李俊超 何婷婷 胡曉丹 張喜娟 崔仲華*

1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110 2. 呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008

呼倫貝爾市(Hulunbuir)，地處東經(jīng)115°31′～126°04′、北緯47°05′～53°20′之間。這里的冬季寒冷而且漫長(zhǎng)，夏季卻溫涼、短促。年平均日照時(shí)間嚴(yán)重不足。近年來(lái)已被人們普遍認(rèn)可的動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制包括：①炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)[1]；②內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)[2]。一部分研究表明，炎癥因子參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的多個(gè)階段，有學(xué)者直接認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。另一部分學(xué)者認(rèn)為，本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷的結(jié)果導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化。鑒于以上兩種主流學(xué)說(shuō)，有科學(xué)家在研究維生素D功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，維生素D及維生素D受體(VDR)在參與血管重構(gòu)、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、氧化應(yīng)激以及基因多態(tài)性等方面發(fā)揮重要作用[3]。本研究通過(guò)觀察入選的高血壓患者，根據(jù)不同25羥維生素D3分組中頸動(dòng)脈斑塊積分變化情況，探討25羥維生素D3與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性?？紤]從多種途徑綜合干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程，也許可以起到事半功倍的效果。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)：①收集2015年12月至2016年11月就診于呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科并住院治療的原發(fā)性高血壓患者。②原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南2010版。③住院期間接受頸動(dòng)脈超聲檢查及血清25-羥維生素D3測(cè)定。④長(zhǎng)期生活在呼倫貝爾地區(qū)居民。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除繼發(fā)性高血壓、缺血性及出血性疾病，嚴(yán)重肝腎功能受損、感染、腫瘤等疾病。②近期服用增強(qiáng)或減弱維生素D代謝的藥物。

1.1.3入組情況：按照以上入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共計(jì)入選230例患者，其中男性104例，占45.2%，女性126例，占54.8%，年齡跨度為33～90歲，平均66.5±10.9歲，其中31例(13.47%)檢出頸動(dòng)脈狹窄，136例(59.13%)檢出頸動(dòng)脈斑塊，63例(27.40%)未檢測(cè)出斑塊。本研究經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)，對(duì)入選人群逐一進(jìn)行告知并均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)資料的收集：登記所有入選230例患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，收集患者入院時(shí)總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(total glyceride，TG)、低密度值蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、25羥維生素D3[25 hydroxy vitamin D3, 25(OH)D3]等生化指標(biāo)檢查結(jié)果。同時(shí)記錄收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)，是否吸煙、飲酒，是否患有糖尿病，是否服用阿司匹林及降脂類藥品等。

1.2.2血清25羥維生素D3測(cè)定方法及分組：入選者一般需要禁食12 h，并于次日清晨采集靜脈血10 mL，其中5 mL用瑞士羅氏MODULAR PT I(P800)全自動(dòng)生化儀測(cè)定TG、TC、HDL-C、LDL-C、CRP等指標(biāo)，另5 mL應(yīng)用瑞士羅氏Cobas E411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測(cè)25羥維生素D3。依據(jù)美國(guó)2011年維生素D缺乏的評(píng)價(jià)治療和指南[4]，缺乏：25羥維生素D3<20ng/mL(50nmol/L)、不足：25羥維生素D321～29ng/mL(52.5～72.5nmol/L)、充足：25羥維生素D3>30ng/mL(75nmol/L)。對(duì)入選的230例患者按血清25羥維生素D3水平四分位數(shù)分為：Q1組(<7.47 ng/mL)58例，Q2(7.47～13.78l)ng/mL 57例，Q3組(13.79～21.04)ng/mL 57例，Q4組(>21.04 ng/mL)58例。

1.2.3頸動(dòng)脈超聲檢查及相關(guān)積分的獲取：(1)頸動(dòng)脈超聲的常規(guī)檢查：使用Philips公司iU22型超聲診斷儀、8 L探頭(頻率7～13MHz)，聲束與血流夾角≤60°，調(diào)整相關(guān)參數(shù)?；颊呖扇⊙雠P位，頸部過(guò)伸便于檢查，檢查一側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)頭偏向?qū)?cè)約45°，探頭一般沿頸動(dòng)脈走向，自下向上作連續(xù)縱、橫切面掃查，分別檢查左右兩側(cè)頸動(dòng)脈。檢測(cè)部位包括：頸總動(dòng)脈(CCA)遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈分叉處及頸外動(dòng)脈(ECA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)起始部。定義頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.2 mm為斑塊陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)直徑測(cè)量法及面積測(cè)量法結(jié)合收縮期流速、舒張期流速、狹窄段與狹窄遠(yuǎn)端流速比值準(zhǔn)確評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度。(2)半定量積分[5]的計(jì)算：0分：正常，未見(jiàn)內(nèi)膜增厚，IMT<1.0 mm；1分：內(nèi)膜局限性增厚，但1.0 mm≤IMT<1.2 mm；2分：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄；3分：管腔輕度狹窄(狹窄率20%～50%)；4分：管腔中度狹窄(狹窄率50%～99%)；5分：血管完全閉塞，狹窄率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 正常組與斑塊組、狹窄組一般臨床資料比較

正常組與斑塊組比較，2組飲酒、糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，正常組與狹窄組比較，2組年齡、HDL-C、舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，斑塊組與狹窄組比較，2組年齡、HDL-C、CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 正常組、斑塊組、狹窄組一般臨床資料比較[例數(shù) Table 1 Comparison of the general data among control group, plaque group, and stenosis group

