更多的關(guān)注和使用。麻醉醫(yī)師通過超聲技術(shù)可以實時分辨神經(jīng)和其周圍組織，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，并且有效縮短操作時間，加快起效速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。為了減少了盲探反復(fù)穿刺誤傷周圍血管，加快局麻藥的吸收，影響實驗結(jié)果的可能，本研究采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。

羥考酮為半合成蒂巴因衍生物，是純阿片μ和κ受體激動藥，因其具有不導(dǎo)致組胺釋放，不抑制副交感神經(jīng)，不導(dǎo)致心動過緩，安全性高的優(yōu)勢，而廣泛應(yīng)用于中、重度急慢性疼痛，癌痛的治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]。本研究采用羥考酮復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示羥考酮復(fù)合局麻藥較單純局麻藥效果好。這可能與阿片類藥物可經(jīng)外周血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放有關(guān)，但其機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

本研究中對照組不良反應(yīng)的發(fā)生明顯多于觀察組，復(fù)合阿片類藥物羥考酮并未增加惡心嘔吐的發(fā)生率。這可能與腦內(nèi)μ受體主要分布在與痛覺和呼吸(及惡心、嘔吐)有關(guān)區(qū)域[10-11]，而羥考酮與阿片μ受體親和力不高有關(guān)。而觀察組中有1例患者出現(xiàn)腹脹，這可能與阿片類藥物抑制胃腸蠕動有關(guān)[12]，但也不能排除個體差異的可能。

綜上所述，本研究提示，在臂從神經(jīng)阻滯的局麻藥中，加入羥考酮可縮短感覺、運動阻滯起效時間，延長感覺、運動阻滯作用時間,且未明顯增加不良反應(yīng)。但由于本研究樣本例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計偏差，有關(guān)大樣本的研究仍將繼續(xù)，以及羥考酮與局麻藥的最佳配伍劑量仍需進(jìn)一步探索。

[1] Mousa SA，Shaqm M，Brendl U，etal.Involvement of the peripheral sensory and sympathetic nervous system in the vascular endothelial expression of ICAM-1 and the recruitment of opioid-containing immune cells to inhibit inflammatory pain[J]．Brain Behav Immun,2010,24(8):1310-1323.

[2] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)，2014,30(5):511-513.

[3] 董金春，王勝斌,居 霞,等.不同阿片類藥物復(fù)合局麻藥用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)，2015,31(4):395-396.

[4] 余 斌,張曉慶,孫佩莉,等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)，2009,25(2):122-123.

[5] 李振杰,劉 虎.膨肺對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2015,28(7): 741-744.

[6] 崔旭蕾,徐仲煌,董錫臣,等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)，2008,24(1):26-28.

[7] Thomas LC, Graham SK, Osteen KD,etal. Comparison of ultrasound and nerve stimulation techniques for interscalene brachial plexus block for shoulder surgery in a residency training environment: a randomized, controlled, observer-blinded trial[J]. Ochsner J,2011,11(3):246-252.

[8] 許 幸,吳新民,薛張綱,等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機(jī)、盲法、多中心、陽性對照臨床研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(3):269-274.

[9] 朱牡丹，劉 楊，陳金保，等.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 東南國防醫(yī)藥,2016,18(2)：138-141.

[10] Zhang W, Yuan JJ, Kan QC,etal. Study of the OPRM1 A118G genetic polymorphism associated with postoperative nausea and vomiting induced by fentanyl intravenous analgesia[J]. Minerva Anestesiol,2010,77(1):33-39.

[11] Lee SH, Kim JD, Park SA,etal. Effects of μ-opioid receptor gene polymorphism on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing general anesthesia with remifentanil:Double blinded randomized trial[J]. J Korean Med Sci,2015,30(5):651-657.

[12] 王 穩(wěn),孫 莉.阿片類藥物相關(guān)性便秘的研究進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016,22(5):378-382.

(本文編輯：葉華珍)

210002南京，解放軍第454醫(yī)院麻醉科

王國軍，E-mail：guojun454@163.com

郭海峰，王 凱，洪壽劍，等.羥考酮復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(4): 405-406.

R614.2

B

1672-271X(2017)04-0405-02

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.018

2016-12-26；

2017-04-08)