劉成恩+李興邦+呂桂

摘 要 目的：探討PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取95例老年股骨粗隆間骨折患者按照手術(shù)方式不同，分為DHS組（n=31）、 Gamma釘組（n=30）和PFNA組（n=34）。對(duì)比3組患者的臨床療效及安全性。結(jié)果：PFNA組和Gamma釘組手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間優(yōu)于DHS組（P<0.05）。PFNA組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)于DHS組和Gamma釘組（P<0.05）。結(jié)論：PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折，均取得了顯著的療效，其中PFNA組在手術(shù)指標(biāo)和療效方面具有較高的優(yōu)勢，但具有術(shù)中出血量較高的缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 PFNA DHS Gamma釘 股骨粗隆間骨折

中圖分類號(hào)：R683.42； R687.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）15-0045-03

Comparative study of the effect of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LIU Chengen， LI Xingbang， LV Gui

（the First Department of Orthopaedics， Xinxing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effects of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods： Ninety-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into a DHS group （n=31）， Gamma nail group （n=30） and PFNA group （n=34） based on different surgical methods. Their clinical efficacy and safety were compared. Results： The operation time and weight-bearing time were better in the PFNA and Gamma groups than in the DHS group （P<0.05）. The Harris scores were better in the PFNA group than in the DHS and Gamma groups 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Three methods for the treatment of senile intertrochanteric fractures have achieved remarkable curative effect in surgical indicators and efficacy but a disadvantage of high amount of intraoperative bleeding in the PFNA group.

KEY WORDS PFNA； DHS； Gamma nail； femoral intertrochanteric fracture

股骨粗隆間骨折高發(fā)于老年人群，其發(fā)病率約為髖部骨折的60%，早期死亡率較高。手術(shù)是目前老年股骨粗隆間骨折較為有效的治療方，主要包括動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw， DHS）、Gamma釘以及近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定，均具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[1]。本文旨在探討3種不同固定法之間的差異。例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同，分為DHS組31例，Gamma釘組30例，PFNA組34例。DHS組：男18例，女13例，年齡55～88例，平均年齡（67.5±10.6）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)12例。Gamma釘組：男19例，女11例，年齡55～86例，平均年齡（66.2±9.3）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)11例。PFNA組：男20例，女14例，年齡55～89例，平均年齡（68.8±11.3）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)15例。三組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

DSH組：患者取仰臥位，于骨科牽引床上，患肢外展20°～30°，臀部墊高，采用硬膜外麻醉。在C型臂X線機(jī)下，對(duì)骨折部位在機(jī)器透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，隨后取髖部外側(cè)入路，充分顯露股骨近端和大粗隆部分，于大粗隆下方2～3 cm處，向下縱向作15 cm切口，向股骨頭方向，鉆入導(dǎo)針（頸干角135°，前傾角15°），在C型臂X線機(jī)的透視下，確認(rèn)導(dǎo)針位置和方向，確定良好后，擴(kuò)孔，安裝鋼板，并擰入合適長度的螺紋釘，用加壓螺絲進(jìn)行加壓，固定鋼板。有效復(fù)位骨折后，沖洗止血，置引流管引流，逐層縫合后，關(guān)閉切口。

Gamma組：患者仰臥于骨科牽引床上，硬膜外麻醉，麻醉生效后，C型臂X線機(jī)下持續(xù)，對(duì)患肢進(jìn)行牽引，并內(nèi)收內(nèi)旋患肢，透視正側(cè)位至滿意后，于平髂前上棘向近端作一2～3 cm切口，分離臀中肌，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3交界處，以空心尖椎開孔，并經(jīng)空心尖錐插入導(dǎo)針，取出尖錐，近端擴(kuò)髓后，插入主釘，取出導(dǎo)針。根據(jù)拉力螺釘位置，調(diào)整主釘深度，待主釘位置滿意后，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，測深后，沿導(dǎo)針使用階梯鉆鉆入，至導(dǎo)針頂端，旋入選好長度的拉力螺釘，保持拉力螺釘改錐垂直或平行于瞄準(zhǔn)器后，經(jīng)主釘?shù)奈捕藢⒎佬葆斝?，確認(rèn)其位于拉力螺釘凹槽后，將防旋螺釘反向旋轉(zhuǎn)90°，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄后，擰入尾帽，再次經(jīng)X線下確定位置滿意后，放置皮片，沖洗止血，逐層縫合切口。

