張展翅 李曉強 馬雋 石新峰 欒廣*

1. 河北醫(yī)科大學人體解剖學教研室，河北 石家莊 050017 2. 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷矯形骨科， 河北 石家莊 050051

脊髓損傷(SCI)后早期出現明顯的骨量丟失和骨轉換增加，導致骨質疏松和骨折的發(fā)生，特別是在損傷平面以下[1-3]。因此，超過50%的完全性SCI患者在損傷后1年發(fā)生骨質疏松[1]，這些受試者的長期總體發(fā)生率高達81%[4]。然而，目前存在這種已知的常見并發(fā)癥，對這些患者的治療顯然是有不足之處的，少于20%的高風險患者接受抗骨質疏松的治療[2]。此外，盡管使用雙膦酸鹽可部分減輕SCI后的骨量丟失，這些藥物沒有顯示在關鍵部位增加骨量的有效性，特別是在下肢[5-7]，其中大多數SCI后發(fā)生脆性骨折[2]。類似地，骨代謝藥如特立帕肽在這個特定位置沒有表現出積極的作用[8]，因此表明需要改善這種臨床并發(fā)癥的治療方法。鮭魚降鈣素是一種32個氨基酸單鏈多肽，可直接與破骨細胞上的降鈣素受體特異性結合，抑制破骨細胞活性，同時能抑制破骨細胞前體融合形成成熟的破骨細胞，從而防止骨量丟失，研究顯示鮭魚降鈣素能顯著降低36% 新發(fā)椎體骨折[9]，同時還可以明顯緩解骨痛[10]。脈沖電磁場是一種治療骨質疏松的物理方法，近年來多個臨床及基礎研究已經表明脈沖電磁場不僅能促進骨形成而且還通過抑制骨吸收，可以有效減少絕經后骨量丟失，增加骨密度[11,12]。為此，筆者采用脈沖電磁場與鮭魚降鈣素聯(lián)用治療SCI致骨質疏松癥患者，并與單用鮭魚降鈣素及脈沖電磁場的療效作了比較，評價了其臨床療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2012年9月至2015年9月，本科收治90例脊髓損傷所致骨質疏松癥患者作為研究對象?；颊呔瞎琴|疏松癥的臨床診斷標準，均伴不同程度的腰背疼痛及髖膝部疼痛表現，經X線骨密度測定儀監(jiān)測證實其腰椎骨密度T-Score ≤-2.5 SD，生化檢查證實堿性磷酸酶、鈣、磷值在正常范圍內。排除影響骨代謝的內分泌疾病、類風濕性關節(jié)炎、長期服用糖皮質激素、孕激素、雄激素、雌激素、異黃酮、雙膦酸鹽以及降鈣素等影響骨代謝藥物，嚴重內分泌、神經系統(tǒng)、心臟以及消化系統(tǒng)疾病，血壓>160/95 mmHg (1 mmHg=0. 133 kPa)、存在糖尿病史、過敏體質以及對鮭魚降鈣素藥物過的敏患者，排除其他繼發(fā)性疏松癥患者以及嚴重精神疾病患者。

所有患者入組前3個月內未接受激素及影響骨代謝相關藥物治療。按隨機數字表法將其分為降鈣素組、電磁場組及聯(lián)合治療組。降鈣素組(n=30)中，男性8例，女性22例；年齡 24～71 歲，平均(45.4±4.6)歲；病程 1～3 年，平均(1.9±0.9)年；體重指數(23.6±3.6) kg/m2；均為胸腰椎損傷；美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級B級19例，C級11例。電磁場組(n=30)中，男性9例，女性21例；年齡29～73歲，平均(46.3±3.1)歲；病程1～3年，平均(1.9±0.7)年；體重指數(23.5±3.5) kg/m2；均為胸腰椎損傷；ASIA分級B級20例，C級10例。聯(lián)合治療組(n=30)中，男性10例，女性20例；年齡29～73歲，平均(46.3±3.1)歲；病程1～3年，平均(1.9±0.8)年；體重指數(23.5±3.4) kg/m2；均為胸腰椎損傷；ASIA分級B級21例，C級9例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位、體重指數、ASIA分級等基線資料對比差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇600 mg×60 s)1 次1片，1日1～2次及常規(guī)康復鍛煉作為基礎治療；降鈣素組進行肌肉注射鮭魚降鈣素，通過皮試顯示陰性之后，每次肌肉注射50 IU，每天1次，持續(xù)用藥2 周，第3周之后每隔1 d注射1次，持續(xù)用藥治療12周；電磁場組用低頻脈沖電磁場進行治療，保持脈沖磁場強度為6～8檔交變，脈沖頻率為8～10 Hz 交頻，每次治療40 min，共治療30 次，分為3個療程治療，第1個療程每天治療， 第2 個療程間隔1 d治療1次，第3 個療程間隔2 d治療1 次，治療12周。聯(lián)合治療組使用肌肉注射鮭魚降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場進行治療，治療時間為12周。

1.3 評價指標

采取視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估治療不同時間段3組患者疼痛程度：0分無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，影響睡眠；7～9分重度疼痛；10分劇烈疼痛；治療前及治療后6個月測定3組患者腰椎及股骨頸骨密度(bone mineral density, BMD)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)、骨鈣素(bone gla protein, BGP)、1,25-二羥基維生素D3[1, 25-(OH)2D3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。3組患者治療不同時間段VAS評分對比采用總體方差分析及SNK兩兩比較的方法；治療前后的骨密度和各項生化指標的比較應用配對樣本t檢驗；3組患者之間的相應指標比較應用獨立樣本t檢驗。P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分

