錢軍 方躍鳴 張仲華 韋雪麗 劉闖

聯(lián)合小切口、微型鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折

錢軍 方躍鳴 張仲華 韋雪麗 劉闖

目的初步探討聯(lián)合小切口、微型鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折的可行性。方法選擇肩胛骨體部粉碎性骨折15例，男8例，女7例；年齡32～58（39±7）歲；均為閉合性損傷；按Ada-Miller分型均為肩胛骨體部粉碎性骨折。所有患者均采用肩后側(cè)聯(lián)合小切口、微型鋼板內(nèi)固定。采用Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～12（10±1）個(gè)月，骨折均愈合。所有患者肩關(guān)節(jié)功能均優(yōu)良，優(yōu)良率100.0%。結(jié)論肩關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚聯(lián)合小切口、微型鋼板內(nèi)固定是治療肩胛骨體部粉碎性骨折的最佳方案之一。

肩胛骨手術(shù)鋼板

肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，位于胸廓后上方兩側(cè)，前后均有肌肉包繞，骨折發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報(bào)道僅為3%～5%[1]。明顯移位的肩胛骨骨折或肩胛骨體部骨折可出現(xiàn)畸形愈合，使肩關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系及原有的穩(wěn)定性，患者可出現(xiàn)外展無力、活動(dòng)受限、肩部疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙[2-3]。目前，對(duì)肩胛骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)日趨統(tǒng)一[4]，多采用肩胛骨Judet后側(cè)入路+鋼板內(nèi)固定治療。Judet后側(cè)入路是肩胛骨骨折手術(shù)時(shí)的后側(cè)經(jīng)典入路，該入路的優(yōu)點(diǎn)是骨折暴露充分，適用于大多數(shù)類型的肩胛骨體部或頸部骨折；但缺點(diǎn)是切口較大，軟組織剝離范圍廣，出血多，且存在損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。筆者自2008年1月至2016年2月采用外側(cè)直切口、聯(lián)合小切口+微型鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折15例，手術(shù)順利，隨訪結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組患者15例，男8例，女7例；年齡32～58（39±7）歲；均為閉合性損傷，無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。致傷原因：交通事故傷4例，體育運(yùn)動(dòng)傷1例，高處墜落傷10例。骨折按Ada-Miller分型[7]，均為肩胛骨體部粉碎性骨折。

1.2 手術(shù)治療本組患者均采用全麻，其中12例健側(cè)臥位，3例俯臥位?；技缇庹?0°。常規(guī)消毒鋪巾后以骨折端為中心取肩胛骨后側(cè)外側(cè)緣直切口，長(zhǎng)10cm左右。在岡下肌、小圓肌間隙顯露骨折端，注意對(duì)已規(guī)避的旋肩胛動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，若影響操作可結(jié)扎。復(fù)位后采用1塊3.1mm重建鎖定鋼板或2.9mm普通重建鋼板內(nèi)固定。再配合肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛岡部骨折附近皮膚切口顯露骨折端，復(fù)位后選擇1塊1.2mm微型（掌、指骨）鋼板內(nèi)固定。C型臂X線機(jī)透視下確定骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意。0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，徹底止血后逐層縫合至皮膚，紗布包扎切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素1d。術(shù)后l周予外固定架固定患肩于外展45°、前屈45°，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主被動(dòng)功能鍛煉。1周后逐漸進(jìn)行主動(dòng)外展等方向肩關(guān)節(jié)鍛煉并配合康復(fù)訓(xùn)練10周。術(shù)后9d左右皮膚切口拆線?；贾?個(gè)月內(nèi)禁提、扛重物及俯撐等。術(shù)后定期拍攝X線片復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，肩周無疼痛，恢復(fù)正常工作，外展肌肌力V級(jí)；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有輕度疼痛，正常工作略有影響，外展肌肌力Ⅳ級(jí)；可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，正常工作較多影響，外展肌肌力Ⅲ級(jí)；差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級(jí)。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～12（10±1）個(gè)月。骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間為3～4個(gè)月。經(jīng)末次X線片復(fù)查，所有患者骨折均愈合，內(nèi)固定位置佳，典型病例影像學(xué)資料見圖1?；颊呒珀P(guān)節(jié)功能評(píng)定均為優(yōu)良，優(yōu)良率100.0%。

