葉元君 張曉輝 劉延蘇 樓宏青 壽張飛

腹膜透析患者居家環(huán)境和腹膜炎關(guān)系研究

葉元君 張曉輝 劉延蘇 樓宏青 壽張飛

目的 探討腹膜透析(PD)患者居家環(huán)境和PD相關(guān)性腹膜炎的關(guān)系，并分析引起環(huán)境不達(dá)標(biāo)的危險因素。方法 對義烏市轄區(qū)內(nèi)86例PD患者進(jìn)行家訪，按既往PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生史將患者分為初發(fā)腹膜炎組（19例）與未發(fā)腹膜炎組（67例）；自設(shè)調(diào)查表，對居家環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場評分，按得分情況將患者分為居家環(huán)境合格組（47例）和居家環(huán)境不合格組（39例）；按醫(yī)院Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)對換液間環(huán)境（空氣和桌面）進(jìn)行細(xì)菌采樣培養(yǎng)。結(jié)果 與未發(fā)腹膜炎組相比，初發(fā)腹膜炎組患者透析齡較長，個人年經(jīng)濟收入較低，本人操作比例較高（均P＜0.05）；透析齡長、個人年經(jīng)濟收入低是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。居家環(huán)境合格組、居家環(huán)境不合格組患者個人年經(jīng)濟收入、工作狀況、腹膜炎發(fā)生率等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；個人年經(jīng)濟收入低是患者居家環(huán)境不合格的獨立危險因素。換液間采樣培養(yǎng)結(jié)果以溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌為主，空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液間環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素。結(jié)論 對居家環(huán)境不合格、經(jīng)濟條件欠佳的PD患者，應(yīng)加強透析間環(huán)境的維護(hù)，有針對性地進(jìn)行家訪，有助于降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險。

腹膜透析 環(huán)境 腹膜炎 紫外線 家訪

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是終末期腎臟病的主要治療方法之一。PD相關(guān)性腹膜炎是PD患者最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致PD不得不中止的最主要原因[1]。操作污染是PD相關(guān)性腹膜炎最常見的致病原因，G+菌是最常見的致病菌[2-5]。多項研究指出居家環(huán)境和PD患者腹膜炎的發(fā)生有關(guān)[6-10]，完善的家訪計劃可及時發(fā)現(xiàn)透析居家環(huán)境存在的問題，提高PD患者的技術(shù)生存率[9-11]。PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）要求醫(yī)院PD操作間的空氣、桌面檢測結(jié)果達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，但對PD患者居家透析環(huán)境沒有明確的要求。既往對透析環(huán)境與腹膜炎的關(guān)系研究多僅限于問卷調(diào)查。本研究在問卷調(diào)查的同時按Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)對PD患者居家換液間環(huán)境進(jìn)行檢測，探討居家環(huán)境和PD相關(guān)性腹膜炎的關(guān)系，并分析引起換液間空氣、桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2007年6月至2015年1月義烏市轄區(qū)內(nèi)成年P(guān)D患者86例，其中在義烏市中心醫(yī)院隨訪的63例，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院隨訪的23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參與PD操作者換液操作考核均合格，患者透析齡≥3個月，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，長期住院治療或PD場所不固定者；（2）語言表達(dá)障礙者?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究，調(diào)查時間為2015年1至4月。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及SOP要求自設(shè)調(diào)查表，以家訪的形式對患者居家環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場評分，根據(jù)評分結(jié)果對患者進(jìn)行分組分析；按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)對換液間空氣、桌面進(jìn)行檢測，并分析引起空氣、桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的危險因素。

1.2.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、診斷、透析齡、透析方式、每日換液次數(shù)、Hb水平、血清白蛋白（ALB）水平、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）、BMI、既往PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生次數(shù)、致病菌等；同時記錄患者教育程度、腎移植意愿、醫(yī)保狀況、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、工作情況等。

1.2.2 研究小組成員組成 腎內(nèi)科醫(yī)師2位，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師2位，培訓(xùn)后分兩組進(jìn)行家訪，并將采集的標(biāo)本在6h內(nèi)送達(dá)細(xì)菌室。

