羅展鵬 馬遠征 王亮 徐小文 楊帆

解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091

骨質疏松癥是一種全世界范圍內高發(fā)的慢性疾病，中國由于人口結構的老齡化進程，骨質疏松癥的發(fā)病人群更為龐大[1]。骨質疏松癥的防治需要良好的生活習慣加上合理的藥物治療，但在實際臨床工作中患者的依從性并不高，尤其是長期階段的依從性更差，沒有進行持續(xù)的慢病管理，進而可能出現(xiàn)脊柱壓縮骨折、髖部骨折等嚴重并發(fā)癥[2]。國內外學者已經開始積極探索骨質疏松癥慢病管理措施以期能夠增加患者的生活習慣、藥物依從性。Winzenberg等[3]提出了“骨質疏松預防及自我管理課程”，Tamaki 等[4]提出建立以社區(qū)衛(wèi)生中心為基礎的骨質疏松及骨質疏松骨折防治的循證醫(yī)學指南，國內劉海榮[5]、王亮[6]等也提出建立骨質疏松俱樂部進行健康教育，都取得了不錯的效果。隨著信息技術的迅猛發(fā)展，目前很少學者將數(shù)字化信息技術應用于持續(xù)化的骨質疏松癥健康管理，本研究旨在利用我院骨科中心已有的骨質疏松癥診療基礎，結合數(shù)字化信息技術，評估基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化骨質疏松健康管理對患者生活習慣、服藥依從性的長期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2013年8月到2014年3月在解放軍第309醫(yī)院骨科中心門診就診的骨質疏松癥患者，共納入274例，其中男性114例，女性160例。入組標準：①年齡≥50歲，符合世界衛(wèi)生組織制定的骨質疏松癥診斷標準[7]。②能使用手機、媒體播放器及網(wǎng)絡等(包括在家人協(xié)助下完成)。③對本研究充分知情并簽署同意書。排除標準：①聽力或視力障礙，無法較好地配合接受基于數(shù)字化平臺的健康宣教。②肢體殘疾或其他原因導致患者肢體活動明顯受限。③患有心肺功能衰竭、腎功能衰竭等嚴重基礎疾病。

本研究采用隨機、對照、非盲的實驗設計，經我院倫理委員會審核批準后開始實施，隨訪期限2年。入組病例根據(jù)就診序號采用隨機數(shù)字表法將所有研究對象隨機分為研究組(137例)和對照組(137例)。

1.2 干預方法

1.2.1研究組：給予基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化骨質疏松健康管理，具體如下：(1)構建數(shù)字化平臺：該數(shù)字化平臺由軟件工程師根據(jù)研究者的要求構建并維護。平臺中包括患者病例資料數(shù)據(jù)庫、骨折風險評估系統(tǒng)、骨質疏松健康教育電子資料、信息化跟蹤隨訪系統(tǒng)和涉及心理、活動能力、骨質疏松知識、生活質量等量表評估系統(tǒng)。其中病例資料數(shù)據(jù)庫與我院病例系統(tǒng)相兼容，可自動采集門診及住院患者病例資料；骨質疏松健康教育電子資料由我院骨內科、骨科、心理、營養(yǎng)、康復、護理等醫(yī)療團隊共同收集整理，包括系統(tǒng)的文檔及視聽材料。(2)基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化骨質疏松癥健康管理：①持續(xù)的系統(tǒng)健康教育：根據(jù)數(shù)字化平臺數(shù)據(jù)庫中的患者資料信息，由骨內科、骨科、心理、營養(yǎng)、康復、護理等醫(yī)療團隊共同制定系統(tǒng)的健康教育方案，采取定期現(xiàn)場宣教指導和信息化推送手段相結合的方式，有針對性地長期、持續(xù)化提供骨質疏松健康知識、飲食指導、運動指導、服藥指導及心理指導等全方位的綜合指導；尤其針對骨折風險較高的患者，特別重點提出防跌倒方案：比如居室房間布置、平衡性訓練、科學借助支具等。②制定規(guī)范化的治療方案：根據(jù)骨折風險分層評估結果及化驗檢查結果制定科學抗骨質疏松治療方案，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的隨訪資料不斷調整優(yōu)化治療方案。③持續(xù)的信息化跟蹤隨訪及指導監(jiān)督：建立基于數(shù)字化平臺的跟蹤隨訪機制，按時推送服藥提醒、隨訪提醒，定期推送飲食、運動項目清單等。

1.2.2對照組：于門診隨訪時給予研究組同樣的現(xiàn)場健康教育及運動指導，門診外時間患者實行骨質疏松自我管理。

1.3 觀察指標

1.3.1生活習慣：生活習慣對骨質疏松癥的長期管理很重要，本研究主要統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫中患者喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運動(3次/w)、不吸煙、不飲酒等有助于骨質疏松健康管理的良好生活習慣的不同時間段變化情況，包括入組時、1年時、2年時。