圖1 患者，男，37歲。肩胛骨體部粉碎性骨折聯(lián)合內(nèi)外側(cè)皮膚切口、微型鋼板內(nèi)固定（a：內(nèi)外側(cè)聯(lián)合小切口；b：術(shù)后肩胛骨正位X線片；c：術(shù)后肩胛骨軸位X線片）

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)外展時(shí)后側(cè)的解剖在肩胛岡下方，岡下肌經(jīng)肩胛盂上緣止于肱骨大結(jié)節(jié)中部，小圓肌經(jīng)肩胛盂下緣止于肱骨大結(jié)節(jié)后下部。兩者在肩胛盂形成顯露間隙和手術(shù)操作的空間。在肩關(guān)節(jié)外展0°情況下，三角肌是阻擋肩胛骨后外上方進(jìn)一步顯露的主要因素。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)，三角肌的起點(diǎn)與止點(diǎn)基本在同一平面，三角肌后下緣與肩胛岡走行方向一致，即位于肩胛盂的上半部，肩胛盂在三角肌后下緣的下方得以完全顯露。另外，走行于四邊孔、三邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈和橈神經(jīng)在肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)，其走向均已與皮膚（肩胛骨外側(cè)緣）切口呈90°左右，位于切口的外上象限，其神經(jīng)、血管已被肱三頭肌長(zhǎng)頭的橫向走形完全遮擋保護(hù)。3.2后側(cè)切口入路肩胛骨后外側(cè)緣解剖較為復(fù)雜，如肌肉、神經(jīng)、血管等組織較集中，手術(shù)顯露遠(yuǎn)較內(nèi)側(cè)緣困難，尤其是肩胛盂、頸附近。因此，早期Judet后側(cè)入路切口長(zhǎng)，確保該部位主要組織結(jié)構(gòu)的顯露并予以保護(hù)。肩胛骨骨折手術(shù)入路的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）能充分暴露手術(shù)目標(biāo)區(qū)，并顯露骨折周邊足夠范圍的骨質(zhì)，以便安放內(nèi)固定器；（2）對(duì)肩袖及其他肩背部肌群損傷最??；（3）不損傷重要血管及神經(jīng)（旋肩胛動(dòng)脈升支、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肩胛動(dòng)脈及肩袖等）；（4）操作盡量簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。岡下肌與小圓肌間隙是肩胛骨外側(cè)緣深部的經(jīng)典手術(shù)入路，而皮膚切口的選擇相對(duì)較多。目前常用的肩胛骨骨折后側(cè)手術(shù)入路為Judet后側(cè)入路、后外側(cè)直形等，后外側(cè)直形優(yōu)勢(shì)明顯[9]。本組肩胛骨體部粉碎性骨折手術(shù)主要選擇肩胛骨后側(cè)的外側(cè)緣直形+內(nèi)側(cè)緣直形聯(lián)合入路，不分離、切斷三角肌。回顧文獻(xiàn)資料，早期改良的Judet后側(cè)入路同樣要切斷三角肌后側(cè)部分以顯露骨折端，弊端較多[10]。之后學(xué)者們對(duì)Judet后側(cè)入路也進(jìn)行了改良，效果良好[11-12]。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛岡部皮膚切口多無爭(zhēng)議。