PFNA組：患者采用PFNA內(nèi)固定法，硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10～15 °。牽引復(fù)位，必要時(shí)器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，透視確認(rèn)位置。手術(shù)入路：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延長5 cm切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端。進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3交界處。進(jìn)針方向：向內(nèi)向前，置入導(dǎo)針透視確認(rèn)。打開股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗1 mm）近端擴(kuò)至17 mm。安裝瞄準(zhǔn)器，手動(dòng)旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當(dāng)位置。置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5～10 mm），安裝螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘，拍片，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、總出血量（術(shù)中出血量+術(shù)后線性出血量+術(shù)后隱性出血量）、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間等，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，用Harris療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估患髖受傷前與術(shù)后3個(gè)月功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

3組比較結(jié)果顯示，DHS組手術(shù)時(shí)間最長，Gamma釘組次之，PFNA組最短，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PFNA組和Gamma釘組總出血量顯著高于DHS組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；PFNA組、Gamma釘組骨折愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間相當(dāng)（P>0.05），均短于DHS組（P<0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

DHS組出現(xiàn)2例髖內(nèi)翻，治療前AO分型均屬于 A2型，1例頭頸切割，屬于A1型，分析原因，由于患者負(fù)重較多，垂直壓力較大；患者遵醫(yī)囑停止負(fù)重后，骨折愈合，未發(fā)現(xiàn)螺釘位置的進(jìn)一步移動(dòng)。2例患者螺釘向后退出，屬于A2型，骨折部位塌陷，分析原因，由于患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，且負(fù)重垂直壓力和扭轉(zhuǎn)壓力較大，導(dǎo)致骨折部位塌陷；囑患者停止負(fù)重，并定期來院復(fù)查，X線結(jié)果顯示骨折愈合，之后再次負(fù)重后，隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定失效。Gamma釘組和PFNA組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、頭頸螺釘切割等并發(fā)癥。

2.3 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分

術(shù)前3組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果顯示，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1月和術(shù)后3月3組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著提高，其中PFNA組優(yōu)于DHS組和Gamma釘組（P<0.05，表2）。

3 討論

DHS是臨床常見的髓外固定術(shù)式，并被普遍認(rèn)為是治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，適用于穩(wěn)定性骨折。但是股骨粗隆間骨折，老年患者較多，多伴有不同程度的骨折疏松癥和糖尿病、高血壓等多種并發(fā)疾病。PFNA系統(tǒng)和Gamma系統(tǒng)是依據(jù)生物學(xué)固定原理結(jié)合最新的鎖定技術(shù)設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定器械，固定更堅(jiān)強(qiáng)可靠，創(chuàng)口小，適用于伴有骨質(zhì)疏松的老年人。Gamma釘抗張力、傳導(dǎo)應(yīng)壓力及局部加壓作用較強(qiáng)，且可有效防止骨折端移位與髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)等，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但具有繼發(fā)性股骨骨折等風(fēng)險(xiǎn)。PFNA具有操作方便、內(nèi)固定效果更優(yōu)、手術(shù)切口小、術(shù)中不需擴(kuò)髓處理，避免了對(duì)其血運(yùn)的干擾等優(yōu)點(diǎn)，PFNA對(duì)主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進(jìn)行改進(jìn)，遠(yuǎn)端可屈曲性設(shè)計(jì)，有效避免了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的弊端，最大限度地減少了股骨干骨折的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，3組中PFNA組手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間最短， Gamma釘組次之；DHS組總出血量少，但是并發(fā)癥較多，骨折愈合時(shí)間最長。術(shù)后3月，3組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著提高，其中PFNA組優(yōu)于DHS組和Gamma釘組。

綜上所述，PFNA、DHS、Gamma釘3種方法治療老年股骨粗隆間骨折，均取得了顯著的療效，其中PFNA組在手術(shù)指標(biāo)和療效方面具有較大的優(yōu)勢，但具有術(shù)中出血量較高的缺點(diǎn)，因此應(yīng)綜合考慮患者身體狀況等因素，合理選擇最優(yōu)固定方式，提高療效和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 陶文生. DHS、Gamma釘和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效對(duì)比研究[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志， 2016， 8（5）： 315-318.

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