宋 凱 陸樹洋 孫曉寧 張紅強 陳金淼 胡 馗 洪 濤 丁文軍 夏利民 王春生

(復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科 上海 200032 )

冠狀動脈旁路移植術(shù)治療年齡≤40歲冠心病患者術(shù)后中期療效分析

宋 凱▲陸樹洋▲孫曉寧 張紅強 陳金淼 胡 馗 洪 濤 丁文軍 夏利民 王春生△

(復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科 上海 200032 )

目的 探討年齡≤40歲冠心病患者的臨床特點、外科治療經(jīng)驗及冠狀動脈旁路移植術(shù)后的中期療效。方法 2009年1月至2015年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院單中心診斷為冠心病且年齡≤40歲于心臟外科行手術(shù)治療的患者共12例,其中男性10例,女性2例,平均年齡(37.9±2.5)歲(32～40)歲。該組病例臨床特點包括,有高血壓病史5例,糖尿病史3例,高脂血癥病史4例,有吸煙史8例,術(shù)前心梗病史7例,3支主干中不少于1支全閉6例,2例反復行PCI術(shù),分別植入支架5枚和3枚?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料、外科手術(shù)治療情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果 圍手術(shù)期及隨訪期間均無死亡。采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合橈動脈全動脈化冠狀動脈旁路術(shù)6例,雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)2例,左側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)4例。非體外下冠狀動脈旁路術(shù)9例,體外循環(huán)輔助下冠狀動脈旁路術(shù)3例。平均隨訪時間(47.8±24.3)個月,隨訪過程中1例術(shù)后5年靜脈橋出現(xiàn)再狹窄,于心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù),其余11例隨訪心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級。結(jié)論 年輕冠心病患者(年齡≤40歲)因心功能代償良好一般發(fā)病較隱匿,臨床診斷時冠脈病變較嚴重。冠狀動脈旁路術(shù)預后良好,手術(shù)中遠期療效滿意。

冠狀動脈旁路移植術(shù); 冠心病; 手術(shù)策略

近年來,隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化年輕冠心病患者有增多的趨勢,內(nèi)科經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù)的應(yīng)用,可以一定程度上治療大部分冠心病患者[1-2]。然而,對于嚴重的冠狀動脈三支病變、反復支架植入后再狹窄的冠心病患者,冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然是治療冠心病最為有效的方法[3]。外科的冠狀動脈搭橋術(shù)最常用的橋血管的選擇包括:乳內(nèi)動脈和大隱靜脈,這兩種橋血管的10年通暢率分別在84%和41%～53%[4-5]。對于年齡低于40歲的年輕冠心病患者這一特殊群體,冠心病再血管化的選擇策略顯得尤為重要,直接關(guān)系到患者的遠期再次手術(shù)和生存質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析和總結(jié)復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科中心年齡≤40歲的冠心病患者資料,探討該人群的臨床特點、外科治療經(jīng)驗及冠狀動脈旁路移植術(shù)后的中遠期療效。

資 料 和 方 法

2009年1月至2015年12月,共收治12例年齡≤40歲的冠心病患者在我科行冠狀動脈旁路移植術(shù);其中男性10例,女性2例;年齡32～40歲,平均(37.9±2.5)歲。所有患者術(shù)前均行冠狀動脈造影檢查確診為冠心病,多支血管病變。該組病例臨床特點包括:有高血壓病史5例,糖尿病史3例,高脂血癥病史4例,有吸煙史8例,術(shù)前心梗病史7例,冠狀動脈3支主干血管中不少于1支全閉6例。2例患者術(shù)前曾反復行PCI術(shù),分別植入支架5枚和3枚。

本組病例行冠狀動脈旁路術(shù)的手術(shù)指征為:嚴重的左主干病變,主干血管慢性完全性閉塞,冠脈三支主干血管彌漫性病變,反復內(nèi)科PCI治療失敗者。冠狀動脈旁路移植策略包括:雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合橈動脈全動脈化冠狀動脈旁路術(shù)6例,雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)2例,左側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)4例。非體外循環(huán)輔助下冠狀動脈旁路術(shù)9例,體外循環(huán)輔助下冠狀動脈旁路術(shù)3例。

所有病例均采用全麻氣管插管,傳統(tǒng)正中開胸方法進胸。乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈橋血管的制備均由高年資經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成,充分保證橋血管的獲取質(zhì)量。采用單獨1根原位左乳內(nèi)動脈或右乳內(nèi)動脈充分再血管化前降支,保證前降支的血液供應(yīng),若聯(lián)合使用大隱靜脈橋血管,則采用2根靜脈橋近段吻合于升主動脈,分別再血管化左冠系統(tǒng)和右冠系統(tǒng)病變血管。

