林曉生 王海燕 肖慶華 韓靜 劉紅財(cái) 劉漢嬌

1. 深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東 深圳 518104 2. 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損為病理特征，繼而引起骨的脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增高的系統(tǒng)性骨骼疾病，臨床三大表現(xiàn)分別為骨骼疼痛、脊柱變形、以及該病晚期最嚴(yán)重的癥狀和合并癥骨折[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[2]，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%。60 歲以上的人群中骨疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和。因此，延緩圍絕經(jīng)期婦女骨量減少(osteopenia)對(duì)于防治骨質(zhì)疏松意義重大。筆者對(duì)深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院下轄部分社康中心的圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行了骨密度檢查，將其檢查結(jié)果及一般人口學(xué)特征、日常行為習(xí)慣進(jìn)行記錄，分析以骨密度T值為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨量減少、骨質(zhì)疏松癥患病率及相關(guān)影響因素，為制定適合本地區(qū)圍絕經(jīng)期女性中骨量減少和骨質(zhì)疏松癥患者的早期防治策略提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2016年5月-10月在深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院下轄社康中心的40～60歲婦女的資料為研究對(duì)象，將其中45～55歲之間，以及40～45歲、55～60歲中符合圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者762例納入此次研究。所有被調(diào)查的婦女按照知情同意原則自愿簽署知情同意書(shū)，研究設(shè)計(jì)及方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1骨量減少和骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[2]，以雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)定骨密度(bone mineral density，BMD)。骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少；降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨量疏松。

1.2.2圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)女性生殖衰老分期標(biāo)準(zhǔn)(即STRAW分期標(biāo)準(zhǔn))，圍絕經(jīng)期為絕經(jīng)過(guò)渡期至絕經(jīng)后期12個(gè)月的女性，進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期的標(biāo)志是40歲以上的婦女在10個(gè)月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化>7d，進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期晚期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長(zhǎng)度超過(guò)原月經(jīng)周期2倍以上。絕經(jīng)后期則是指女性最后一次月經(jīng)之后的全部時(shí)期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除存在嚴(yán)重或不穩(wěn)定狀態(tài)的軀體疾患或惡性腫瘤者、半年內(nèi)服用激素類(lèi)或影響血脂代謝類(lèi)藥物者、子宮或卵巢切除者。

1.4 研究方法

1.4.1一般人口學(xué)特征和日常行為習(xí)慣調(diào)查：調(diào)查表由研究者自行編制，經(jīng)骨科、婦科和流行病學(xué)專(zhuān)家審核修正。一般人口學(xué)特征包括年齡(歲)、性別、身高(cm)、體質(zhì)量(kg)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)以及懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)和流產(chǎn)次數(shù)等。日常行為習(xí)慣調(diào)查包括是否飲用咖啡、牛奶、濃茶，是否吸煙、飲酒，以及近5年是否經(jīng)常鍛煉等。

1.4.2骨密度測(cè)定：本研究采用MQD-7000超聲波骨密度分析儀，檢測(cè)受試者非受力側(cè)前臂尺橈骨中遠(yuǎn)端1/3處骨密度，測(cè)得骨密度均值，骨密度用 T-score(T值)表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

培訓(xùn)錄入人員，統(tǒng)一對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)清理錄入的要求，定義變量名稱(chēng)并將其編碼為錄入數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范表述格式，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，篩選出極端值并進(jìn)行核對(duì)。分析采用SAS 9.3。連續(xù)型變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較如符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用如下方法：所有格子的理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)；如果理論數(shù)T<5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的卡方進(jìn)行檢驗(yàn)；如果有理論數(shù)T<1或n<40，則用Fisher精確檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查獲取問(wèn)卷762份，回收有效問(wèn)卷717份，有效回收率94.09%。被調(diào)查對(duì)象平均年齡為(48.68±5.56)歲，骨量正常者474人，占66.11%；骨量減少者165人，占23.01%；骨質(zhì)疏松者78人，占10.88%。疼痛情況也為普遍，有1個(gè)部位以上疼痛癥狀的婦女有456例，占63.60%，疼痛性質(zhì)主要為酸痛，占56.21%。

2.2 日常行為習(xí)慣對(duì)骨量變化的影響

在日常行為習(xí)慣對(duì)骨量減少發(fā)生率的影響上，咖啡、濃茶、吸煙、飲酒骨量損失差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本次研究對(duì)象為女性，有這些生活飲食嗜好的人總體數(shù)量較小有關(guān)；近5年經(jīng)常鍛煉的人整體比較較小，僅占12.55%，在此次調(diào)查中顯示對(duì)骨量減少影響較小，應(yīng)該與此有關(guān)；飲用牛奶的人骨量損失情況小于不引用牛奶的人(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 日常行為習(xí)慣對(duì)骨量變化的影響(n/%)Table 1 The effect of daily behavior and habits on bone mass (n/%)

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)咖啡、濃茶、吸煙、飲酒、近5年經(jīng)常鍛煉中骨量損失差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；飲用牛奶的人骨量損失情況小于不引用牛奶的人(Z=2.1045，P<0.05)。

2.3 不同年齡段骨密度值對(duì)骨量變化的影響

筆者以5歲為一個(gè)年齡段進(jìn)行年齡段骨密度T值與骨量減少發(fā)生率比較的研究，根據(jù)前述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值>-1為正常；-2.5

表2 不同年齡段骨密度值對(duì)骨量變化的影響(n/%)Table 2 The effect of bone mineral density on bone mass in different age groups (n/%)

