宋斌?梁桂玲?李群山?羅迪

[摘要] 目的 分析長期小劑量服用阿司匹林對冠心病患者上消化道損傷的臨床預(yù)后效果。 方法 選取從2014年1月～2015年12月本院收治的長期服用小劑量阿司匹林伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、且曾有上消化道出血的患者53例作為研究組，另選同期長期服用小劑量阿司匹林但未伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，曾出現(xiàn)上消化道出血癥狀的患者52例為對照組，檢測胃黏膜的評分和血清學(xué)相關(guān)指標，評價患者的預(yù)后狀況，并進行對比分析。 結(jié)果 兩組胃黏膜評分為0、1、2分的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組胃黏膜評分為3分的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組血清學(xué)指標PGⅠ、PGⅡ和G-17分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組初始止血成功34例，和對照組（37例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組1周內(nèi)止血失敗、1周后再出血例數(shù)分別為9例、5例，明顯多于對照組（分別為2例、0例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 長期小劑量服用阿司匹林的冠心病患者的上消化道損傷的臨床預(yù)后情況復(fù)雜，出血時間更長，止血更難，恢復(fù)效果較差。

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林；冠心??；消化道損傷；預(yù)后分析

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-185-03

Analysis of Clinical Prognosis of Upper Digestive Tract Injury of Patients with Long-time Use of Low-dose Aspirin and Coronary Heart Disease

SONG Bin LIANG Guiling LI Qunshan LUO Di HUANG Xianhua

Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To analyze clinical prognosis of upper digestive tract injury of patients with long-time use of low-dose aspirin and coronary heart disease. Methods 53 patients with upper digestive tract hemorrhage complicated with coronary heart disease who took low-dose aspirin for a long time and admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research group.52 patients with upper digestive tract hemorrhage complicated with no coronary heart disease who took low-dose aspirin for a long time and admitted to our hospital at the same time were selected as the control group.Gastric mucosa score and serology related index were tested.In addition，prognosis of patients was evaluated and comparatively analyzed. Results Cases with gastric mucosa score of 0，1 and 2 in two groups had no significant difference，P>0.05. Cases with gastric mucosa score of 3 in two groups had significant difference，P<0.05.Serology indexes such as PGⅠ，PGⅡand G-17 of two groups were respectively compared.The difference was significant，P<0.05.In the research group，there were 34 cases with initial and successful hemostasis.In the control group，there were 37 cases with initial and successful hemostasis. The difference was no statistical significant （P>0.05）.In the research group，there were 9 cases with hemostasis failure within 1 week and 5 cases with recurrent hemorrhage after 1 week，significantly than those of the control group （2 cases，0 cases respectively），P<0.05. Conclusion Clinical prognosis of upper digestive tract injury of patients with coronary heart disease and long-time use of low-dose aspirin is complicated.It has longer time of hemorrhage，more difficulties in hemostasis and worse recovery effect.

[Key words] Aspirin；Coronary heart disease；Digestive tract injury；Analysis of prognosis

阿司匹林是一種典型的非甾體類抗炎藥物，具有較強的抗炎、抗血栓、鎮(zhèn)痛的藥理作用，長期小劑量服用阿司匹林能夠有效的預(yù)防缺血性心腦血管事件發(fā)生的概率[1-2]，但是同時也會大幅增加消化

