莊志雄 許新明 曹欣荔

廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫性疾病，主要特征為雙手、雙足等小關(guān)節(jié)的持續(xù)性慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，通過(guò)局部的骨侵蝕及全身的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷及功能喪失[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)手段是近年來(lái)診斷早期RA與關(guān)節(jié)損傷的主要方法，MRI可通過(guò)滑膜炎、骨髓水腫及股侵蝕等臨床表現(xiàn)來(lái)診斷早期RA及關(guān)節(jié)損傷，而對(duì)影像學(xué)陰性早期RA不能診斷[2]。核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factorκB ligand，RANKL)為核因子κB受體活化因子配體，與破骨細(xì)胞表面RANK活化因子結(jié)合并啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞發(fā)育與分化。護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)為RANKL的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合物，有抑制破骨細(xì)胞分化、成熟的作用[3]。RANKL/RANK/OPG通路是調(diào)節(jié)破骨與成骨過(guò)程平衡的重要系統(tǒng)，且與RA患者骨與關(guān)節(jié)損傷密切相關(guān)[4]。本研究結(jié)合RANKL、OPG水平與MRI診斷早期RA及關(guān)節(jié)損傷，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年12月我院收治住院的RA患者241例，其中早期RA 118例，非早期RA 123例，另選擇100名正常人為對(duì)照組，RA診斷參照1987年ACR會(huì)議提出的RA分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨僵至少1h(≥6w)；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液(≥6w)；腕、掌指或近端指尖關(guān)節(jié)區(qū)，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫(≥6w)；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6w)；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；X線改變至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄；類風(fēng)濕因子RF陽(yáng)性(滴度>1/32)。RA病程≤1年為早期。3組年齡、體重、身高及性別比例等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同組別一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 方法

1.2.1MRI掃描及評(píng)分：采用GE3.0 OHDXT儀器評(píng)估滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕等關(guān)節(jié)損傷表現(xiàn)，采用RAMRIS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，以RAMRIS(3項(xiàng))作為滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕的合計(jì)，以RAMRIS(4項(xiàng))作為滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕和肌腱炎的合計(jì)。見(jiàn)表2。

表2 RAMRIS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Scoring criteria

1.2.2RANKL、OPG水平測(cè)定：抽取各組患者晨空腹靜脈血5ml，采用ELISA法檢測(cè)血清中RANKL、OPG水平。操作嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行，血清 RANKL、OPG測(cè)定酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒均為美國(guó) R&D公司生產(chǎn)，購(gòu)自上海雅吉生物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組間血清RANKL、OPG水平比較

3組RANKL水平逐漸上升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期RA組OPG明顯低于對(duì)照組及非早期RA組，同時(shí)非早期RA組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組RANKL/OPG值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組RANKL、OPG水平分析Table 3 Analysis of RANKL and OPG levels in each group

2.2 早期MRI表現(xiàn)及聯(lián)合RANKL、OPG診斷陽(yáng)性率分析

早期RA組MRI骨侵蝕陽(yáng)性率為86.44%(102/118)，骨髓水腫陽(yáng)性率為55.08%(65/118)，滑膜炎陽(yáng)性率為81.36%(96/118)，肌腱炎陽(yáng)性率為30.51%(36/118)。骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜炎、肌腱炎中發(fā)生一項(xiàng)陽(yáng)性的概率為97.45%(115/118)。96例患者共計(jì)200個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)滑膜炎，其中腕骨間+腕掌關(guān)節(jié)區(qū)81個(gè)(40.5%)，遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)區(qū)49個(gè)，橈腕關(guān)節(jié)區(qū)22個(gè)，掌指關(guān)節(jié)區(qū)48個(gè)。102例患者共306塊骨發(fā)生骨侵蝕，其中201塊腕骨(65.7%)，包括頭狀骨、三角骨、舟骨、月骨、近節(jié)指骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、掌骨近端及掌骨遠(yuǎn)端分別為105塊、35塊、55塊、25塊、6塊、12塊、12塊、42塊。其次還有14塊近節(jié)指骨遠(yuǎn)端觀察到骨侵蝕。65例患者共計(jì)184塊骨出現(xiàn)骨髓水腫，其中腕骨98塊腕骨(53.3%)，包括頭狀骨、三角骨、舟骨、月骨、鉤骨及大多角骨分別為38塊、18塊、8塊、15塊、18塊、2塊；其次近節(jié)指骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端、掌骨近端及遠(yuǎn)端分別31塊、15塊、9塊、9塊、11塊，且觀察到11塊近節(jié)指骨遠(yuǎn)端的骨髓水腫。83例患者出現(xiàn)213例關(guān)節(jié)腔積液，分別為腕骨間關(guān)節(jié)、掌腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及尺腕+橈腕關(guān)節(jié)分別為142個(gè)(66.7%)、17個(gè)、19個(gè)、35個(gè)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MRI指標(biāo)肌腱炎與骨髓水腫及滑膜炎均呈正相關(guān)(r=0.385，P<0.05；r=0.385，P<0.05)，而與骨侵蝕無(wú)明顯相關(guān)性。早期RA血清RANKL、OPG聯(lián)合MRI診斷價(jià)值分析顯示，OPG≤177.49 pg/ml、RANKL≥107.68pg/ml為異常值，OPG下降或MRI顯示骨侵蝕陽(yáng)性率為92.87%，骨髓水腫陽(yáng)性率為73.14%，滑膜炎陽(yáng)性率為88.36%，肌腱炎陽(yáng)性率為57.24%；RAMRIS 3項(xiàng)或4項(xiàng)高于0分及OPG下降均為100%。RANKL上升或MRI顯示骨侵蝕陽(yáng)性率為91.25%，骨髓水腫陽(yáng)性率為73.68%，滑膜炎陽(yáng)性率為88.42%，肌腱炎陽(yáng)性率為58.49%；RAMRIS 3項(xiàng)或4項(xiàng)高于0分、OPG上升均為97.48%。

