施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

優(yōu)化急救流程縮短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時(shí)間研究

施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

目的探討急救流程優(yōu)化對(duì)接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時(shí)間（DTP)的影響。方法選擇2015年3月至2016年9月接受血管內(nèi)治療的患者為研究對(duì)象。流程優(yōu)化前（2015年3至12月）32例為對(duì)照組，針對(duì)院內(nèi)延誤主要環(huán)節(jié)對(duì)原有急救流程實(shí)施改進(jìn)后，2016年1至9月76例為觀察組。比較兩組入院至影像檢查完成時(shí)間（DTI）、影像檢查完成至送達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間（ITS）及送達(dá)導(dǎo)管室至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（STP）、工作時(shí)段DTP、非工作時(shí)段DTP以及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率。結(jié)果觀察組DTI 20（4～124）min、ITS 48（2～209）min、DTP 87（30～232）min以及工作時(shí)段DTP 91.5（91～307）min、非工作時(shí)段DTP 87（32～230）min均較對(duì)照組[33（9～59）、87（5～227）、134（53～307）、169（30～232）、114.5（53～244）min]短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率（76.3%）較對(duì)照組（40.6%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率超過預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論對(duì)急救流程開展優(yōu)化改進(jìn)措施，可顯著縮短急診血管內(nèi)治療院內(nèi)延誤。

缺血性卒中血管內(nèi)治療入院至穿刺時(shí)間

2015 年以來已有大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療的有效性和安全性[1-5]。與靜脈溶栓療效時(shí)間依賴性一樣，盡早開通閉塞血管是血管內(nèi)治療關(guān)鍵所在[6-7]。因此，探索高效合理的急診流程、強(qiáng)化目標(biāo)時(shí)間管理已成為研究熱點(diǎn)。本研究以縮短入院至穿刺時(shí)間（DTP）為目標(biāo)，通過優(yōu)化急診流程實(shí)踐，使院內(nèi)延誤情況獲得改善，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象連續(xù)選取2015年3月至2016年9月在我院卒中中心接受急診血管內(nèi)治療的缺血性卒中患者108例，流程優(yōu)化后（2016年1至9月）接受治療的76例患者作為觀察組，其中男41例，女35例，年齡31～90（68.8±13.8）歲。以急診流程優(yōu)化前（2015年3至12月）接受治療的32例患者作為對(duì)照組，其中男22例，女10例，年齡47～86（73.3±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）CT或MRI評(píng)估確診為急性缺血性卒中；（3）臨床評(píng)估或多模式影像學(xué)評(píng)估存在急性大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1、M2段或基底動(dòng)脈閉塞）；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血或其他非卒中疾病；（2）血管內(nèi)治療禁忌證（參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》推薦[8]）。觀察組均由患者或患者法定代理人簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組診療流程觀察組采用優(yōu)化后診療流程，在原有流程進(jìn)行了以下改進(jìn)：（1）病情評(píng)估模式改進(jìn)：根據(jù)臨床癥狀[存在意識(shí)障礙、凝視、偏癱或四肢癱等多項(xiàng)癥狀體征美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分]及CT平掃快速評(píng)估確認(rèn)大血管病變后啟動(dòng)流程，對(duì)于臨床定位不明確者完善多模式影像檢查后啟動(dòng)流程；（2）流程啟動(dòng)模式改進(jìn)：由首診醫(yī)師確定手術(shù)指征與家屬手術(shù)意向，并負(fù)責(zé)啟動(dòng)血管內(nèi)治療并通知全體手術(shù)相關(guān)人員就位；（3）流程反饋控制：將流程規(guī)范化、制度化，由手術(shù)一助將時(shí)間績(jī)效數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)控員、介入秘書及科室主任，每周舉行介入工作匯報(bào)會(huì)，對(duì)DTP未達(dá)標(biāo)患者延誤原因進(jìn)行調(diào)查分析，并與首診醫(yī)師及介入團(tuán)隊(duì)績(jī)效收入掛鉤，努力確保第一時(shí)間反饋流程實(shí)施中出現(xiàn)的問題并及時(shí)解決。