注：骨量損失情況隨年齡的增加而加重(r=0.37952，P<0.001)，隨年齡的增加骨量減少發(fā)生率在增加(r=1.00000，P<0.0001)。

2.4 體重指數(shù)對(duì)骨量變化的影響

女性BMI越高，骨量減少的發(fā)生率不一定增高，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(bonferroni校正)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 體重指數(shù)對(duì)骨量變化的影響(n/%)Table 3 The effect of body mass index on bone mass (n/%)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)(bonferroni校正)，BMI偏瘦組、超重組和肥胖組分別與正常組相比，其骨量損失程度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 懷孕、生產(chǎn)和流產(chǎn)次數(shù)對(duì)骨量變化的影響

中醫(yī)認(rèn)為腎藏精生髓，生殖次數(shù)過(guò)多，會(huì)加重隨著年齡增長(zhǎng)而加快的腎精損傷，因此，筆者加入了對(duì)生殖情況與骨量減少發(fā)生率之間的關(guān)系研究，目前尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。在本研究中，懷孕次數(shù)和生產(chǎn)次數(shù)的增多均會(huì)增加骨量減少發(fā)生率，呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 懷孕、生產(chǎn)和流產(chǎn)次數(shù)對(duì)骨量變化的影響(n/%)Table 4 The effect of number of pregnancy, delivery, and abortion on bone mass (n/%)

注：懷孕次數(shù)和生產(chǎn)次數(shù)分別與骨量減少發(fā)生率呈正相關(guān)(r=1.00000，P<0.0001)，流產(chǎn)次數(shù)與骨量減少發(fā)生率相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.50000，P=0.6667)。

3 討論

圍絕經(jīng)期女性雌激素水平的下降通過(guò)直接調(diào)節(jié)機(jī)制、旁分泌機(jī)制及相應(yīng)的免疫功能，促進(jìn)T細(xì)胞的激活和增殖，導(dǎo)致骨吸收-骨形成耦聯(lián)失衡，從而引發(fā)骨重建失衡[3-4]，骨量大量丟失，最終形成絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMO)。PMO一旦發(fā)生，多不能自愈或很難治愈，且極易致殘，給患者帶來(lái)極大地痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。另一方面，在臨床可以看到很多圍絕經(jīng)期婦女以疼痛前來(lái)就診，骨密度檢測(cè)多顯示為骨量減少?，F(xiàn)代普遍認(rèn)識(shí)到對(duì)圍絕經(jīng)期骨量減少婦女進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)于防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥意義重大，中醫(yī)歷來(lái)重視“治未病”，認(rèn)為若“病已成而后藥之…譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”(《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》)。這與現(xiàn)代大家的普遍認(rèn)知相一致，低骨量人群要早期干預(yù)[5]。

隨著大家對(duì)PMOP防治的逐漸重視，相關(guān)流病學(xué)研究也較前有很大的增多，有學(xué)者對(duì)廣東省近5年發(fā)表的有關(guān)骨質(zhì)疏松流行病學(xué)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共248篇，占總數(shù)的24.9%，與5年前相比有很大進(jìn)展(5年前大約4%)。由于基因背景、生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的不同，就算同屬一個(gè)省，不同地區(qū)還是有一定的差異[6]。因此，對(duì)本地區(qū)圍絕經(jīng)期婦女骨量丟失情況進(jìn)行流病學(xué)調(diào)查對(duì)于制定適合本地區(qū)的防治方案有重大意義。

WHO將圍絕經(jīng)期定義為由于卵巢功能衰退，從絕經(jīng)前開(kāi)始出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)改變和臨床癥狀起，至完全絕經(jīng)后1年的這段時(shí)期，短則2～3年，長(zhǎng)則十余年，多為 45～55 歲之間。另外，在臨床中觀察到45歲以下和55歲以上的婦女也有符合圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)的，因此在本流病學(xué)調(diào)查中，筆者首先收錄在醫(yī)院下轄社康中心的40～60歲婦女資料，然后將其中45～55歲之間，以及40～45歲、55～60歲中符合圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入作為研究對(duì)象，以期能更為全面地完成對(duì)圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)丟失的流病學(xué)研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在圍絕經(jīng)期婦女中有疼痛情況者極為普遍，有1個(gè)部位以上疼痛癥狀的婦女有456例，占63.60%，疼痛性質(zhì)主要為酸痛，占56.21%。骨量損失情況及骨量減少發(fā)生率均隨年齡的增加而加重，而飲用牛奶的人骨量損失情況小于不飲用牛奶的人(P<0.05)，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7-8]?？Х?、濃茶、吸煙、飲酒骨量損失差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本次研究對(duì)象為女性，有這些生活飲食嗜好的人總體數(shù)量較小有關(guān)；近5年經(jīng)常鍛煉的人整體比較較小，僅占12.55%，在此次調(diào)查中顯示對(duì)骨量減少影響較小。女性BMI越高，骨量減少的發(fā)生率不一定增高，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(bonferroni校正)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，懷孕次數(shù)和生產(chǎn)次數(shù)的增多均會(huì)增加骨量減少發(fā)生率，呈正相關(guān)，這與中醫(yī)“腎藏精生髓”的理念十分吻合，為在臨床制定中醫(yī)防治本病的策略提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持。

有資料表明[9]居民普遍缺乏防治骨質(zhì)疏松癥的有關(guān)知識(shí)，有40.19% 的人從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)骨質(zhì)疏松癥，在此次流病學(xué)調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)在圍絕經(jīng)期婦女中也存在這種認(rèn)識(shí)的不足，且經(jīng)常鍛煉的人整體比較較小，僅占12.55%，另一方面許多基層醫(yī)護(hù)人員也對(duì)骨量減少等相關(guān)知識(shí)了解不夠。因此，不僅要在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展健康教育，幫助圍絕經(jīng)期婦女正確掌握骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，還要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、預(yù)防和延緩PMO的發(fā)生。