陳以明?翟永新?白建雄

[摘要] 目的 探討連續(xù)性血液凈化技術(shù)在失代償性心力衰竭合并急性腎損傷治療的臨床研究。 方法 回顧性分析2015年5月～2016年12月于本院收治失代償性心力衰竭合并急性腎損傷患者60例根據(jù)治療措施不同將其分為試驗(yàn)組及對照組，每組各30例，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)治療+利尿劑強(qiáng)化治療，試驗(yàn)組給予標(biāo)準(zhǔn)治療+連續(xù)性血液凈化治療，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、APACHEⅡ得分、肌酐、尿素氮、葡萄糖及鉀的水平情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組患者治療后心率、APACHEⅡ得分均低于對照組，而平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者干預(yù)后6、24、72h血清肌酐、尿素氮及鉀水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而干預(yù)后6、24、72h血清葡萄糖水平兩組患者無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性血液凈化技術(shù)能有效改善失代償性心力衰竭合并急性腎損傷患者腎功能，同時(shí)能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，提高臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液凈化技術(shù)；失代償性心力衰竭；急性腎損傷

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-194-04

Clinical research of continuous blood purification technology in treatment of patients with decompensated heart failure in acute kidney injury

CHEN Yiming1 ZHAI Yongxin2 BAI Jianxiong2

1.Cardiovascular Center Coronary Care Unit，Zhaoqing Second People' Hospital，Zhaoqing 526040，China；2.Department of Cardiology，Zhaoqing Second people Hospital，Zhaoqing 526040，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical research of continuous blood purification technology in treatment of patients with decompensated heart failure in acute kidney injury. Methods 60 patients with decompensated heart failure in acute kidney injur in our hospital from April 2015 to December 2016 were selected.According to the treatment measures， they were divided into the experimental group and the control group，each group of 50 cases.Patients in control group were treated with standard treatment+diuretic therapy intensification，and patients in experimental group were treated with standard therapy+continuous blood purification therapy.heart rate，mean arterial pressure，blood oxygen saturation，APACHE Ⅱ score，creatinine and urea nitrogen，glucose and potassium levels of all of the patients before and after the treatment were statistical analyzed. Results Heart rate after treatment，the APACHE Ⅱscore of the experimental group was significantly lower than that of the control group，mean arterial pressure and oxygen saturation of the experimental group were significantly higher than those of the control group，there were statistically significant differences （P<0.05）.The serum creatinine and urea nitrogen and potassium levels of 6，24，72h after intervention of the experimental group were significantly lower than those of the control group，there were statistically significant differences（P<0.05）.The serum glucose levels of 6，24，72h after intervention in the two groups had no obvious difference（P>0.05）. Conclusion Continuous blood purification technology can effectively improve decompensated heart failure in patients with acute kidney injury of renal function，at the same time，it can improve hemodynamics，and improve the effect of clinical treatment.

[Key words] Continuous blood purification technology；Decompensated heart failure；Acute kidney injury

