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2例特殊“原發(fā)性頭痛”的誤診和病因分析

2017-08-07 15:01:10黃睿金皎蕾董瑩瑩陳富強(qiáng)陶濤濤
浙江醫(yī)學(xué) 2017年13期
關(guān)鍵詞:肌性病史偏頭痛

黃睿金 皎蕾 董瑩瑩 陳富強(qiáng) 陶濤濤

2例特殊“原發(fā)性頭痛”的誤診和病因分析

黃睿金 皎蕾 董瑩瑩 陳富強(qiáng) 陶濤濤

目的通過2例"原發(fā)性頭痛"的誤診經(jīng)歷,探討頭痛診治的誤區(qū)。方法例舉特殊類型的"原發(fā)性頭痛":第1例為無先兆偏頭痛患者,DSA發(fā)現(xiàn)多支動(dòng)脈存在纖維肌性發(fā)育不良和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;第2例長(zhǎng)期誤診為緊張性頭痛,治療效果不佳,DSA證實(shí)為與腦外傷相關(guān)的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。結(jié)果2例患者病史均符合典型的原發(fā)性頭痛,但最終通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)均屬于繼發(fā)性頭痛。結(jié)論區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛不能局限于病史,DSA有時(shí)能發(fā)現(xiàn)少見的頭痛病因。

原發(fā)性頭痛誤診數(shù)字減影血管造影

頭痛是醫(yī)學(xué)上診斷分類最多的病癥,有300多種不同的類型和原因,雖然大部分頭痛是至今病因不清的良性頭痛,但某些繼發(fā)性頭痛患者的病情可能非常嚴(yán)重,有時(shí)甚至威脅生命,必須盡可能確診。原發(fā)性頭痛的診斷依賴于病史,常規(guī)的輔助檢查少有異常發(fā)現(xiàn)。本文報(bào)道2例開始誤診為原發(fā)性頭痛的患者,經(jīng)過DSA檢查,最終確診為繼發(fā)性頭痛,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

例1患者,女,50歲。因“反復(fù)頭痛4年,加重2月余”于2015年3月11日入院?;颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛,為右顳部搏動(dòng)性疼痛,程度劇烈,疼痛發(fā)作時(shí)體力下降,日?;顒?dòng)(如走路)癥狀加重,臥床休息4~6h可緩解,情緒激動(dòng)、勞累或強(qiáng)光照射后反復(fù)誘發(fā)類似頭痛,嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐,無畏光、畏聲,平均每年2~3次。2014年頭痛發(fā)作頻率增加(5~6次/年),其中頭痛間歇期眩暈發(fā)作2次,臥床休息15~30min緩解。2月余前頭痛加重,幾乎每天均有發(fā)作,頭痛時(shí)伴短暫眩暈發(fā)作3次,眩暈持續(xù)0.5~1h。頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)小缺血灶,MRA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤,擬診“偏頭痛”收住入院。20余年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝病毒攜帶者”,未用抗病毒藥物;約4年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié);2年前胃鏡提示“慢性淺表性胃炎”。否認(rèn)吸毒史、煙酒嗜好及高血壓病、糖尿病病史。入院體檢:體溫36.9℃,脈搏66次/min,呼吸18次/min,血壓130/74mmHg;意識(shí)清楚,焦慮,顱神經(jīng)無殊,腦膜刺激征陰性,四肢肌力、肌張力正常,病理征陰性。心肺腹檢查無殊。輔助檢查:血沉29mm/h;乙肝三系:乙肝病毒表面抗原陽性,乙肝病毒e抗體陽性,乙肝病毒核心抗體陽性;乙肝病毒DNA測(cè)定1.35×104IU/ml(參考范圍<500 IU/ml);TG 2.01mmol/L(參考范圍0.48~1.70mmol/L);血常規(guī)、凝血功能、血黏度、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、梅毒常規(guī)、艾滋病抗體、丙肝抗體、腫瘤標(biāo)志物、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能、空腹血糖及尿常規(guī)、糞常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。甲狀腺B超:左側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)(4mm×2mm);心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、肝膽胰脾B超均未見明顯異常。入院診斷:無先兆偏頭痛,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,乙肝病毒攜帶者,慢性淺表性胃炎,甲狀腺結(jié)節(jié),高脂血癥。給予氟桂利嗪膠囊5mg 1次/d,舍曲林片50mg 1次/d持續(xù)服用至今,患者頭痛較前好轉(zhuǎn),程度減輕,持續(xù)時(shí)間縮短,無再次眩暈發(fā)作,約每3月發(fā)作1次。因頭顱MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤,為進(jìn)一步看清動(dòng)脈瘤形態(tài)和大小以便確定是否需要栓塞治療,進(jìn)一步DSA檢查發(fā)現(xiàn):患者右側(cè)椎動(dòng)脈V2段、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段纖維肌性發(fā)育不良(圖1-3),右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇前膝段、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上近段動(dòng)脈瘤(圖1-2),左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小,鎖骨下動(dòng)脈造影顯影至V2段。修正診斷:右側(cè)椎動(dòng)脈V2段、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段纖維肌性發(fā)育不良,導(dǎo)致頭痛和眩暈,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為并存疾病,與臨床癥狀無關(guān),建議隨訪。

