張雁 康驊 海濤 李非

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

近些年，隨著早期篩查的進步及化療藥物的進步，乳腺癌的生存期較前延長，很多早期乳腺癌患者得以長期生存，這些變化促使人們開始關(guān)注乳腺癌的存活者的生活質(zhì)量。乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療由于影響到骨轉(zhuǎn)換，從而導致患者骨質(zhì)疏松，這一方面已獲得醫(yī)生的廣泛關(guān)注。輔助化療持續(xù)時間較短，故對患者骨密度的影響較少引起注意，本研究的目的在于評價化療對乳腺癌患者骨密度的影響。

1 材料和方法

1.1 病例收集

選取2015年3月至2016年3月就診宣武醫(yī)院普外科并行輔助化療的早期乳腺癌患者，病理類型為浸潤性導管癌，均為初次接受輔助化療患者，既往未接受過化療或放療等抗腫瘤治療，絕經(jīng)前為32例，絕經(jīng)后為39例，根據(jù)疾病采用不同化療方案：蒽環(huán)為主的方案(EC或FEC)、紫衫為主的方案(TC)，蒽環(huán)和紫杉的續(xù)貫方案(AC-T)；依方案不同化療4～8周期，持續(xù)為3～6個月。其中絕經(jīng)前32例，紫衫為主方案化療1例，蒽環(huán)為主方案9例，蒽環(huán)與紫衫連用方案22例；絕經(jīng)后患者39例，紫衫為主方案化療1例，蒽環(huán)為主方案6例，蒽環(huán)與紫衫連用方案32例。

1.2 方法

患者化療前記錄身高、體重，計算體重指數(shù)，BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高(M)2。所有患者化療前均進行骨密度檢查，同時在化療結(jié)束后再次進行骨密度檢查，并進行數(shù)據(jù)分析。骨密度的檢查采用雙光能X線骨密度儀，檢查部位包括腰椎L1-4；股骨頸、Ward三角、大粗隆、股骨干。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)前患者化療前后骨密度的變化

絕經(jīng)前患者共32例，其化療前后骨密度變化情況見表1，結(jié)果顯示化療后患者腰椎(L3-4)骨密度下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義，但化療前后下肢骨密度變化無統(tǒng)計學意義。

表1絕經(jīng)前患者化療前后骨密度的變化

Table1The change of BMD in premenopausal breast cancer patients before and after the chemotherapy

檢測部位化療前化療后t值P值L11 171+0 1861 156+0 1781 3900 174 L21 249+0 1761 231+0 1621 8940 068 L31 342+0 1721 323+0 1732 9680 006 L41 332+0 1801 297+0 1795 3590 000 L1-41 281+0 1701 258+0 1644 9040 000 左頸0 999+0 1180 996+0 1240 2290 820 左三角0 916+0 1250 933+0 141-0 9830 333 左大粗隆0 850+0 0990 839+0 1101 3890 175 左股骨干1 238+0 1361 227+0 1381 4760 150 左全部1 056+0 1101 054+0 1160 3510 728 右頸1 013+0 1211 002+0 1200 8680 392 右三角0 915+0 1310 938+0 154-1 3250 195 右大粗隆0 843+0 1040 846+0 128-0 2410 811 右股骨干1 230+0 1351 221+0 1520 9660 341 右全部1 057+0 1111 055+0 1270 2840 778

2.2 體重對絕經(jīng)前患者化療后骨密度變化的影響

絕經(jīng)前患者32例，根據(jù)患者的身高及體重計算患者的BMI(體重指數(shù))，BMI>25為高BMI患者，為16例；BMI<25為低BMI患者，也為16例。本研究顯示，高BMI患者與低BMI患者相比，化療后腰椎的骨密度的減低幅度更大(分別為 0.0330+0.02953 vs0.0133+0.01976)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 絕經(jīng)后患者化療前后骨密度的變化