系統(tǒng)的出血風(fēng)險。相關(guān)研究指出，患者服用阿司匹林后上消化道出血的發(fā)生率約為1.5%～2.6%；即使是小劑量服用，其出血風(fēng)險也是其他患者的2～4倍[3-4]。這是由于阿司匹林阻斷了花生四烯酸合成前列腺素（PGs），使黏膜保護因子前列腺素（PGs）減少；而且阿司匹林為酸性藥物，對胃黏膜有直接的毒性作用[5]。因此，預(yù)防和治療上消化道出血對長期服用阿司匹林患者是十分重要的。本研究通過分析長期服用小劑量阿司匹林對冠心病患者上消化道損傷的臨床預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月我院消化科和心內(nèi)科就診的長期服用小劑量（每日100mg）阿司匹林并伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD），曾出現(xiàn)上消化道出血現(xiàn)象的53例患者為研究組，其中男29例，女24例，年齡41～95歲，平均（62.1±19.3）歲。入組標準為2005年國際心臟病學(xué)會提供的CHD診斷標準并且服用阿司匹林腸溶片>6個月。另選長期服用小劑量阿司匹林但未伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，曾出現(xiàn)上消化道出血癥狀的患者52例，歸入對照組，其中男28例，女24例，年齡42～97歲，平均（63.0±20.2）歲。兩組排除標準：（1）存在胃腸道不良反應(yīng)或者器質(zhì)性疾病，消化道腫瘤等；（2）大便潛血呈假陽性；（3）患有炎癥性腸?。唬?）既往有血液系統(tǒng)病史等。兩組患者在年齡、性別、服用阿司匹林的時間及用藥劑量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在研究開始前均詳細告知研究過程和影響，簽署知情同意書。該研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

對于兩組長期服用小劑量阿司匹林腸溶片的患者出現(xiàn)上消化道出血癥狀后，立即給予相應(yīng)的止血治療。觀察患者的止血情況和再發(fā)狀況。其中對于胃黏膜的評估，采用病理學(xué)方法，根據(jù)0～3分半定量標準進行評分[6]。0分表示無急性炎癥征象；1分表示黏膜充血，出現(xiàn)少量中性白細胞浸潤；2分表示上皮細胞壞死，出現(xiàn)大量中性白細胞浸潤；3分表示上皮細胞脫落，并且組織間質(zhì)出血，出現(xiàn)大量中性白細胞浸潤。對出現(xiàn)上消化道出血的患者，于第二日清晨空腹情況下抽取3mL靜脈血，并室溫下靜置30min，用3000r/min離心機離心10min后，取上清液用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）分別測定患者血清中的PGⅠ，PGⅡ和G-17水平。對兩組患者進行長期觀察隨訪，密切關(guān)注他們的上消化道出血狀況的復(fù)發(fā)狀況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上消化道出血預(yù)后的胃黏膜評分比較

兩組胃黏膜評分為0分、1分、2分的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組胃黏膜評分為3分的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組上消化道出血預(yù)后血清學(xué)比較

兩組血清學(xué)指標PGⅠ、PGⅡ和G-17分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者上消化道出血治療結(jié)局比較

研究組初始止血成功34例，和對照組（37例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組1周內(nèi)止血失敗、1周后再出血例數(shù)分別為9例、5例，明顯多于對照組（分別為2例、0例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

阿司匹林又稱乙酰水楊酸，目前小劑量阿司匹林用于心肌梗死、冠心病、高血壓等心腦血管患者預(yù)防腦卒中及心肌梗死等心血管事件發(fā)生已成為共識[7]。但長期服用阿司匹林會對胃腸道造成損傷，而且損傷表現(xiàn)多樣。長期小劑量服用阿司匹林以無癥狀的胃黏膜糜爛和潰瘍較為多見，其發(fā)生率約為50%[8]。一項對236例缺血性心臟病患者的胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)，長期小劑量服用阿司匹林者的胃黏膜病變率為48.4%[9]。阿司匹林增加上消化道出血概率的機制主要有以下兩方面：（1）對血栓素A（TXA）介導(dǎo)的血小板凝集的抑制；（2）對前列腺素（PG）和PGⅠ、PGⅡ介導(dǎo)的胃黏膜保護作用的破壞[10]。

本研究通過比較長期服用阿司匹林研究組和對照組患者的臨床預(yù)后差異，對上消化道出血患者的臨床預(yù)后進行評價。研究中發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林導(dǎo)致上消化道出血后，研究組胃黏膜損傷評分為3分的患者明顯多于對照組，提示冠心病患者上消化道出血對胃黏膜損傷更嚴重；同時研究組在血清學(xué)指標PGⅠ、PGⅡ和G-17方面也不及對照組，提示冠心病患者上消化道出血胃黏膜保護機制比對照組破壞嚴重，最終導(dǎo)致研究組預(yù)后明顯比對照組差。這可能和冠心病患者同時還在服用其他降血脂藥物有關(guān)。也有研究認為是冠心病患者的血管病變要較非冠心病患者更加嚴重，小血管的出血和破裂風(fēng)險增加[11]。