1.2.3 調(diào)查準(zhǔn)備工具 空氣培養(yǎng)皿、肉湯試管、無菌手套、0.9%無菌氯化鈉溶液、醫(yī)用棉簽、桌面采樣規(guī)格板、紫外線檢測架、紫外線檢測試紙、溫度濕度計、層高檢測儀、秒表等。

1.2.4 PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下3項中的2項即可診斷為PD相關(guān)性腹膜炎：（1）有腹膜炎的癥狀和體征；（2）透出液渾濁，WBC＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；（3）透出液找到或培養(yǎng)出致病菌。按既往PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生史將患者分為初發(fā)腹膜炎組（19例）與未發(fā)腹膜炎組（67例）。

1.2.5 居家環(huán)境調(diào)查表 分為換液間外部環(huán)境、換液間環(huán)境、透析液存放環(huán)境共25小項，總計25分，不合格計1分，合格計0分，最后合計得分，≥8分視為居家環(huán)境不合格。根據(jù)得分情況將患者分為居家環(huán)境合格組（47例）和居家環(huán)境不合格組（39例）。PD患者居家環(huán)境調(diào)查表詳見表1。

表1 PD患者居家環(huán)境調(diào)查表

1.2.6 換液間采樣方法 按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》Ⅲ類環(huán)境要求進(jìn)行采樣，包括空氣采樣和桌面采樣，PD患者居家環(huán)境需達(dá)到以下要求：（1）空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤500cfu/ m3；（2）物體表面細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/m2；（3）不得檢出致病菌?？諝饧白烂娌蓸訒r間點定在患者2次換液間隙隨機采樣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用logistic多元回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初發(fā)腹膜炎組、未發(fā)腹膜炎組患者一般資料、居家環(huán)境調(diào)查表各項結(jié)果比較 見表2。

表2 初發(fā)腹膜炎組、未發(fā)腹膜炎組患者一般資料、居家環(huán)境調(diào)查表各項結(jié)果比較

由表2可見，初發(fā)腹膜炎組、未發(fā)腹膜炎組患者居家環(huán)境調(diào)查表各項結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；與未發(fā)腹膜炎組相比，初發(fā)腹膜炎組患者透析齡較長，個人年經(jīng)濟收入較低，本人操作比例較高（均P＜0.05）。將透析齡、個人年經(jīng)濟收入、操作者納入logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示透析齡長（HR=1.40,P＜0.05）、個人年經(jīng)濟收入低（HR=3.37,P＜0.05）是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。

2.2 居家環(huán)境合格組、居家環(huán)境不合格組患者一般資料比較 見表3。

由表3可見，居家環(huán)境合格組、居家環(huán)境不合格組患者個人年經(jīng)濟收入、工作狀況、腹膜炎發(fā)生率等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。將個人年經(jīng)濟收入、工作狀況、腹膜炎發(fā)生率納入logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示個人年經(jīng)濟收入低是患者居家環(huán)境不合格的獨立危險因素（HR=2.60,P＜0.05）。

2.3 患者換液間采樣培養(yǎng)結(jié)果 本研究患者換液間采樣培養(yǎng)結(jié)果以溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌為主?？諝馀囵B(yǎng)陽性18例次，均為溶血性葡萄球菌；桌面培養(yǎng)陽性33例次，其中溶血性葡萄球菌27例次（81.8%），表皮葡萄球菌2例次（6.1%），金黃色葡萄球菌1例次（3.0%），大腸埃希菌2例次（6.1%），陰溝腸桿菌1例次（3.0%）。將造成空氣、桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的因素納入logistic多元回歸分析，結(jié)果見表4。

表3 居家環(huán)境合格組、居家環(huán)境不合格組患者一般資料比較

表4 換液間空氣、桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)因素的logistic多元回歸分析結(jié)果

由表4可見，空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液間空氣環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素，空氣灰塵大是桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素。

3 討論

操作污染是腹膜炎最常見的致病原因[2-5]。PD患者長期居家透析，居家環(huán)境是PD操作過程中不可避免的因素，本研究通過調(diào)查表計分和換液間環(huán)境檢測等方法對PD患者的居家環(huán)境進(jìn)行評估，探討其與腹膜炎的關(guān)系。