治療前，3組患者的VAS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。通過藥物及電磁場的干預，每組不同時間段VAS評分均有顯著性差異(P<0.05)，且隨時間增加評分降低。治療后1、2、3個月及6個月后聯(lián)合治療組患者VAS評分顯著低于電磁場組及降鈣素組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療不同時間段VAS評分Table 1 VAS score of patients in 3 groups at different time of the

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場比較，#P<0.05

2.2 骨密度

治療前，3組患者腰椎及股骨頸骨密度無顯著性差異(P>0.05)。治療后，3組患者腰椎及股骨頸骨密度均高于治療前(P<0.01)；聯(lián)合治療組顯著高于降鈣素組及電磁場組(P<0.05)。見表2。

組別腰椎股骨頸治療前治療后治療前治療后降鈣素組0 667±0 090 724±0 08?0 574±0 040 643±0 07? 電磁場組0 671±0 090 695±0 07� 573±0 060 612±0 08&# 聯(lián)合治療組0 668±0 070 772±0 09?� 575±0 070 679±0 09?&#

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場比較，#P<0.05

2.3 生化指標

治療前，3組患者PTH、1,25-(OH)2D3及BGP無顯著性差異(P>0.05)。治療后，電磁場組及降鈣素組的PTH、1,25-(OH)2D3、BGP較治療前均升高(P<0.05)；聯(lián)合治療組的PTH 與治療前相比無顯著性差異(P>0.05)，1, 25-(OH)2D3顯著高于治療前(P<0.05)，BGP顯著低于治療前(P<0.05)。治療后，聯(lián)合治療組的PTH、BGP均顯著低于電磁場組及降鈣素組(P<0.05)，1,25-(OH)2D3顯著高于電磁場組及降鈣素組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后相關生化指標的變化Table 3 Changes of biochemical parameters in patients in 3 groups before and after the

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與降鈣素比較，&P<0.05；與電磁場比較，#P<0.05

3 討論

本研究選取90例脊髓損傷導致骨質疏松的患者作為研究對象，3組患者均予以鈣劑作為基礎治療。降鈣素組進行肌肉注射鮭魚降鈣素治療，電磁場組用低頻脈沖電磁場進行治療，聯(lián)合治療組使用肌肉注射鮭魚降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場進行治療，治療時間為12周。通過3個月的治療，觀察3組患者在治療前及治療后1、2、3個月及6個月的VAS評分；治療前及治療后6個月3組患者腰椎及股骨頸BMD、PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3。結果表明聯(lián)合治療組對患者的VAS評分及腰椎及股骨頸BMD和血生化指標PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3作用效果明顯優(yōu)于單獨使用降鈣素及低頻脈沖電磁場治療。這些結果表明降鈣素聯(lián)合電磁場是一種治療脊髓損傷導致骨質疏松合適的方法，可以提高腰椎及髖部骨密度，減低VAS評分，改善骨生化指標，值得臨床使用。

人體骨骼代謝主要有賴于骨的吸收與重塑，使之維持動態(tài)平衡，并保持骨骼的質量與形態(tài)。脊髓損傷后早期骨骼的組織形態(tài)學研究揭示了成骨細胞和破骨細胞活性的增加，迅速的變成到破骨細胞活性的增加和成骨細胞活性的抑制[13]。成骨細胞/破骨細胞功能的這種解偶聯(lián)在臨床上以高鈣尿的出現和骨吸收的生物化學標記的大量分泌所證實[14]，導致BMD的快速損失和小梁結構的降解，最終替換為脂肪骨髓[15]。正常骨骼重塑的骨骼重塑，骨骼重建的量幾乎完全被新的骨形成所替代；而脊髓損傷的骨組織，骨組織的代謝平衡被破壞導致骨形成和吸收的解偶聯(lián)的病理生理情況，其迅速導致嚴重的骨量丟失。最嚴重的骨量丟失發(fā)生在急性SCI后的最初12～24個月[16]。下肢骨骼的結構和強度的損失使得脊髓損傷患者的骨折風險的明顯加大。

鮭魚降鈣素主要成分為降鈣素，可有效降低破骨細胞數量，限制破骨細胞的活性，通過降低骨吸收、刺激成骨細胞、延長破骨細胞的發(fā)育時間，以降低骨折發(fā)生率。鮭魚降鈣素不僅能降低骨轉換等，并且在維持骨小梁的正常形態(tài)方面起重要作用，以確保骨的質量[17]。鮭魚降鈣素對骨質疏松性椎體骨折的愈合也有較好的療效[18]，鮭魚降鈣素可以改善骨的代謝、促進骨折愈合、減輕腰背痛及改變血液生化。脈沖電磁場治療骨質疏松是近年來興起的非藥物治療方法，具有無創(chuàng)性、無感染、操作簡便、適用范圍廣和并發(fā)癥少等優(yōu)點，科學研究和臨床試驗證實脈沖電磁場是一種有效的治療骨質疏松的方法，故其在臨床上的應用日趨廣泛[19]。脈沖電磁場不僅能促進骨形成而且還通過抑制骨吸收，可以有效減少絕經后骨量丟失，增加骨密度[11,12]。

我們在研究中發(fā)現降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場可以增加脊髓損傷后骨質疏松患者骨密度，同時極大的降低患者疼痛評分，這可能和降鈣素聯(lián)合脈沖電磁場抑制破骨，促進成骨有關。降鈣素及電磁場都有促進成骨、抑制破骨功能，脈沖電磁場聯(lián)合降鈣素使用會進一步促進骨形成，PTH、BGP、1, 25-(OH)2D3的生化水平相對單獨使用增加顯著很好證明這點。當然我們的研究有其局限性，患者數量及單一醫(yī)院研究對其真實效果有所限制；總的來說降鈣素聯(lián)合低頻脈沖電磁場治療可以作為一種合適的治療脊髓損傷導致骨質疏松合適的方法，值得推廣。