2.2 不同25羥維生素D3水平組一般資料和頸動(dòng)脈半定量積分比較

Q1組、Q2組、Q3組與Q4組CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

Q1組的頸動(dòng)脈斑塊積分值與Q2組(P=0.027)、Q3組(P=0.000)、Q4組(P=0.000)，Q2組的頸動(dòng)脈斑塊積分值與Q3組(P=0.041)和Q4組(P=0.000)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈斑塊半定量積分隨25羥維生素D3水平升高而降低(表2)。

表2 不同25羥維生素D3水平組一般資料比較[例數(shù)Table 2 Comparison of the general data among different 25 hydroxy vitamin D3 level groups

2.3 正常組、斑塊組、狹窄組3組間25維生素D3水平比較

正常組25羥維生素D3水平為(23.77±12.23)ng/mL，斑塊組25羥維生素D3水平為(13.77±8.92)ng/mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。正常組25羥維生素D3水平為(23.77±12.23)ng/mL，狹窄組25羥維生素D3水平為(9.18±9.79)ng/mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。斑塊組25羥維生素D3水平為(13.77±8.92)ng/mL，狹窄組25羥維生素D3水平為(9.18±9.79)ng/mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

2.4 Pearson相關(guān)性分析

25羥維生素D3與頸動(dòng)脈斑塊積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.396，P=0.000)(圖1)。

圖1 25羥維生素D3與頸動(dòng)脈斑塊積分Fig.1 Pearson correlation analysis

2.5 多元Logistic回歸分析

應(yīng)用多元Logistic回歸分析頸動(dòng)脈斑塊、狹窄危險(xiǎn)因素，通過(guò)校正了年齡、飲酒、糖尿病(DM)、HDL-C、舒張壓(DBP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、25羥維生素D3后，得出血清25維生素D3是頸動(dòng)脈斑塊狹窄獨(dú)立保護(hù)因素，舒張壓是頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而年齡、糖尿病是頸動(dòng)脈斑塊及狹窄的共同相關(guān)危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討論

本研究揭示25羥維生素D3與頸動(dòng)脈狹窄程度存在一定相關(guān)性。正常組、斑塊組、狹窄組間25羥維生素D3水平比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同25羥維生素D3水平組頸動(dòng)脈斑塊半定量積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且頸動(dòng)脈斑塊半定量積分隨25羥維生素D3水平升高而降低。低水平25羥維生素D3與高寒地區(qū)高血壓患者頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，25羥維生素D3與頸動(dòng)脈斑塊積分負(fù)相關(guān)，與朱瑤等[6]研究結(jié)論相似。眾所周知，維生素D的經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)腎-腸鈣磷代謝，進(jìn)而影響骨質(zhì)代謝及血鈣水平。除鈣磷調(diào)節(jié)外，越來(lái)越多的研究表明維生素D可通過(guò)多條途徑影響動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展，如抑制前列腺素和環(huán)氧合酶途徑、抗炎性細(xì)胞因子的表達(dá)上調(diào)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的粘附分子表達(dá)減少、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)的減少等[7,8]。此外，維生素D還可以抑制泡沫細(xì)胞的形成[9]、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖[10]、下調(diào)腎素-血管緊張素(renin angiotensin system，RAS)活性[11]、改善胰島素分泌及胰島素抵抗(insulin resistance)[12]等。因?yàn)榫S生素D可通過(guò)不同水平(基因、分子、信號(hào))影響著動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程，所以體內(nèi)維生素D的多寡與動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)用多元Logistic回歸分析頸動(dòng)脈斑塊、狹窄危險(xiǎn)因素，通過(guò)校正了年齡、飲酒、糖尿病(DM)、HDL-C、舒張壓(DBP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、25羥維生素D3后，得出血清25維生素D3是頸動(dòng)脈斑塊狹窄獨(dú)立保護(hù)因素，舒張壓是頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而年齡、糖尿病是頸動(dòng)脈斑塊及狹窄的共同相關(guān)危險(xiǎn)因素(表3)。與Akin等[13]研究結(jié)論相似。

表3 多元Logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在入組患者中維生素D缺乏者167例(72.6%)、維生素D不足者42例(18.3%)、維生素D充足者僅21例(9.1%)，提示低水平25維生素D3在研究人群普遍存在。與朱漢民等[14]研究的我國(guó)35°N以北的絕大部分地區(qū)，有超過(guò)95.6%的人群存在維生素D缺乏或不足結(jié)論相似。維生素D缺乏作為一個(gè)全球性健康問(wèn)題已在世界各國(guó)廣泛存在，然而以往人們更多關(guān)注的是它在骨代謝中的作用。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)、基因技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)維生素D非骨代謝作用的基礎(chǔ)研究也逐漸被更多科學(xué)人員所關(guān)注，維生素D如何參與、影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，成為一段時(shí)間以來(lái)研究的熱點(diǎn)。然而，此過(guò)程并不能一帆風(fēng)順，仍有很多問(wèn)題有待解決，例如像在治療“H型高血壓”過(guò)程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充葉酸的作用一樣，在眾多動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素中，積極補(bǔ)充維生素D能否延緩高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、降低動(dòng)脈粥樣硬化患病率以及改善心腦血管預(yù)后等方面仍存在許多未知。有關(guān)補(bǔ)充維生素D可以延緩及預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的臨床試驗(yàn)，在我國(guó)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，深入細(xì)致地開展更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，可能為高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的防治提供更為合理的選擇。