1.3.2藥物依從性：藥物依從性可影響骨質疏松藥物的長期治療效果。用于治療骨質疏松癥的藥物較多，臨床中常用的主要包括鈣劑、維生素D(包括活性和半活性)等基礎治療藥物，加上抑制破骨細胞活性的雙磷酸鹽類藥物，因此，本研究主要分析鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等藥物依從性的長期變化。根據(jù)國際上關于良好藥物依從性的界定，藥物占有率(medical possession ratio，MPR)在80%以上(或365d中有300d服藥)可視為有較好的依從性[8]。本研究中各隨訪階段的藥物占有率=隨訪期間服藥總天數(shù)/隨訪期間總天數(shù)，其中阿侖膦酸鈉服藥1次計7d(阿侖膦酸鈉，70 mg，1次/w)。統(tǒng)計分析0～6月、6～12月、12～24月3個隨訪階段各組服藥依從性良好的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究中對于因為中途退出或失訪的患者，視為未堅持良好的生活習慣、非良好的藥物依從性患者。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS17.0 軟件。兩組計量資料差異性比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料的差異性比較采用卡方檢驗。以P<0.05為檢驗標準判斷是否具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

納入本研究的274例骨質疏松癥患者中共有263例完成隨訪，失訪11例(其中研究組2例，對照組9例)。兩組患者年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并基礎疾病比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 生活習慣

入院時，兩組患者的各項良好生活習慣人數(shù)差異均沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表2)。在隨訪1年時與入院時相比，研究組的各項良好生活習慣人數(shù)均顯著增加(P<0.05)，對照組的喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運動(3次/w)這3項良好生活習慣人數(shù)也顯著增加(P<0.05)，但兩組間比較顯示研究組中各項良好生活習慣的人數(shù)均顯著多于對照組(P<0.01)(見表2)，提示研究組的總體生活習慣優(yōu)于對照組。在隨訪2年時，研究組的各項良好生活習慣人數(shù)沒有顯著變化(P>0.05)，對照組的喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運動(3次/w)這3項良好生活習慣人數(shù)卻顯著減少(P<0.05)；兩組間比較顯示研究組中各項良好生活習慣的人數(shù)均顯著多于對照組(P<0.01)(見表2)，提示研究組的總體生活習慣仍優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者不同時間良好生活習慣的人數(shù)比較Table 2 Comparison of life style between the two groups

注：與各組入院時各項良好生活習慣人數(shù)比較，*P<0.05；與各組1年時各項良好生活習慣人數(shù)比較，△P<0.05。

2.3 藥物依從性

研究組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)在0～6月時與對照組差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。在6～12月、12～24月時，研究組及對照組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)均隨著時間的推移呈顯著降低的趨勢(P<0.05)，但研究組患者各種藥物依從性良好的人數(shù)在6～12月、12～24月時均顯著多于對照組(P<0.01)，提示研究組患者藥物依從性良好的人數(shù)的減少比對照組明顯緩慢(見表3)。

表3 兩組患者藥物依從性的良好人數(shù)比較Table 3 Comparison of good prescription adherence between the two groups

注：與各組0～6月時藥物依從性良好的人數(shù)比較，*P<0.05；與各組6～12月時藥物依從性良好的人數(shù)比較，△P<0.05。

3 討論

骨質疏松癥多會伴隨絕經、老齡等因素而逐漸加重，目前沒有一種藥物可以快速根治骨質疏松癥，需要長期的良好生活習慣及藥物等綜合的慢病管理策略。依從性是骨質疏松癥等慢病管理的重要因素[9]，目前市面上不是缺少治療骨質疏松癥的藥物，而是缺少患者長期的良好的依從性。因此，如何提高患者長期的生活習慣、藥物依從性是目前做好骨質疏松癥健康管理的重要前提。國內外學者已經開展了一些骨質疏松健康管理的探索，比如Winzenberg等[3]提出的“骨質疏松預防及自我管理課程”、Gianoudis等[10]也提出了以社區(qū)為中心的強骨生命計劃等，都提升了社區(qū)居民對骨質疏松的重視程度及依從性；國內王亮、劉海榮等也通過建立骨質疏松俱樂部的方式探索對骨質疏松患者進行健康教育的新方法，獲得了患者良好的依從性，有力提升了患者骨骼健康[5-6]。本研究基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化骨質疏松健康管理是在前述研究基礎上的再次創(chuàng)新，使骨質疏松健康管理與信息技術有機結合起來。從本研究結果看，研究組患者通過基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化健康管理，盡管在早期階段其生活習慣、藥物依從性與普通門診隨診患者沒有顯著差異，但在遠期階段其生活習慣、藥物依從性明顯優(yōu)于對照組。