例2患者,女,66歲。因“反復(fù)頭痛30年,加重1月,伴右眼瞼下垂3d”于2015年9月6日入院?;颊哂?0年前開始出現(xiàn)頭痛,為雙側(cè)頭頂部脹痛,程度中等,持續(xù)數(shù)小時(shí),可于休息后緩解,日?;顒?dòng)(如走路)頭痛不加重,不伴惡心、嘔吐,無畏光、畏聲。上述癥狀反復(fù)發(fā)作,天氣寒冷易誘發(fā),頭痛時(shí)喜頭裹毛巾,可持續(xù)1~2d,休息或服用止痛藥后緩解,平均每月頭痛超過15d。1個(gè)月前患者癥狀加重,頭頂部緊箍樣疼痛,持續(xù)性,較難忍受。3d前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂,視物雙影,無四肢麻木、無力,無眩暈,無飲水嗆咳及吞咽困難,無發(fā)熱,擬診“緊張型頭痛、右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”收住入院。有“高血壓病”病史2~3年,未服藥和監(jiān)測(cè);30余年前車禍致“腦震蕩”。入院體檢:體溫37.3°C,脈搏71次/min,呼吸20次/min,血壓184/95mmHg;意識(shí)清楚,右眼瞼下垂,雙瞳孔不等大,右側(cè)直徑5mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,左側(cè)直徑3mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏,右眼內(nèi)收、向下活動(dòng)受限,腦膜刺激征陰性,四肢肌力、肌張力正常,病理征陰性。輔助檢查:血生化:血清白蛋白38.3g/L(參考范圍40.0~55.0g/L),TG 2.19mmol/L(參考范圍0.48~1.70mmol/L),LDL-C 3.86mmol/L(參考范圍<3.4mmol/L),余無殊;血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、梅毒常規(guī)、艾滋病抗體、乙肝三系、甲狀腺功能、血黏度、腫瘤標(biāo)志物、丙肝抗體、心肌酶譜、凝血功能、同型半胱氨酸均未見明顯異常。心電圖:竇性心律,心電軸右偏。X線胸片示心外形增大,余未見異常。肝膽胰脾B超示肝大,回聲密,膽囊壁毛糙。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張功能減低。頸動(dòng)脈B超示兩側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成(9.3mm×3.3mm,低回聲);甲狀腺B超示兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)(右側(cè)5mm×3mm,左側(cè)8mm×5mm、7mm×4mm,均為低回聲,邊界尚清);頭顱CT平掃示未見異常。頭顱MRA示兩側(cè)半卵圓中心多發(fā)小缺血灶,因義齒偽影干擾,顱內(nèi)血管顯示不清。入院診斷:緊張型頭痛,右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,頸動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓?。?級(jí),極高危),高脂血癥。給予乙哌立松片50mg 3次/d緩解顱周肌肉緊張,非洛地平緩釋片5mg 1次/d降壓,阿托伐他汀鈣片20mg 1次/d降脂、穩(wěn)定斑塊,甲鈷胺針1mg靜脈推注1次/d營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。患者血壓控制在150/ 80mmHg左右,頭痛和眼動(dòng)受限無改善,遂行DSA檢查,結(jié)果顯示:右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處輕度狹窄,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(圖4-5)。