1.2.2 對(duì)照組診療流程（1）患者到院后通過多模式影像學(xué)檢查確認(rèn)是否存在大血管閉塞；（2）首診醫(yī)師通知介入醫(yī)師就位，由介入醫(yī)師確定手術(shù)指證后啟動(dòng)血管內(nèi)治療，通知其他手術(shù)相關(guān)人員就位（技師、護(hù)士、麻醉）；（3）全體手術(shù)相關(guān)人員就位后，通知急診室轉(zhuǎn)運(yùn)患者；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室股動(dòng)脈穿刺并開始治療。

1.3 評(píng)估指標(biāo)收集資料包括患者基礎(chǔ)疾病、就診時(shí)段、院前聯(lián)絡(luò)情況、多模影像評(píng)估及靜脈溶栓情況等；記錄關(guān)鍵績(jī)效時(shí)間點(diǎn)，包括到院時(shí)間、影像檢查開始時(shí)間、送達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間及股動(dòng)脈穿刺時(shí)間。計(jì)算從入院至股動(dòng)脈穿刺各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間，包括“入院至影像檢查完成”（DTI）、“影像檢查完成至送達(dá)導(dǎo)管室”（ITS）及“送達(dá)導(dǎo)管室至股動(dòng)脈穿刺”（STP）時(shí)間。根據(jù)國(guó)際指南推薦意見，將“院內(nèi)延誤”定義為DTP＞120min；院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率預(yù)期目標(biāo)：DTP≤120min患者比例不低于75%[9]。比較流程優(yōu)化前后兩組患者DTI、ITS、STP，DTP、工作時(shí)段及非工作時(shí)段DTP、院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率達(dá)標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，兩組患者臨床資料中，觀察組患者院前通知比例高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.9，P＜0.01），其他臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者時(shí)間間隔及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率的比較見表2。

表2 兩組患者時(shí)間間隔及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率的比較

由表2可見，觀察組DTI、ITS、DTP以及工作時(shí)段DTP、非工作時(shí)段DTP均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組工作時(shí)段DTP較非工作時(shí)段長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.5，P＜0.05）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率超過預(yù)期目標(biāo)（≥75%）。

3 討論

血管內(nèi)治療預(yù)后與發(fā)病至再通時(shí)間密切相關(guān)。SWIFT-STAR試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，血管再通時(shí)間每延遲5min，100例患者中即增加1例預(yù)后不良[10]。院內(nèi)診療環(huán)節(jié)延誤是導(dǎo)致再通時(shí)間遲滯的重要因素，而DTP是評(píng)估反映院內(nèi)延誤情況的可靠性指標(biāo)，并且與功能預(yù)后相關(guān)[11]。Fonarow等[12]發(fā)現(xiàn)DTP延誤增加10min，功能預(yù)后良好比例下降7%。目前國(guó)際指南推薦DTP應(yīng)不超過120min，并建議DTP≤120min的患者比例應(yīng)不低于75%[9，13]。但在臨床實(shí)踐中，DTP延誤情況較為普遍，文獻(xiàn)報(bào)道DTP中位數(shù)為102～162min[11，14-16]，DTP≤120min達(dá)標(biāo)率為29%～73%[11，14]。本研究流程改進(jìn)前對(duì)照組DTP中位數(shù)為134min，DTP≤120min患者比例僅為40.6%，說明血管內(nèi)治療院內(nèi)延誤是目前普遍存在且亟需解決的問題。

盡早啟動(dòng)血管內(nèi)治療流程是縮短DTP關(guān)鍵所在，而啟動(dòng)流程時(shí)機(jī)取決于病情評(píng)估是否充分、關(guān)鍵人員是否就位及啟動(dòng)前準(zhǔn)備工作是否完善，而前兩者是造成診療延誤遲滯的關(guān)鍵原因。Metha等[14]將NIHSS≥8分的卒中患者擬診為大血管閉塞，并在影像評(píng)估前啟動(dòng)IAT流程，使DTP較改良前（143min）縮短36min，但值得注意的是該評(píng)估模式結(jié)果假陽(yáng)性率為23%。本研究采用臨床癥狀結(jié)合CT平掃初步篩選大血管閉塞的評(píng)估模式，使得流程啟動(dòng)時(shí)間前移，同時(shí)避免浪費(fèi)急診醫(yī)療資源。改進(jìn)后的評(píng)估模式同樣適用于轉(zhuǎn)診患者，筆者所在高級(jí)卒中中心是省內(nèi)規(guī)模最大的卒中急救轉(zhuǎn)診中心之一，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者比例較高（39.8%,43/108），患者臨床及影像資料在轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中上傳至卒中中心院前網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，根據(jù)上述評(píng)估方法確認(rèn)疑似大血管閉塞患者，卒中中心將通知手術(shù)人員提前就位，從而真正實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者的院前評(píng)估和院內(nèi)診療無縫對(duì)接。