結(jié) 果

圍手術(shù)期及隨訪期間均無因心血管事件發(fā)生死亡。本組病例中患者再血管化的手術(shù)策略見表1,采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合橈動脈全動脈化冠狀動脈旁路術(shù)6例,雙側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)2例,左側(cè)乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈冠狀動脈旁路術(shù)4例。所有病例均采用單獨1根原位左乳內(nèi)動脈或原位右乳內(nèi)動脈充分再血管化前降支。左乳內(nèi)動脈聯(lián)合大隱靜脈的4例患者中有3例選擇靜脈橋再血管化左冠系統(tǒng)及右冠系統(tǒng),采用2個近段分別端側(cè)吻合方法(患者2,5,11)。平均隨訪時間(47.8±24.3)個月,隨訪過程中1例術(shù)后5年冠脈CT造影提示回旋支靜脈橋血管出現(xiàn)再狹窄,于我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影術(shù),術(shù)中于橋血管上植入支架2枚,手術(shù)順利,其余11例隨訪無不良心血管事件發(fā)生,冠狀動脈CT造影橋血管顯影良好,心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級。

表1 本組病例再血管化策略

LIMA:Left internal mammary artery;RIMA:Right internal mammary artery;LRA:Left radial artery;VG:Venous graft;AO:Aorta;OM:Obtuse marginal branch;D:Diagonal branch;PDA:Posterior descending artery;RCA:Right coronary artery;PL:Posterior branch of left ventricle;LAD:Left anterior lescending.

討 論

近年來,隨著人們物質(zhì)生活水平的改善,冠心病的發(fā)病率有增高的趨勢,發(fā)病個體亦不再局限于中老年人群,年輕人罹患冠心病亦有增加的趨勢?；仡櫺苑治?009年1月至2015年12月期間在我中心診斷為冠心病且年齡≤40歲于心臟外科行手術(shù)治療的患者資料,不難發(fā)現(xiàn)這部分年輕冠心病患者有其臨床發(fā)病特點。首先,冠心病高危因素突出[4],如具有吸煙史高達66.7%,高血壓病史41.7%,高血脂病史33.3%,糖尿病史25%,可見高血壓、糖尿病、高血脂等與冠心病密切相關(guān)的疾病已不再是中老年人群的專屬。其次,病變嚴重,發(fā)病隱匿[5]。本組病例中有一半以上(58.3%)的患者有心梗病史,有50%的患者冠脈3支主干中至少存在1支主干血管完全性閉塞。我們認為,由于該群體整體年齡較輕,心肌儲備及心功能代償能力較強,早期患者癥狀不明顯或不典型,待出現(xiàn)癥狀,心功能失代償時就診,一旦明確診斷時常常病情較嚴重。

關(guān)于年輕冠心病患者外科手術(shù)策略的選擇,目前已有大量文獻支持采用全動脈化冠狀動脈旁路術(shù),動脈橋血管遠期通暢率高于靜脈橋血管[6-7]。然而,有文獻報道,一項隨訪長達16年的研究結(jié)果提示采用無觸碰技術(shù)獲取的大隱靜脈橋血管遠期通暢率與乳內(nèi)動脈相當[8]。這充分說明了橋血管的獲取質(zhì)量可能是決定橋血管遠期通暢率至關(guān)重要的因素。本組病例中全動脈化冠狀動脈旁路術(shù)6例,6例聯(lián)合使用大隱靜脈橋血管。遠期隨訪結(jié)果提示1例,回旋支再血管化靜脈橋發(fā)生狹窄,至心內(nèi)科行冠狀動脈造影,同期植入2枚支架。本中心的經(jīng)驗,在聯(lián)合使用靜脈橋血管的病例中,若回旋支與右冠系統(tǒng)均需要再血管化,為保證遠端血運,我們均采用2個近段吻合至升主動脈,采用端側(cè)吻合方法,盡量避免采用序貫法。這可能也是本組病例遠期隨訪效果較好的一個因素。全動脈化冠狀動脈旁路動脈橋血管的選擇,沒有太多爭議,目前最常用的包括雙側(cè)乳內(nèi)動脈、橈動脈(Allen試驗陰性),若無特殊情況,胃網(wǎng)膜右動脈應(yīng)用較少。我們認為,對于年輕冠心病患者推薦首選全動脈化搭橋,若動脈橋不具備條件,盡可能采用無觸碰技術(shù)提高靜脈橋血管質(zhì)量,遠期亦有望獲得良好的結(jié)果。當然,橋血管遠期通暢率的影響因素很多,除了本身橋血管種類的選擇,術(shù)后的抗血小板及針對冠心病高危因素的治療亦是影響的重要方面。本組病例患者在隨訪過程中,依從性良好,能規(guī)律隨訪,遵醫(yī)囑執(zhí)行治療方案。