絕經(jīng)后患者共39例，其化療前后骨密度變化情況見表3，結(jié)果顯示化療后患者下肢骨密度有所下降，在大粗隆、股骨干差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，但腰椎化療前后骨密度變化無統(tǒng)計學意義。

表2絕經(jīng)前患者基礎(chǔ)BMI對化療前后骨密度變化的影響

Table2The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in premenopausal breast cancer patients with different BMI

檢測部位低BMI高BMIt值P值L10 0075+0 044450 0377+0 05581-1 6920 101 L20 0073+0 034280 0286+0 06701-1 1330 266 L30 0103+0 032140 0289+0 04077-1 4400 160 L40 0344+0 026460 0364+0 04662-0 1490 882 L1-40 0133+0 019760 0330+0 02953-2 2230 034 左頸0 0203+0 024590 0067+0 078140 6650 511 左三角-0 0217+0 06185-0 0118+0 12386-0 2850 777 左大粗隆-0 0031+0 037200 0239+0 04713-1 7990 082 左股骨干-0 0028+0 040040 0249+0 04102-1 9320 063 左全部-0 0067+0 021250 0111+0 04420-1 4480 158 右頸-0 0102+0 036600 0322+0 09119-1 7250 095 右三角-0 0236+0 07022-0 0177+0 11231-0 1770 860 右大粗隆-0 0113+0 029110 0060+0 08363-0 7820 440 右股骨干-0 0002+0 026100 0181+0 06925-0 9930 329 右全部-0 0094+0 021300 0154+0 08207-1 1710 251

表3絕經(jīng)后患者化療前后骨密度的變化

Table3The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients

檢測部位化療前化療后t值P值L10 944+0 1240 943+0 1330 0930 926 L21 015+0 1551 014+0 1370 0970 924 L31 106+0 1911 097+0 1830 8920 378 L41 137+0 1871 129+0 1991 0080 320 L1-41 058+0 1561 053+0 1550 7560 454 左頸0 894+0 1260 872+0 1171 9660 057 左三角0 788+0 1570 790+0 181-0 1300 897 左大粗隆0 789+0 1150 762+0 1124 4610 000 左股骨干1 112+0 1581 090+0 1563 0920 004 左全部l0 962+0 1240 948+0 1312 0090 052 右頸0 894+0 1230 881+0 1300 9510 348 右三角0 790+0 1610 804+0 200-0 6740 505 右大粗隆0 772+0 1010 756+0 1162 1210 040 右股骨干1 114+0 1541 095+0 1662 1150 041 右全部0 958+0 1210 946+0 1291 2280 227

2.4 體重對絕經(jīng)后患者骨密度變化的影響

絕經(jīng)后患者39例，根據(jù)患者的身高及體重計算患者的BMI(體重指數(shù))，BMI>27為高BMI患者，為19例；BMI<27為低BMI患者，為20例。本研究未顯示在絕經(jīng)后患者，化療后骨密度下降程度與患者的BMI無關(guān)。

3 討論

輔助化療是乳腺癌的一種重要治療手段，可提高患者的長期生存率，但化療也不可避免的產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，常見的如骨髓抑制、肝功能損害等，同時化療對患者骨密度也有不良影響，本研究主要觀察化療對患者骨密度的影響。

表4絕經(jīng)后患者基礎(chǔ)BMI對化療前后骨密度變化的影響

Table4The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients with different BMI

檢測部位低BMI高BMIt值P值L10 0111+0 06207-0 0097+0 065361 0160 316L2-0 0003+0 080520 0024+0 04441-0 1270 899L30 0191+0 05680-0 0021+0 065261 0810 287L40 0026+0 055100 0151+0 05291-0 7190 476L1-40 0085+0 044110 0019+0 044050 4680 643左頸0 0330+0 098850 0226+0 061810 3900 698左三角0 0178+0 11060-0 0197+0 096321 1290 266左大粗隆0 0379+0 039640 0151+0 031931 9720 056左股骨干0 0125+0 062470 0205+0 05009-0 4410 662左全0 0094+0 070830 0180+0 04062-0 4650 645右頸0 0021+0 065680 0277+0 08952-1 0210 314右三角-0 0109+0 11481-0 0129+0 126560 0520 959右大粗隆0 0197+0 034980 0094+0 057110 6820 500右股骨干0 0106+0 043500 0213+0 06976-0 5760 568右全部0 0113+0 036200 0164+0 06903-0 2890 774