圖1 例1患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段纖維肌性發(fā)育不良(粗箭頭所示),右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇前膝段動(dòng)脈瘤(細(xì)箭頭所示)

圖2 例1患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段纖維肌性發(fā)育不良(粗箭頭所示),左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上近段動(dòng)脈瘤(細(xì)箭頭所示)

圖3 例1患者右側(cè)椎動(dòng)脈造影:右側(cè)椎動(dòng)脈V2段纖維肌性發(fā)育不良(粗箭頭所示)

圖4 例2患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(箭頭所示)

圖5 例2患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(箭頭所示)

2 討論

原發(fā)性頭痛包括偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛(包括原發(fā)性刀割樣頭痛、良性咳嗽性頭痛、良性勞力性頭痛、霹靂樣頭痛、與性活動(dòng)有關(guān)的頭痛、與睡眠相關(guān)的頭痛、持續(xù)性偏側(cè)頭痛、新發(fā)天天頭痛等)。臨床上,原發(fā)性頭痛通常無器質(zhì)性病因,只能通過醫(yī)生詳細(xì)采集病史來診斷。此2例患者病史上符合原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),但在后續(xù)的檢查中均發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病因,實(shí)屬少見。

偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛,無組織損傷即可檢查到的病理改變,其臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀和自主神經(jīng)癥狀。根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類(ICHD)第3版[1],無先兆偏頭痛診斷依據(jù):(1)至少有5次頭痛發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)(2)至(4);(2)頭痛持續(xù)4~72h(未治療或未有效治療);(3)頭痛至少有以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)特征:①單側(cè);②搏動(dòng)性;③中至重度;④日常體力活動(dòng),如行走、爬樓梯會(huì)加重頭痛;(4)頭痛期間至少合并有以下2項(xiàng)中的1項(xiàng):①惡心和(或)嘔吐;②畏光和畏聲;(5)不能被ICHD的其他診斷所解釋。根據(jù)Barany學(xué)會(huì)及國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)共識(shí)文件[2],前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)5min~72h;(2)既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛;(3)50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀:①頭痛,至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn):?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛;②畏光及畏聲;③視覺先兆;(4)難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。例1患者頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),眩暈符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

偏頭痛的鑒別診斷包括2個(gè)方面。首先,需與器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的頭痛相鑒別。偏頭痛大多逐漸發(fā)展,3~4h達(dá)到高峰,如果突發(fā)霹靂性頭痛[3],需要與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。急性迅速發(fā)作的單側(cè)重度頭痛,伴有面部疼痛、眼部癥狀和霍納綜合征,需要與頸動(dòng)脈夾層相鑒別。頭痛伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗需要與腦膜炎相鑒別。老年患者頭痛伴有精神改變,需要與硬膜下血腫相鑒別。其次,根據(jù)頭痛的部位、性質(zhì)、頻率、程度和伴隨癥狀等與緊張型頭痛、叢集性頭痛區(qū)別。

例1患者偏頭痛合并纖維肌性發(fā)育不良和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中較少報(bào)道。其中,以典型偏頭痛作為首發(fā)癥狀肌纖維發(fā)育不良1例報(bào)道[4],以頭顱MRA診斷纖維肌性發(fā)育不良,結(jié)果欠可靠。本例以DSA診斷纖維肌性發(fā)育不良,結(jié)果更加可靠。三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活和致敏作用,導(dǎo)致偏頭痛的頭痛和伴隨癥狀。例1患者存在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和右側(cè)椎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良,我們推測(cè)纖維肌性發(fā)育不良患者的三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)更易受到外界刺激,從而導(dǎo)致發(fā)作性的頭痛和眩暈癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是意外的發(fā)現(xiàn),與偏頭痛無關(guān)。

