劉建民

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

鮑曼不動(dòng)桿菌致老年肺癌患者肺炎耐藥性分析

劉建民

老年肺癌；肺炎；鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌是1種需氧非發(fā)酵性革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界和人體皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道和泌尿道，其毒力較低，是條件致病菌[1]。該菌在特殊環(huán)境中特別是在醫(yī)院內(nèi)廣泛分布，長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一，主要引起呼吸道感染。近年來(lái)，隨著抗生素的不合理或大量使用，該菌的耐藥性出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。老年肺癌患者由于機(jī)體免疫力下降、合并多種慢性基礎(chǔ)疾病等，極易發(fā)生由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的肺炎。及時(shí)掌握老年肺癌患者并鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染的耐藥特點(diǎn)，可為選擇抗菌藥物進(jìn)行有效治療提供依據(jù)?，F(xiàn)對(duì)我院收治的108例老年肺癌合并肺炎患者的痰標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年11月至2016年11月收治的108例鮑曼不動(dòng)桿菌致老年(≥60歲)肺癌肺炎患者，其中男性72例，女性36例，平均年齡66.7(72.9±6.2)歲。所有患者均符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染前所有患者均多次使用一種或聯(lián)合二種以上抗菌藥物，療程在11～36 天，其中68例患者(62.96%)住院時(shí)間超過(guò)1月；45例患者(41.67%)使用激素；32例患者(29.63%)進(jìn)行過(guò)呼吸道侵入性操作。所有患者抗菌藥物使用時(shí)間均超過(guò)10 天。

1.2 方法

神志清楚的患者，清晨留痰前先用生理鹽水漱口后采用自然咳痰方法留取痰標(biāo)本，無(wú)力咳嗽且留痰困難患者用吸痰管吸出深部痰，標(biāo)本在30 min內(nèi)送入實(shí)驗(yàn)室。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

患者呼吸道的痰細(xì)菌培養(yǎng)共分離出菌株146株，分別是：鮑曼不動(dòng)桿菌114株(78.08%)、肺炎克雷伯菌9株(6.16%)、金黃色葡萄球菌8株(5.48%)、表皮葡萄球菌6株(4.11%)、大腸埃希菌4株(2.74%)、陰溝桿菌3株(2.06%)、銅綠假單胞菌2株(1.37%)。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物分別是頭孢唑林、頭孢他定、頭孢曲松、阿米卡星、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素，見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

肺癌已經(jīng)成為全球公共健康的重要議題[2]。隨著社會(huì)人口老齡化的加速，老年肺癌的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升。老年人由于年齡偏大，全身器官特別是呼吸系統(tǒng)器官老化和功能的衰退，機(jī)體的免疫功能和防御功能下降，同時(shí)伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病，化療后的不良反應(yīng)，不僅降低腫瘤的治療效果，也減少患者總體生存期[3]。

近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌人數(shù)逐漸增多，由于其耐藥性日趨嚴(yán)重，已引起廣大臨床工作者的高度重視。鮑曼不動(dòng)桿菌易繼發(fā)于老年人[4]，合并肺癌患者更易繼發(fā)。因?yàn)槔夏攴伟┗颊咴诨?、放療治療后，血?xì)胞特別是白細(xì)胞下降，再加上激素治療，使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，發(fā)生肺炎后反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素，可導(dǎo)致菌群失調(diào)，體內(nèi)出現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)菌主要是大量繁殖耐藥菌。長(zhǎng)時(shí)間住院，此細(xì)菌可形成細(xì)菌被膜，使細(xì)菌不易被殺滅[5]。在機(jī)械通氣、氣管插管等侵入性操作造成呼吸道黏膜損傷時(shí)，寄居于口咽部鮑曼不動(dòng)桿菌或外源性鮑曼不動(dòng)桿菌可直接進(jìn)入下呼吸道而引起感染[6]。因此，要避免或減少老年肺癌患者呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染及耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)注意以下方面：①盡量縮短住院時(shí)間；②減少長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素；③避免呼吸道不必要的侵入性操作；④減少使用激素；⑤當(dāng)出現(xiàn)肺部感染時(shí)要及時(shí)留痰行培養(yǎng)和藥敏檢查，選擇合理有效的抗菌藥物。

本研究顯示，痰培養(yǎng)菌種鑒定共分離菌株146株，主要菌株是鮑氏不動(dòng)桿菌，共114株，占78.08%；同時(shí)還伴有其它病原菌株，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等。本研究表明，混合細(xì)菌感染是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌致老年肺癌肺炎治療難度增加的另一個(gè)重要原因之一。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制比較復(fù)雜。本文藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，114株鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率相對(duì)較低，主要是碳青霉烯類藥物與青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)親和力強(qiáng)；舒巴坦可同鮑曼不動(dòng)桿菌PBP2結(jié)合，既可以直接殺菌，又可以抑制內(nèi)酰胺酶。喹諾酮類抗生素耐藥率達(dá)60%以上，這可能是近年來(lái)廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra或gyrb基因，被認(rèn)為是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因；對(duì)頭孢菌素耐藥，主要考慮可能與頭孢類抗生素在臨床治療上的泛濫使用,產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶和染色體介導(dǎo)的 AmpC 酶,并且不同菌株之間產(chǎn)生交叉耐藥[7]有關(guān)。氨基糖苷類抗生素的耐藥率較高，可能是醫(yī)院普遍應(yīng)用該類抗生素造成的。因此，在臨床治療過(guò)程中抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果而定，不要主觀判斷憑經(jīng)驗(yàn)用藥，否則會(huì)耽誤病情。及時(shí)注意其感染途徑，對(duì)有鮑曼不動(dòng)桿菌污染的地方要及時(shí)消毒及隔離，防止交叉感染。

綜上所述，在臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌致老年肺癌肺炎時(shí)要留取痰及時(shí)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，加強(qiáng)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性的監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)注意提高患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫功能，避免鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生院內(nèi)感染[8]。

[1] 袁 星,沈繼錄,徐元宏.120 株臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌感染的分布和耐藥性分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(10):1901-1903.

[2] Jie B,Jang ZM,Nolan MT,et al.Impact of nutrional support on clinical outcome in patients at nutritional risk;a multicenter,prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals〔J〕.Ntition,2010，26(11):1088-1093.

[3] b.Rosolem MM,Rabello LS,Lisboa T,et al.Critieally penitents wrth cancer and sepsis:clinical course and prognostic factors〔J〕.J Crit Care,2012，27(3):301-307.

[4] 孫 峰.呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,2008,25(8):1006-1009.

[5] 安敏飛,陳國(guó)忠,汪一萍,等.鮑氏不動(dòng)桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥性分析及其β-內(nèi)酰胺酶基因研究〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(7):775.

[6] 嚴(yán)蕊娜,黃相增.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(2):105-107.

[7] 侯盼飛,應(yīng)春妹,汪雅萍,等.耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶研究〔J〕.中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(4):285-289.

[8] 鐘 俊.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的效果評(píng)價(jià)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2012,33(1):89.

(編輯：甘 艷)

330006 江西省人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.050

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1001-5930(2017)08-1387-01

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