乳腺癌化療藥物常常有卵巢毒性，誘導卵巢功能異常，使患者的體內(nèi)雌激素水平下降，引起藥物相關(guān)的閉經(jīng)，有研究顯示，在輔助化療的乳腺癌絕經(jīng)前女性，有15%～76%患者絕經(jīng)[1]。我們的研究中絕經(jīng)前有70%(21/32)的患者因化療誘導絕經(jīng)。雌激素的一項生理作用是使鈣鹽在骨質(zhì)積聚，而患者化療誘導絕經(jīng)后勢必使體內(nèi)雌激素水平下降，進而影響患者骨密度，使骨密度減低。在絕經(jīng)前的32名患者中，化療引起患者腰椎骨密度降低。同時Shapiro等[2]的研究顯示在化療誘導絕經(jīng)的患者腰椎骨量流失在6個月時為4.0%，而化療后月經(jīng)恢復(fù)的患者腰椎骨量流失在6個月時無明顯差異，這些研究均說明雌激素水平與患者骨量丟失的關(guān)系。而且在化療誘導絕經(jīng)的患者，腰椎的骨密度降低遠遠高于股骨頸[3]，由于本組患者例數(shù)少，故在股骨密度下降方面未得出統(tǒng)計學差異，僅在腰椎出現(xiàn)骨量丟失差異具有統(tǒng)計學意義，可能由于本組患者隨訪時間較短，僅為化療開始后4～6個月，隨著隨訪的時間延長，骨密度下降更多的時候會得出有統(tǒng)計學差異的結(jié)果。同時我們的研究還顯示，化療引起的骨量丟失與患者的BMI相關(guān)，在高BMI的患者，基礎(chǔ)骨密度值高，在化療引起的骨量丟失也較BMI低的患者劇烈。另一方面，高BMI患者體表面積較大，化療藥物累積劑量較高，也可能是患者BMI下降較多的原因之一。

當然化療引起的骨量丟失不單單與患者卵巢功能異常有關(guān)[4]，絕經(jīng)后的患者體內(nèi)雌激素的產(chǎn)生在外周脂肪，而不是在卵巢，但化療也可導致患者骨密度的下降。我們的研究顯示，在絕經(jīng)后患者，化療也導致骨密度下降，與絕經(jīng)前患者不同，骨密度的下降主要在下肢骨。絕經(jīng)后患者骨密度的下降可能與化療藥物對成骨細胞及破骨細胞的影響相關(guān)[5,6]?；熕幬锟梢种瞥晒羌毎幕钚?，引起患者骨密度下降。在絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的患者，化療引起骨量丟失的部位有一些差異，在絕經(jīng)前患者，腰椎的骨密度下降較大，這與自然絕經(jīng)的患者相似，在椎體骨骨密度下降較股骨皮質(zhì)更劇烈。而絕經(jīng)后的患者，股骨的骨密度下降較多，這與Greep等[7]的研究相似。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后化療對患者骨密度的影響較大，在絕經(jīng)前患者，可導致腰椎骨密度降低明顯，并且骨密度的下降與患者BMI相關(guān)。在絕經(jīng)后患者，導致患者股骨骨密度減低明顯，這提示臨床應(yīng)對輔助化療患者骨健康加以重視。同時本研究為初步研究，病例數(shù)較少，故僅在少數(shù)部位得出有統(tǒng)計學差異的結(jié)果，如果進一步加大樣本量，結(jié)果將更加明確。