陳宇航 莊宇 葉石保 王志文 辛盼盼 呂志芬 張雪珍 譚志明

惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥具有病情易反復(fù)、致殘率高、無特異療法特點(diǎn)的疾患[1]。相關(guān)研究[2-3]表明，其中女性較男性患病率高。主要臨床表現(xiàn)為手足小關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性的結(jié)構(gòu)破壞，最終使關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、畸形及運(yùn)動(dòng)功能喪失。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的致殘性及預(yù)后差等問題已經(jīng)成為醫(yī)療系統(tǒng)及政府重點(diǎn)關(guān)注的問題[4]。因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)、病情易反復(fù)、疼痛明顯等特點(diǎn)，給患者心理、生理帶來了重大傷害，影響到患者整個(gè)慢性病管理質(zhì)量。目前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的治療方案主要為抗骨質(zhì)疏松治療上聯(lián)合慢性病管理干預(yù)。在漫長(zhǎng)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥疾患的治療中，合理的干預(yù)成為必不可缺的重要內(nèi)容[5]。慢性病管理是建立在嚴(yán)格工作程序、有準(zhǔn)備時(shí)間要求的照顧計(jì)劃思維方式上形成的一種干預(yù)模式，有針對(duì)性且規(guī)范化開展的干預(yù)指導(dǎo)模式[6]，主要結(jié)合疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、心理特點(diǎn)等內(nèi)容。我院通過對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者采用了慢性病管理干預(yù)，取得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年2月我院風(fēng)濕科治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者158例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組76例與觀察組76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不存在合并嚴(yán)重肝腎功能損害及心腦血管疾病的患者。②患者依從性好，能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并能定期按約復(fù)診。③且愿意簽署知情同意書，能配合完成調(diào)查問卷。④所以患者均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的診斷。隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各76例。觀察組中年齡38～80歲，平均年齡(57.1±16.2)歲，男性39例，女性47例；病程6個(gè)月～17年，平均病程(8.4±6.4)年；分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組中年齡36～82歲，平均年齡(56.5±16.7)歲；分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例，男性31例，女性45例；病程6個(gè)月～17年，平均病程(9.6±5.6)年；兩組患者的性別、病程、年齡、分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組：給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療(鈣劑+骨化醇，聯(lián)合唑來膦酸治療)。

1.2.2觀察組：在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上給予患者慢性病管理干預(yù)?；颊呔驮\后，由專門的醫(yī)務(wù)人員為患者建立個(gè)人檔案，然后結(jié)合患者個(gè)人疾病病因、癥狀及誘發(fā)的高危因素。由科室組織人員對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行討論，按照制定好的慢性病管理方案實(shí)施，同時(shí)根據(jù)患者住院期間心理特點(diǎn)，開展心理慢性病管理服務(wù)，給予患者積極的慢性病管理指導(dǎo)。

(1)慢性病管理分期功能鍛煉干預(yù)：合理的功能鍛煉是改善關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手段，也是評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者慢性病管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，要通過慢性病管理模式加強(qiáng)患者院外的康復(fù)指導(dǎo)，在入院后3 d內(nèi)按照慢性病管理制定分期功能鍛煉計(jì)劃，一方面能鞏固住院期間的療效，另一方面可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)盡快康復(fù)。

(2)慢性病管理疼痛干預(yù)：患者在院期間，對(duì)疼痛進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估。由于使用藥物的干預(yù)，患者疼痛能得到明顯控制，但疼痛作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。因此在入院后1 d，干預(yù)人員為盡可能減少患者疼痛，需對(duì)每類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行疼痛指導(dǎo)。告知患者不應(yīng)過度焦慮或緊張，疼痛在有效干預(yù)下能夠逐漸緩解，必要時(shí)使用塞來昔布非甾體抗炎藥或阿片類藥物緩解疼痛，對(duì)于其藥物的不良反應(yīng)及針對(duì)不良反應(yīng)可采取的措施一并告知患者，消除其對(duì)藥物安全性的質(zhì)疑。同時(shí)，告知患者應(yīng)通過肌肉松弛、轉(zhuǎn)移注意力等方式將疼痛導(dǎo)致的心理障礙降至最低。

(3)慢性病管理心理干預(yù)：心理健康對(duì)患者疾病康復(fù)及改善慢性病管理質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。對(duì)于住院期間心理負(fù)面情緒較嚴(yán)重的特殊病患，需適當(dāng)給予藥物干預(yù)，并由在入院后的第1～3天內(nèi)由專業(yè)的心理師為其制定心理康復(fù)計(jì)劃表，由本科室專門的隨訪醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院外心理宣教與指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年，包括觀察干預(yù)前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)指標(biāo)變化(血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子3項(xiàng)指標(biāo))，患者的疼痛程度及慢性病管理質(zhì)量變化。骨密度檢測(cè)：1年后對(duì)兩組患者骨密度進(jìn)行復(fù)查，分為骨質(zhì)正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松。

1.4 療效評(píng)價(jià)