本研究中，預(yù)后方面比較，研究組1周內(nèi)止血失敗、1周后再出血例數(shù)均高于對照組，說明患有冠心病患者的上消化道出血后止血與愈合更加困難。這可能是由于兩組患者長期小劑量服用阿司匹林，導(dǎo)致自身凝血功能降低，出血風(fēng)險增加所致。但由于冠心病患者通常伴有高血脂，高血壓等疾病，需要服用相關(guān)藥物予以控制，所以使得其血液凝聚能力更低；而同時這些患者血管通暢性下降，脆性增加，增加了出血的風(fēng)險[12]，因此冠心病患者上消化道出血的止血更加困難，而且再次出血的概率明顯增高。也有研究認為冠心病患者出血風(fēng)險增加，且止血難度較大，可能與其自身免疫系統(tǒng)有關(guān)[13-14]。這類患者的血液長期處于高凝狀態(tài)，免疫系統(tǒng)識別后，調(diào)節(jié)相關(guān)的介質(zhì)分子，使得凝血功能降低，防止血栓形成，而這也會導(dǎo)致消化道出血癥狀的加重且止血困難[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)長期小劑量服用阿司匹林冠心病患者上消化道損傷的臨床預(yù)后情況比較復(fù)雜，消化道出血的止血更難，并且出血時間更長，再次出血的風(fēng)險較高。希望在臨床的實際工作中能夠?qū)﹂L期小劑量服用阿司匹林冠心病合并上消化道出血患者給予更多關(guān)注，密切觀察出血狀況進展。本研究中樣本量較小，觀察時間較短，對患者出血狀況和止血方式界定還不完善，在今后的研究中我們將進一步擴大樣本量，延長觀察時間，完善觀察流程和止血方式。

[參考文獻]

[1] 馮雪茹，劉梅林，劉芳，等.老年患者阿司匹林反應(yīng)性及其影響因素分析[J].中華心血管病雜志，201l，39（10）：925-928.

[2] 孫寧玲.阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防：2011年新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（1）：79-80.

[3] 鄭小芳，吳黎明，陳良龍.質(zhì)子泵抑制劑對經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療導(dǎo)致上消化道出血影響的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（4）：548-551.

[4] Bardou M，Barkun AN.Preventing the gastrointestinal adverse dffects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs：from risk factor identification to risk factor intervention[J].Joint Bone Spine，2010，77（1）：6-12.

[5] 馬玉真.冠心病患者抗血小板治療致上消化道事件分析與對策[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（25）：91-92.

[6] 孫沂，樊宏偉，王書奎，等.阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用對人胃黏膜上皮細胞株GES-1增殖的影響[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，19（6）：520-521.

[7] 孫海欣，王文志.從指南到臨床：談阿司匹林在心腦血管一級預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（5）：395-397.

[8] Niv Y，Battler A，Abuksis G，et a1.Endoscopy in asymptomatic minidose aspirin consumers[J].Dig Dis Sci，2005，50（1）：78-8O.

[9] Nema H，Kato M，Katsurada T，et a1.Investigation of gastric and duodenal mucosal defects caused by low dose aspirin in patients with ischemic heart disease[J].J Clin Gastroenterol，2009，43（2）：130-132.

[10] Patrono C，Garcfa Rodriguez LA，Landolfi R，et a1.Low dose aspirin for the prevention of atherothrombosis[J].N Engl J Med，2005，353（22）：2373-2383.

[11] 周麗雅，張靜.亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀[J].中華消化雜志，2012，32（3）：149-152.

[12] 鄭義.老年上消化道出血與服用小劑量阿司匹林的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（16）：4044-4045.

[13] Ho PM，Maddox TM，Wang L，et al.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome[J].JAMA，2009，301（9）：937-944.

[14] 周霞.高齡患者服用小劑量腸溶阿司匹林的不良反應(yīng)和有效性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（11）：72-73.

[15] 張愛國.老年人小劑量服用阿司匹林誘發(fā)上消化道出血[J].北方藥學(xué)，2013，10（6）：47-48.

（收稿日期：2017-01-10）