3 討論

RA是以侵襲性滑膜增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征的一種慢性、系統(tǒng)性炎癥疾病，骨和關(guān)節(jié)損傷是其主要表現(xiàn)方式，其致殘率較高且與診斷和治療時(shí)機(jī)有關(guān)，早期3年左右關(guān)節(jié)破壞率高達(dá)70%，通過(guò)及時(shí)、正確治療可明顯改善致殘率。早期RA骨與關(guān)節(jié)損傷的診斷主要應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段進(jìn)行，通過(guò)MRI對(duì)滑膜炎、軟骨缺損、骨侵蝕及骨髓水腫等特征進(jìn)行早期診斷，但不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的早期RA患者。RANKL主要存在于骨細(xì)胞表面，能夠與RANK結(jié)合從而介導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化成熟，而OPG為RANK/RANKL的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合物，能夠阻滯兩者的結(jié)合從而抑制破骨細(xì)胞分化及誘導(dǎo)成熟骨細(xì)胞凋亡，因此RANKL/OPG值決定了破骨細(xì)胞的形成、分化、活化及凋亡。RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)是破骨與成骨過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，對(duì)于RA早期骨與關(guān)節(jié)損傷具有重要的調(diào)控能力。Weitzmann等[5]研究顯示92例早期RA患者5年后的RANKL/OPG比值越高，X線顯示關(guān)節(jié)破壞程度明顯高于低比值患者。Pitari[6]、馮小可[7]等研究顯示RA患者表達(dá)RANKL水平高于正常人群，RANKL/OPG值升高與骨侵蝕增加及破骨細(xì)胞分化密切相關(guān)。仲偉靜等[8]研究顯示，RA患者外周血OPG水平明顯低于正常人，而RANKL水平明顯及RANKL/OPG明顯升高。提示血中RANKL水平越高，OPG水平越低其關(guān)節(jié)的破壞越嚴(yán)重。

MRI對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、骨髓、肌腱及韌帶等結(jié)構(gòu)顯示清晰，有利于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑模炎癥增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨髓水腫等RA表現(xiàn)特征，結(jié)合RAMRIS系統(tǒng)對(duì)RA關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行評(píng)估，其優(yōu)越性明顯高于手腕部X線及CT檢查等影像學(xué)方法。研究顯示MRI能夠發(fā)現(xiàn)X線、CT觀察陰性的骨質(zhì)變化。郭永強(qiáng)等[9]研究顯示MRI能夠觀察到X線及CT不能發(fā)現(xiàn)的早期RA腕關(guān)節(jié)骨侵蝕、滑膜炎性水腫及關(guān)節(jié)積液等表現(xiàn)。周博等[10]研究顯示MRI顯示骨侵蝕的敏感性明顯高于X線平片，聯(lián)合滑膜炎、骨髓水腫及肌腱炎等特征，MRI觀察的骨侵蝕對(duì)RA診斷的特異度和敏感度均高于X線。因此，MRI在早期發(fā)現(xiàn)RA患者的骨與關(guān)節(jié)損傷優(yōu)勢(shì)明顯，且對(duì)更多骨侵蝕位點(diǎn)有較好的顯示，再聯(lián)合滑膜炎、骨髓水腫及肌腱炎等特征，其診斷效果明顯優(yōu)于X線檢查。

RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)與RA骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生密切相關(guān)，MRI檢查能夠彌補(bǔ)X線檢查中對(duì)骨侵蝕發(fā)現(xiàn)的局限性及PAMRIS對(duì)骨侵蝕的早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合MRI與RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)對(duì)早期RA進(jìn)行檢查與診斷，可能具有重要的臨床價(jià)值，目前相關(guān)研究報(bào)道也較少。李敏等[11]研究顯示早期RA患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，且與RANKL的表達(dá)水平相關(guān)，骨髓水腫部位破骨細(xì)胞較無(wú)骨髓水腫位點(diǎn)更高，且RANKL水平也升高。彭麗萍等[12]研究顯示通過(guò)德尼單抗對(duì)RANKL的特異性結(jié)合，能夠明顯延緩早期RA患者的骨侵蝕進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，早期RA血清RANKL、OPG聯(lián)合MRI診斷價(jià)值分析顯示，OPG≤177.49 pg/ml、RANKL≥107.68pg/ml為異常值，OPG下降或MRI顯示骨侵蝕陽(yáng)性率為92.87%，骨髓水腫陽(yáng)性率為73.14%，滑膜炎陽(yáng)性率為88.36%，肌腱炎陽(yáng)性率為57.24%；RAMRIS 3項(xiàng)或4項(xiàng)高于0分及OPG下降均為100%。RANKL上升或MRI顯示骨侵蝕陽(yáng)性率為91.25%，骨髓水腫陽(yáng)性率為73.68%，滑膜炎陽(yáng)性率為88.42%，肌腱炎陽(yáng)性率為58.49%；RAMRIS 3項(xiàng)或4項(xiàng)高于0分、OPG上升均為97.48%，與彭麗萍等[13]報(bào)道結(jié)果類似。提示RANKL升高、OPG降低結(jié)合MRI檢測(cè)相關(guān)的3項(xiàng)異常指標(biāo)可明顯提高早期RA的診斷陽(yáng)性率。