因此,通過總結(jié)我中心行冠狀動脈旁路術(shù)的年輕冠心病患者(年齡≤40歲)臨床資料,我們得出年輕患者心功能代償良好,發(fā)病較隱匿,臨床診斷時冠脈病變較嚴重,臨床做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。外科冠狀動脈旁路術(shù)手術(shù)技術(shù)確切,療效及預后良好,手術(shù)中遠期療效滿意,對于嚴重冠脈三支病變患者是一種理想的治療方案。

[1] EPSTEIN AJ,POLSKY D,YANG F,etal.Coronary revascularization trends in the United States,2001—2008[J].JAMA,2011,305(17):1769-1776.

[2] WEINTRAUB WS,GRAU-SEPULVEDA MV,WEISS JM,etal.Comparative effectiveness of revascularization strategies[J].NEnglJMed,2012,366(16):1467-1476.

[3] MOHR FW,MORICE MC,KAPPETEIN AP,etal.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronaryintervention in patients with three-vessel disease and left main coronarydisease:5-year follow-up of the randomised,clinical SYNTAX trial[J].Lancet,2013,381(9867):629-638.

[4] ALKHAWAM H,SOGOMONIAN R,EL-HUNJUL M,etal.Risk factors for coronary artery disease and acute coronary syndrome in patients ≤40 years old[J].FutureCardiol,2016,12(5):545-552.

[5] FLEISSNER F,WARNECKE G,CEBOTARI S,etal.Coronary artery bypass grafting in young patients——insights into a distinct entity[J].JCardiothoracSurg,2015,10:65.

[6] LOCKER C,SCHAFF HV,DEARANI JA,etal.Multiple arterial grafts improve late survival of patients undergoing coronaryartery bypass graft surgery:analysis of 8622 patients with multivesseldisease[J].Circulation,2012,126(9):1023-1030.

[7] BISLERI G,DI BACCO L,GIROLETTI L,etal.Total arterial grafting is associated with improved clinical outcomes compared to conventional myocardial revascularization at 10 years follow-up[J].HeartVessels,2016,32(2):109-116.

[8] SAMANO N,GEIJER H,LIDEN M,etal.The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency,after 16 years,comparable to the left internal thoracic artery:A randomized trial[J].JThoracCardiovascSurg,2015,150(4):880-888.

Mid-term outcome of coronary artery bypass graft surgery in patients aged≤40 years with coronary heart disease

SONG Kai▲, LU Shu-yang▲, SUN Xiao-ning, ZHANG Hong-qiang, CHEN Jin-miao,HU Kui, HONG Tao, DING Wen-jun, XIA Li-min, WANG Chun-sheng△

(DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To investigate the clinical characteristics,surgical experience and mid-term outcome of coronary artery bypass graft surgery in patients aged ≤ 40 years. Methods From Jan.,2009 to Dec.,2015,12 patients with median age of (37.9±2.5) years (range 32-40 years,10 males) were diagnosed with coronary artery disease and underwent coronary artery bypass graft surgery at Zhongshan Hospital,Fudan University.The clinical characteristics included five cases with hypertension,three cases with diabetes mellitus,four cases with hyperlipemia,eight cases with smoking history,seven cases with myocardial infarction.Six cases had at least one branch totally occluded.Two cases once underwent percutaneous coronary intervention surgery and implanted with five and three stents respectively.The perioperative data and follow-up results were retrospectively analysed.Results There was no in-hospital death and no death during follow-up period.Surgical techniques included bilateral internal mammary arteries combined with radial artery were operated in six cases,bilateral internal mammary arteries combined with great saphenous vein in two cases,left internal mammary arteries combined with great saphenous vein in four cases,off-pump in nine cases and on-pump in three cases.The mean follow-up time was (47.8±24.3) months.During the follow-up one case suffered with saphenous vein graft restenosis 5 years after the surgery and underwent percutaneous coronary intervention.Other cases were all alive and assessed New York Heart Association’s function class Ⅰ-Ⅱ. Conclusions Younger patients usually suffer with severe coronary artery disease when diagnosed because they often have excellent compensative capacity and the pathogenesis is concealed.The mid-term results of coronary artery bypass graft surgery in patients aged≤40 years are satisfactory.

coronary artery bypass graft surgery; coronary heart disease; surgical strategy

國家自然科學基金青年項目(81501595)

R654.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.013

2016-10-15;編輯:沈玲)

▲SONG Kai and LU Shu-yang contributed equally to this work

△Corresponding author E-mail:wang.chunsheng@zs-hospital.sh.cn

*This work was supported by the Youth Program of National Natural Science Foundation of China (81501595).