緊張型頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛類型,約占40%。主要表現(xiàn)為雙側(cè)緊束樣或壓迫性頭痛,不伴有胃腸道和自主神經(jīng)癥狀。根據(jù)第3版ICHD[1],慢性緊張型頭痛的診斷依據(jù):(1)3個(gè)月以上頭痛平均發(fā)作超過15天/月(每年≥180d),頭痛發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)(2)~(4);(2)頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,或持續(xù)存在;(3)頭痛至少有以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)特征:①雙側(cè);②緊箍感(非搏動(dòng)性);③輕至中度;④日常體力活動(dòng),如行走、爬樓梯不會(huì)加重頭痛;(4)頭痛期間同時(shí)具備以下2項(xiàng):①惡心、畏光和畏聲中不超過1個(gè);②沒有中或重度的惡心和嘔吐;(5)不能被國(guó)際頭痛疾病分類第三版的其他診斷所解釋。例2患者頭痛符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

緊張型頭痛的鑒別診斷包括2個(gè)方面。首先,需與器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的頭痛相鑒別。頸椎間盤突出、頸椎間孔狹窄可致頸源性頭痛[5],多見于中老年人,常為頸枕部發(fā)作性頭痛,頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)或前屈后仰時(shí)易誘發(fā),可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛,體格檢查頸部活動(dòng)受限、頸椎旁壓痛。表現(xiàn)有時(shí)與緊張型頭痛相似,有時(shí)需完善頸椎MRI檢查鑒別。顳動(dòng)脈炎的頭痛通常是非特異性的[6],有時(shí)容易和緊張型頭痛混淆,但前者為顳部疼痛,常伴有頭皮觸痛、咀嚼痛、對(duì)稱的肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛和僵硬、輕度發(fā)熱、體重下降和乏力,典型患者查體可見顳動(dòng)脈增粗、壓痛和搏動(dòng)減弱,血沉、CRP高。顳動(dòng)脈炎的早期識(shí)別和及時(shí)治療,可預(yù)防失明和缺血性腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床需高度重視。其次,根據(jù)頭痛的部位、性質(zhì)、頻率、程度和伴隨癥狀等與偏頭痛、叢集性頭痛區(qū)別。例2患者近期新出現(xiàn)右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無法用慢性緊張型頭痛解釋。因臨床高度懷疑合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,行DSA全腦血管造影檢查,意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。結(jié)合頭痛前有顱腦外傷史,診斷修正為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。該患者早期臨床癥狀不重,表現(xiàn)類似慢性緊張型頭痛,隨著疾病的進(jìn)展,頭痛逐漸加重,最終影響到海綿竇內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)。

例1根據(jù)病史,診斷偏頭痛沒有問題,因?yàn)轭^顱MRA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,進(jìn)一步DSA檢查意外發(fā)現(xiàn)纖維肌性發(fā)育不良,才發(fā)現(xiàn)誤診,實(shí)屬意外,但該病例提示頭痛合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,需警惕腦血管先天發(fā)育異常。例2在病史中忽視了腦外傷與頭痛的時(shí)間相關(guān)性,在出現(xiàn)了動(dòng)眼神經(jīng)麻痹后才想到進(jìn)一步DSA檢查,最終發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,這提示應(yīng)注重病史中的細(xì)節(jié),進(jìn)行必要的鑒別診斷。本文2例患者的診療經(jīng)歷提示我們,臨床病史詢問中要注意細(xì)節(jié),有時(shí)需通過必要的影像學(xué)檢查,與其他可能與原發(fā)性頭痛混淆的疾病相鑒別,以免延誤診斷和治療。

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808.

10.1177/0333102413485658.

2016-11-05)

(本文編輯:楊麗)

318000臺(tái)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陶濤濤,E-mail:taotaooo123@163.com

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