①使用骨密度測(cè)定儀(美國(guó)LUNAR公司的DPX-L)，通過雙能X線吸收法DXA測(cè)定股骨近端、腰椎前后位的BMD值，計(jì)算T-score，以標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，T-Score<-2.5 s為骨質(zhì)疏松，-2.5 s≤T-Score<-ls為骨量減少[8]。②患者慢性病管理效果滿意度調(diào)查：由20個(gè)問題，含74個(gè)項(xiàng)目，軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)組成。各項(xiàng)目最少4分，最高20分，每項(xiàng)目分值為1～5分，得分越高，慢性病管理效果越好。③視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]：由0～10等級(jí)組成，0指無疼痛，1～3指對(duì)患者日常生活及睡眠無干擾，指輕微疼痛；4～6指對(duì)日常生活及睡眠有小部分影響，中等疼痛；7～9指大部分的日常生活及睡眠受到嚴(yán)重干擾，疼痛顯著；10慢性病管理質(zhì)量糟糕，指疼痛劇烈難忍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組骨密度情況比較

1年后，復(fù)查骨密度，對(duì)照組骨質(zhì)疏松患者明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1干預(yù)后患者恢復(fù)情況比較

Table1Comparison of the recovery in patients after the intervention

組別n骨質(zhì)疏松骨量偏低骨質(zhì)正常P值觀察組76155650 000對(duì)照組7638353

2.2 兩組患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)指標(biāo)控制情況

干預(yù)前，兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 患者干預(yù)前后，相關(guān)指標(biāo)變化情況比較Table 2 Comparison of the changes of relevant indicators before and after the

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分情況

兩組干預(yù)前疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)；觀察組干預(yù)后患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

組別例數(shù)/n視覺模擬評(píng)分(VAS)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組767 64±1 653 15±1 02觀察組767 55±1 865 26±1 35t值0 33610 233P值0 6450 000

2.4 兩組患者慢性病管理滿意度評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后患者的慢性病管理效果滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以多關(guān)節(jié)炎、對(duì)稱性為主要臨床表現(xiàn)的一種系統(tǒng)性疾病。主要指的是關(guān)節(jié)周圍以及關(guān)節(jié)周圍的軟組織的炎癥性反應(yīng)疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的形成會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化，主要包括軟骨下骨的重新構(gòu)建、關(guān)節(jié)軟骨的破壞以及關(guān)節(jié)邊緣骨組織的修復(fù)，導(dǎo)致很多癥狀的發(fā)生，包括疲勞、疼痛為主的變化[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期以血管翳形成、滑膜炎為主，中晚期可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，累及軟骨及骨質(zhì)，甚至關(guān)節(jié)功能障礙、結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破壞而引起畸形[9]。骨質(zhì)疏松癥是骨的微結(jié)構(gòu)退化骨強(qiáng)度減低，以骨量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高為特點(diǎn)的一種全身骨代謝障礙的疾病。骨質(zhì)疏松癥分為繼發(fā)性、原發(fā)性、特發(fā)性3種，其中繼發(fā)性骨質(zhì)疏松占重要地位。不僅威脅著患者的健康而且已逐漸成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，不但降低患者的生活質(zhì)量，因骨質(zhì)疏松容易造成骨折，耗費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用，增加患者死亡率，為社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[10-12]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者由于以關(guān)節(jié)腫痛為主要癥狀，骨質(zhì)疏松癥患者早期多無自覺癥狀，在治療過程中常常忽略骨質(zhì)疏松癥的存在，且很多患者直至發(fā)生骨折時(shí)才發(fā)現(xiàn)，此時(shí)骨質(zhì)疏松程度已相當(dāng)嚴(yán)重，生命質(zhì)量極差，不僅治療更為困難，也大大增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此，重視類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的早期抗骨質(zhì)疏松防治相當(dāng)重要。我們?cè)谥委燁愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期就應(yīng)該同時(shí)關(guān)注骨質(zhì)疏松癥，以及早干預(yù)及防治骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，采用慢性病管理模式[14]。隨著相關(guān)知識(shí)的普及，良好的自我管理行為在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥治療中的作用越來越受到重視，行為改變被認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥健康教育成功的重要措施。近年來，大量研究已經(jīng)開始應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的行為改變中。慢性病管理是一種強(qiáng)調(diào)以患者飲食、心理為主要調(diào)護(hù)方面的方法，通過幫助患者探索并解決患者內(nèi)心的矛盾而誘發(fā)其健康飲食行為改變，具有指導(dǎo)良好行為改變的方法[15]。通過本研究慢性病管理結(jié)果，可見觀察組患者的慢性病管理效果滿意度優(yōu)于對(duì)照組；觀察組干預(yù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者1年后復(fù)查骨密度骨質(zhì)疏松明顯少于對(duì)照組；觀察組干預(yù)后患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，為保證干預(yù)的良好執(zhí)行，干預(yù)者還需制定更完善的院外慢性病管理監(jiān)督計(jì)劃。

表4 患者慢性病管理滿意度評(píng)分比較Table 4 Comparison of the satisfaction score in patients with chronic disease

綜上所述，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用慢性病管理更加規(guī)范化管理后，使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的類風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥相關(guān)指標(biāo)得到控制，減輕了患者疼痛程度，避免患者骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步地破壞，從而達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，提高其整體的健康教育質(zhì)量，為患者及家庭減少了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。