郭群英等[2]及國外大規(guī)模研究[5]均指出G＋菌感染引起的PD相關(guān)性腹膜炎常見，其中又以凝固酶陰性葡萄球菌的發(fā)生率最高。本研究結(jié)果顯示腹膜炎最常見的致病菌為G+菌，與文獻(xiàn)報道相符。G+菌感染多見于操作污染，操作過程中很難避開操作環(huán)境[12]，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者換液間環(huán)境與既往PD相關(guān)性腹膜炎最常見的致病菌均為凝固酶陰性葡萄球菌。國內(nèi)外多項研究指出居家環(huán)境和PD患者腹膜炎的發(fā)生有關(guān)[6-10,13]。本研究結(jié)果顯示個人年經(jīng)濟收入低是患者居家環(huán)境不合格的獨立危險因素，透析齡長、個人年經(jīng)濟收入低是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素，這與以往研究結(jié)果相符[7,14]。

同時，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液間空氣環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素，空氣灰塵大是桌面環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素。本研究中有11例患者生活環(huán)境中灰塵較大：生活在馬路邊（6例），城郊田邊（2例），舊村改造裝修（3例）。目前，PD操作的紫外線消毒的頻率暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，駱?biāo)仄降萚13]的研究指出每日照射頻率不應(yīng)低于0.5。本研究結(jié)果提示：對于換液間空氣灰塵大，居家環(huán)境不合格，經(jīng)濟條件欠佳，反復(fù)發(fā)生腹膜炎等的患者，每次換液前都應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行紫外線消毒。

綜上所述，透析齡長、個人年經(jīng)濟收入低是居家PD患者腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素；個人年經(jīng)濟收入低是患者居家環(huán)境不合格的獨立危險因素；空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液間環(huán)境不達(dá)標(biāo)的獨立危險因素。對居家環(huán)境不合格、經(jīng)濟條件欠佳的患者，應(yīng)加強透析間環(huán)境的維護(hù)，如定期進(jìn)行紫外線燈檢測，有針對性地進(jìn)行家訪。

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Relationship between home environment and peritonitis in patients with peritoneal dialysis

YE Yuanjun，ZHANG Xiaohui,LIU Yansu, et al.Department of Nephrology,Yiwu Central Hospital,Yiwu 322000,China

Peritoneal dialysis Environment Peritonitis Ultraviolet radiation Home visit

2016-03-28）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-430

國家自然科學(xué)基金(81170707)；國家和浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合研究基金（wkj-zj-1610）

322000 義烏市中心醫(yī)院腎內(nèi)科（葉元君、劉延蘇、樓宏青）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心（張曉輝）；浙江大學(xué)國際醫(yī)院腎臟病科（壽張飛）

壽張飛，E-mail：zfshou@zju.edu.cn

【 Abstract】 Objective To investigate the relationship between home environment and peritoneal dialysis(PD)related peritonitis,and the risk factors of unqualified home environment. Methods Eighty six patients with PD in Yiwu city were enrolled in the study,among whom PD-related peritonitis had occurred in 19 cases (peritonitis group)and had not in 67 cases(control group)according to the previous history.The home environment was scored by SOP set questionnaire,the home environment was qualified in 47 cases and home environment was unqualified in 39 cases.The samples from air and desktop were taken and bacteria cultures were performed according to the hospital environmental standards on class III. Results Compared to control group,peritonitis patients had a longer dialysis duration,a lower personal income,and a higher proportion of doing PD by themselves(P＜0.05).Long dialysis duration and low personal income were independent risk factors of peritonitis.There were significant differences in personal income,working conditions,and incidence of peritonitis between patients with qualified home environment and those with unqualified home environment(P＜0.05).Low personal income was the independent risk factor of patientswith unqualified home environment.The results of bacteria cultures were hemolytic Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidisand coagulase negative staphylococci.Air dust,unqualified ultraviolet light intensity were independent risk factors for positive bacterial cultures. Conclusion For PD patients with poor home environment and low income, maintenance of the PD environment and targeted home visits should be strengthened,which would reduce the risk of PD-related peritonitis.