良好的生活習慣是骨質疏松癥防治的基礎。食物中的鈣是骨質疏松癥患者補充鈣質的不可或缺的一部分，而奶制品是目前經過循證醫(yī)學驗證、得到廣泛認可的高鈣食物之一[11]，因此本研究統(tǒng)計了患者喝牛奶(200 ml/d)的依從性。定期接觸陽光可以促進維生素D的合成，適量的運動也被證實可以減緩骨質的流失，因此本研究將戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運動(3次/w)也作為良好生活習慣的統(tǒng)計項目。生活中也有一些因素對骨質疏松癥患者不利，如飲酒、吸煙等，因此本研究將不飲酒、不吸煙也作為對骨骼健康的良好生活習慣。保持良好生活習慣的依從性是很差的，尤其是遠期的依從性。從本研究的結果看，對照組患者經過常規(guī)門診的健康教育，在短期內其喝牛奶(200 ml/d)、戶外接觸陽光(6 h/w)、足量運動(3次/w)這3項良好生活習慣人數(shù)是有所增加的，但隨著時間的推移，在隨訪2年時這3項良好生活習慣人數(shù)卻顯著減少。但是，研究組患者通過基于數(shù)字化的持續(xù)化骨質疏松健康管理，其各項良好生活習慣人數(shù)在短期內均顯著增加，且隨著時間的推移，在隨訪2年時，各項良好生活習慣人數(shù)仍維持在較多水平，沒有顯著性地減少，這說明通過基于數(shù)字化的持續(xù)化骨質疏松健康管理可以有效提高患者維持良好生活習慣的依從性。

良好的藥物依從性是骨質疏松癥防治的重要保障。盡管目前應用于骨質疏松癥防治的藥物種類較多，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者的藥物依從性并不高，致使患者的抗骨質疏松治療效果較差。一項意大利的基于社區(qū)橫斷面調查研究顯示[12]，鈣劑在連續(xù)6個月內依從性良好(藥物占有率≥80%)的人數(shù)比例為19.66%，但在連續(xù)12個月內時則降為11.52%，在連續(xù)36個月內時則僅為4.68%；維生素D在連續(xù)6個月內依從性良好的人數(shù)比例為36.31%，在連續(xù)12個月內時則降為27.32%，在連續(xù)36個月內時則僅為13.48%；雙膦酸鹽在連續(xù)6個月內依從性良好的人數(shù)比例為54.28%，在連續(xù)12個月內時則降為46.51%，在連續(xù)36個月內時則僅為33.50%。國內鮮有用這種方法詳細評價骨質疏松癥患者依從性的研究，本研究采用了類似的研究方法，但得到的結果與之有些不同，本研究中鈣劑的依從性最好，其次才是維生素D、雙膦酸鹽，這可能是因為國內對鈣的廣告宣傳力度較大，鈣在骨骼健康的重要地位已被大多數(shù)患者所熟知。其次，本研究中各種藥物在各個階段依從性良好的人數(shù)比例均高于意大利這項研究，這可能是由于研究對象的不同造成的，意大利的研究對象是社區(qū)居民，幾乎包括了社區(qū)所有的骨質疏松癥患者，而本研究是選擇來我院門診就診的骨質疏松癥患者，這些來門診的患者的依從性本身就可能高于那些沒有來就診的患者，所以造成了兩個研究結果有一定的差別。但是兩項研究卻有一個共同的研究結果，即鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類藥物的長期依從性都會隨著時間的推移而有所下降，因此，如何提高患者長期的良好藥物依從性是一項艱巨的任務。但同時，本研究也發(fā)現(xiàn)對照組患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽類藥物依從性良好的人數(shù)在6～12月、12～24月時均顯著少于研究組，提示研究組患者在給予基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化健康管理干預后，藥物依從性良好的人數(shù)的減少比對照組明顯緩慢。

綜上所述，相比常規(guī)的門診隨診管理，利用基于數(shù)字化平臺的持續(xù)化骨質疏松健康管理，可以有效提高患者的良好生活習慣、服藥的長期依從性。但本研究也存在一些不足，一是本研究隨訪時間雖達到2年，但還可以觀察更遠期的良好生活習慣、藥物依從性。其次，本研究樣本量不夠大，有偏倚的可能。再者，與骨質疏松癥相關的生活習慣有很多，應用于骨質疏松癥防治的藥物也較多，但本研究只選取了主要的良好生活習慣及臨床中應用較廣的幾種藥物作為觀察指標。