急性腎損傷是急性失代償心力衰竭引起的一種并發(fā)癥，稱為Ⅰ型心腎綜合征，心力衰竭和腎功能不全二者在病理及生理上的紊亂而導(dǎo)致彼此功能進(jìn)一步惡化，而使心力衰竭治療更加困難及預(yù)后更加兇險(xiǎn)[1-2]。相關(guān)研究顯示[3]，急性失代償性心力衰竭患者常合并腎功能不全，認(rèn)為心腎綜合征發(fā)病機(jī)制與血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子激活等多種因素有關(guān)。近年來開展了連續(xù)性血液凈化技術(shù)能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、迅速改善內(nèi)環(huán)境、緩慢連續(xù)超濾及有效補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等，是輔助治療危重患者的重要手段[4]。對此，本研究通過對失代償性心力衰竭合并急性腎損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)治療和連續(xù)性血液凈化技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)治療和利尿強(qiáng)化治療相比較，觀察其血流指標(biāo)和生化指標(biāo)變化情況，而評價(jià)連續(xù)洗血液凈化技術(shù)的臨床價(jià)值，希望提高此類患者治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2016年12月本院收治的失代償性心力衰竭合并急性腎損傷患者60例，根據(jù)治療措施不同將其分為試驗(yàn)組及對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均診斷為急性失代償性心力衰竭患者[5]，且合并急性腎損傷[6]；（2）年齡均>18歲，紐約心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；（3）血漿B型腦利鈉肽>400pg/mL，且均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染性或代謝性腎功能異常；（2）合并慢性阻塞性肺病、肺栓塞或急性腦血管病、腫瘤等患者；（3）臨床資料或病理資料不全者。試驗(yàn)組：男18例，女12例，年齡45～70歲，平均（55.0±6.6）歲，失代償性心力衰竭的主要致病因素：擴(kuò)張型心肌病11例，缺血性心臟病12例，瓣膜性心臟病4例，高血壓心臟病血壓急劇升高2例，其他1例；對照組：男16例，女14例，年齡47～68歲，平均（56.2±4.3）歲，失代償性心力衰竭的主要致病因素：擴(kuò)張型心肌病10例，缺血性心臟病14例，瓣膜性心臟病4例，高血壓心臟病血壓急劇升高1例，其他1例。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，兩組患者致病因素、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療包括：調(diào)整體位，吸氧（必要時(shí)無創(chuàng)通氣或氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣），去除誘因（如有急性心梗即刻進(jìn)行再灌注治療；存在肺部感染需抗感染治療等）、必要時(shí)應(yīng)用洋地黃類，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物治療（降壓藥物包括硝酸甘油、硝普鈉；升壓藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺），保護(hù)器官功能及維持體液平衡、預(yù)防高鉀血癥及酸中毒發(fā)生、飲食控制、同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、肌酐、尿素氮鉀等變化情況。對照組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上給予利尿劑強(qiáng)化治療，首先給予患者呋塞米（天津力生制藥股份有限公司，H12020163）40mg靜脈注射后，再以10mg/h的速度滴注60mg，心力衰竭未控制時(shí)均是通過靜脈給予呋塞米治療，而病情穩(wěn)定后改用呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，H12020163）口服給藥，根據(jù)檢查結(jié)果及患者病情而適當(dāng)調(diào)整利尿劑給藥途徑及劑量。試驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療，均采用雙腔導(dǎo)管給予患者經(jīng)皮股靜脈穿刺留置形成血透通路，采用金寶Prismafelz血濾機(jī)，濾器采用配套的M100SET濾器（天津市松濤醫(yī)療器械銷售有限公司生產(chǎn)，食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3280087號）。模式選擇CVVH模式，并選擇混合稀釋法，50%前稀釋。置換液采用改良Port配方，參數(shù)初始設(shè)置：血液流速150～200mL/min，置換液流速35～45mL/（kg·h），超濾量依據(jù)患者CVP及血壓情況、乳酸水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并根據(jù)患者即復(fù)的血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觥⒀?、腎功能及電解質(zhì)情況及時(shí)調(diào)整置換液配方，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?？鼓遣捎脽o肝素或低分子肝素，治療時(shí)間為6～8h/次，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、肌酐、尿素氮、葡萄糖及鉀水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者治療后心率、APACHEⅡ得分均低于對照組，而平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后血生化指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后6、24、72h血清肌酐、尿素氮及鉀水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而干預(yù)后6、24、72h血清葡萄糖水平兩組患者無明顯差異（P>0.05），見表2。

3 討論

失代償性心力衰竭常導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎損傷等并發(fā)癥，兩者間相互作用導(dǎo)致病情不斷惡化而使機(jī)體腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)激活及交感神經(jīng)興奮，而持續(xù)增加血管加壓素，外周血管收縮及血壓增高，使心臟前后負(fù)荷增加而使心臟及腎臟功能進(jìn)一步惡化，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙[7-8]。不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)異常、高容量負(fù)荷均是該類疾病患者臨床表現(xiàn)，若不能及時(shí)糾正該類患者腎功能而可能導(dǎo)致患者死于腎衰竭，因此

需要同時(shí)進(jìn)行心力衰竭及腎功能恢復(fù)治療，此時(shí)利尿劑失去了對液體清除的優(yōu)勢，與體內(nèi)代謝產(chǎn)物的積累及血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，因此需要進(jìn)行營養(yǎng)及循環(huán)支持、血液凈化治療[9-10]。

有研究顯示[11-12]，連續(xù)性血液凈化能緩慢及連續(xù)清除患者水分及體內(nèi)有害的神經(jīng)體液因子，使心臟負(fù)擔(dān)降低而改善患者心臟功能，其原理主要是利用濾器內(nèi)患者自身血液的靜脈壓力差進(jìn)行持續(xù)超濾，凈化后的血液再輸回患者自身而達(dá)到清除體內(nèi)水分及有害物質(zhì)的目的。本研究中，連續(xù)性血液凈化后患者心率、平均動(dòng)脈血壓、血氧飽和度及APACHEⅡ改善程度明顯高于利尿劑強(qiáng)化治療，說明連續(xù)性血液凈化能更好促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及腎臟功能恢復(fù)，而降低心臟負(fù)荷，從而改善心臟功能，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)性血液凈化治療后6、24、72h肌酐、尿素氮、血糖及鉀均明顯下降，而下降的程度較利尿劑強(qiáng)化治療高，則顯示了連續(xù)性血液凈化能有效糾正水、電解質(zhì)及滲透壓紊亂，清除組織間隙水腫，而改善心、腎等重要臟器功能。肌酐及尿素氮水平升高是顯示了腎臟清除體內(nèi)代謝物能力降低，而加重腎臟及心臟的負(fù)擔(dān)[14-15]，連續(xù)性血液凈化治療能有效降低兩者的水平，則能有效降低腎臟及心臟的負(fù)荷，從而有利于患者心臟及腎臟的恢復(fù)，提高治療的效果。兩組患者血糖變化無明顯差異，則顯示兩種方式治療均能有效穩(wěn)定患者血糖情況。

綜上所述，失代償性心力衰竭并急性腎損傷具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，連續(xù)性血液凈化技術(shù)能迅速穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，可有效糾正電解質(zhì)紊亂及血液生化指標(biāo)水平，從而促進(jìn)腎臟及心臟功能恢復(fù)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-04-13）