在此基礎(chǔ)上，由首診神內(nèi)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)啟動(dòng)血管內(nèi)治療流程使全體手術(shù)人員就位時(shí)間前移，通過上述兩項(xiàng)改良措施，觀察組患者DTP、反映病情評(píng)估與人員就位的時(shí)間績(jī)效指標(biāo)“DTI”與“ITS”均較對(duì)照組顯著縮短，院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率提升至76.1%，達(dá)到了流程優(yōu)化預(yù)期目標(biāo)。

本研究對(duì)照組中，工作時(shí)段就診患者較非工作時(shí)段就診患者DTP延誤情況更為嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)報(bào)道DTP延誤更常見于非工作時(shí)段存在差異[14]。其原因可能與工作時(shí)段院內(nèi)發(fā)病卒中患者較多、日間急診手術(shù)室接臺(tái)導(dǎo)致延誤相關(guān)。而在流程優(yōu)化后的觀察組中，工作時(shí)段及非工作時(shí)段就診患者DTP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“改良病情評(píng)估、啟動(dòng)流程模式”等措施可能改善院內(nèi)發(fā)病卒中患者診療延遲，因樣本量少需要進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果證實(shí)通過對(duì)血管內(nèi)治療急救流程開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可顯著改善院內(nèi)延誤，提高診療效率。本研究屬于單中心研究，并沒有進(jìn)行多中心覆蓋、不同層次醫(yī)院的質(zhì)量控制對(duì)DTP影響的研究，未來需要進(jìn)一步探索普遍適應(yīng)不同級(jí)別卒中中心的急診血管內(nèi)治療流程。

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Optimazingemergency procedures to reduce door-to-puncture time interval for patients with acute ischemic stroke

SHI Tianming, ZHANG Jinhua,SHI Zongjie,et al.Department of Neurology,Zhejiang Provincial People's Hospital(People's Hospital of Hangzhou Medical College),Hangzhou 310014,China

ObjectiveTo evaluate the effect of optimazation of emergency proceueson thereduction ofthe door-to-puncture time(DTP)for acute ischemic stroke patients treated by intra-arterial therapy(IAT).Methodsxxxpatients with acute ischemic stroke receiving IAT from March 2015 to September 2016 were enrolled in the study,including xx cases admitted before emergency procedure improved(March 2015 to December 2015,control group)and xx cases admitted after improvement (January 2016 to September 2016,study group).The door-to-imaging time(DTI),imaging-to-suite time(ITS),suite-to-puncture time(STP),DTP during work hours and after work hours,the qualification percentage of quality control for in-hospital delay were evaluated and compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the in-hospital delay decreased significantly in study group(P＜0.05).The DTI[20(4 to 124)vs 33(9 to 59)min],ITS[48(2 to 209)vs 87(5 to 227)min],DTP[87 (30 to 232)vs 134(53 to 307)min],DTP during working hours[91.5(91 to 307)vs 169(30 to 232)min],DTP after working hours[87 (32 to 230)vs 114.5(53 to 244)min]in study group were significantly shorter than those in control group(all P＜0.01),while the qualification percentage of quality control was raised significantly in study group(76.3%vs 40.6%,P＜0.01).Conclusion Optimization of the emergency proceures can reduce the in-hospital delays of intra-arterial therapy for patients with acute ischemic stroke.

Ischemic strokeIntra-arterial therapyDoor-to-puncture time

2016-11-28）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-1964

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

施天明，E-mail：shitm2005@163.com