3.3 內(nèi)固定物選擇肩胛骨周緣構(gòu)造較厚實(shí)，其外側(cè)緣的厚度自下而上逐漸增加，平均厚度在10mm以上，內(nèi)側(cè)緣的厚度4mm左右。由于肩胛骨前后均有肌肉包繞，可選用多孔鋼板對(duì)骨折起拉攏或支撐作用。對(duì)于累及雙柱的肩胛骨體部粉碎性骨折，均采用雙柱固定治療，肩胛骨的外側(cè)柱是肩胛骨體部骨折復(fù)位和固定的關(guān)鍵，內(nèi)側(cè)柱的固定則有利于進(jìn)一步穩(wěn)定骨折。但鋼板使用的數(shù)目和鋼板的類型各異[13]。本組外側(cè)緣基本選用重建鋼板內(nèi)固定治療，而其他部位可視情況選擇微型鋼板內(nèi)固定治療。原因：（1）肩胛骨外側(cè)緣涉及盂肱關(guān)節(jié)，固定必須堅(jiān)強(qiáng)可靠，利于術(shù)后功能鍛煉的開展。（2）解剖上外側(cè)緣較內(nèi)側(cè)緣厚實(shí)，允許重建鋼板內(nèi)固定操作。（3）在肩胛骨主要結(jié)構(gòu)即外側(cè)結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)固定后，大大緩解了其余部位的應(yīng)力，可以使用與之內(nèi)側(cè)骨骼厚度（4mm左右）相適應(yīng)的薄、小鋼板即1.2mm掌骨鎖定鋼板內(nèi)固定。本組研究顯示該固定方式即骨折端與內(nèi)植物形成“框架穩(wěn)定復(fù)合體結(jié)構(gòu)”達(dá)到臨床固定的治療要求。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚聯(lián)合小切口、微型鋼板內(nèi)固定是治療肩胛骨體部粉碎性骨折最佳方案之一。當(dāng)然本組樣本量較少，臨床結(jié)果有待繼續(xù)跟蹤觀察。

[1]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2003,23(2): 100-104.

[2]Cole P A,Talbot M,Schroder L K,et al.Extra-articular malunions of the scapula:a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma,2011,25(11):649-656. doi:10.1097/BOT.0b013e31820af67f.

[3]Henrera D A,Anavian J,Tarkin I S,et al.Delayed operative management of fractures of the scapula[J].J Bone Joint Surg Br, 2009,91(5):619-626.doi:10.1302/0301-620X.91B5.22158.

[4]Rozing P M.A posterosuperior approach to the shoulder[J].J Shouler Elbow Surg,2008,17(3):431-435.doi:10.1016/j.jse.2007. 10.001.

[5]Lapner P C,Uhthof H K,Papp S.Scapula fractures[J].OrthopClin Noah Am,2008,39(4):459-474.

[6]Fucentese S F,Jost B.Posterior approach to the shoulder[J]. Oper Orthop Traumatol,2010,22(2):188-195.

[7]Miller M E,Ada J R.Injuries to the shoulder girdle[M]//Browner B D,Jupiter J B,Levine A M,eds.Skeleton trauma.2nd ed.W B saunder:Harcourt Publishers Limited,1998:1657-1670.

[8]Hardegger F H,Simpson L A,Weber B G.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Sr),1984,66(5): 725-731.

[9]王勇,許兵,吳銀生,等.直切口與Judet入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志,2013,33(10):1018-1023.

[10]Hepp P,Theopold J,Voigt C,et al.The gurgical approach for locking plate osteesynthesis of displaced proximal humeral fractures influencesthefunctional outcome[J].J Shoulder Elbow Stag,2008,17(1):21-28.doi:10.1016/j.jse.2007.03.029.

[11]Jones C B,Comdius J P,Sietsema D I,et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of.scapular body and glenoid neck fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(8):558-564.doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a18216.

[12]Gauger E M,Cole P A.Surgical technique:a mininmlly invasive approach to scapula neck and body fractures[J].Gin Orthop Relat Res,2011,469(12):3390-3399.doi:10.1007/s11999-011-1970-3.

[13]Bartonieek J,Frie V.Scapular body fractures:results of operative treatment[J].Int Orthop,2011,35(5):747-753.

2016-02-16）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-227

322118金華，橫店文榮醫(yī)院骨科

錢軍，E-mail：kfx963@163.com