奚希相+李文放

[摘要] 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膿毒癥作為一種危重病，其發(fā)病機(jī)制及發(fā)病特征逐漸被人們認(rèn)識(shí)。在積極抗炎治療的同時(shí)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)降低膿毒癥患者病死率及改善預(yù)后意義重大。其中急性腎損傷（AKI）是膿毒癥常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如不能夠早期診斷，及時(shí)采取保護(hù)措施，腎功能將可能急劇惡化，使腎替代治療使用率明顯上升，進(jìn)而顯著增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及病死率。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，有多種生物標(biāo)志物在AKI早期診斷方面較血肌酐、尿量變化等傳統(tǒng)指標(biāo)存在優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)出更高的敏感性和特異性。本研究通過對(duì)腎小球、腎小管損傷以及其他與膿毒癥AKI診斷相關(guān)的生物標(biāo)志物進(jìn)行綜述，為膿毒癥AKI的早期預(yù)警提供方向。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；生物標(biāo)志物；早期預(yù)警

[中圖分類號(hào)] R631 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（a）-0044-04

[Abstract] With the development of medical technology， sepsis as a kind of critical illness， which pathogenesis and characteristics are gradually recognized. At the same time of active anti inflammation treatment， prevention of various complications is significant to reduce mortality and improve the prognosis of patients with sepsis. Acute kidney injury （AKI） is a common and severe complication of sepsis. If it could not be diagnosed as early as possible and take protective measures in time， renal function will be dramatically worse， the use of renal replacement therapy will be significantly increased， and the length of hospital stay， medical expenses and mortality will be significantly increased. In recent years， animal experiment and clinical study find that a variety of biomarkers have advantages than traditional indicators such as serum creatinine， urine volume changes in the early diagnosis of AKI， showing higher sensitivity and specificity. In this study， we review the biological markers related to the diagnosis of AKI in patients with glomerular and tubular injury， as well as other biomarkers， to provide direction for early warning of sepsis AKI.

[Key words] Sepsis； Acute kidney injury； Biomarker； Early warning

膿毒癥（Sepsis）是急診科重癥監(jiān)護(hù)室常見的危重病，病死率一直偏高，當(dāng)并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）后，預(yù)后更差，病死率明顯高于膿毒癥非AKI患者。早期判斷膿毒癥AKI的發(fā)生，盡早采取有效的、針對(duì)性的措施，有利于改善膿毒癥患者預(yù)后，降低病死率[1]。傳統(tǒng)的肌酐、尿量監(jiān)測(cè)由于其滯后性，無法足夠敏感地對(duì)膿毒癥AKI的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)警。隨著對(duì)膿毒癥所致AKI病理生理機(jī)制及蛋白組學(xué)的深入研究，一些潛在的生物學(xué)標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)。這些生物標(biāo)志物在血液及尿液中表達(dá)和積累，升高時(shí)間早于血肌酐和尿量的變化，理論上可用于AKI早期診斷，預(yù)警膿毒癥AKI的發(fā)生。

1 膿毒癥AKI發(fā)病機(jī)制及診斷現(xiàn)狀

膿毒癥所致AKI的機(jī)制尚不完全清楚，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明[2-3]，膿毒癥AKI的發(fā)病特點(diǎn)在于腎小球?yàn)V過下降后，腎小管不斷損傷、直至永久性腎損傷的連續(xù)過程，在此過程中腎臟低灌注起到了始動(dòng)作用，同時(shí)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、腎臟微循環(huán)的改變也起到了重要的作用。有越來越多的證據(jù)表明[4]，膿毒癥所致AKI主要是缺血所致，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟炎性反應(yīng)和功能障礙，臨床特點(diǎn)往往是少尿，隨著病情加重，血肌酐逐漸升高。2002年急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）提出了RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，2005年AKI網(wǎng)絡(luò)工作組（AKIN）又在RIFLE基礎(chǔ)上修改制訂了新的標(biāo)準(zhǔn)。2012年KDIGO發(fā)布了AKI臨床實(shí)踐指南，兼顧了RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)，在AKI的診治方面更加全面。梅長(zhǎng)林等[5]認(rèn)為不斷出現(xiàn)新的AKI定義和分期，其核心并沒有本質(zhì)上的進(jìn)步，診斷仍然依賴血肌酐和尿量這兩個(gè)不太可靠的功能指標(biāo)。由于腎臟強(qiáng)大的代償能力，血肌酐常常要等到腎損傷已達(dá)到50%以上才會(huì)開始升高，而尿量的變化也可以受到尿路梗阻、脫水以及利尿劑應(yīng)用等多種臨床因素的影響[6]。要想更好地對(duì)AKI進(jìn)行定義和分期、實(shí)現(xiàn)早期診斷，就要研究出更好的腎臟結(jié)構(gòu)損傷標(biāo)志物。

2 膿毒癥AKI早期預(yù)警指標(biāo)

腎小球、腎小管的損傷和修復(fù)的過程伴隨著膿毒癥AKI的發(fā)生、發(fā)展，在此過程中常有其他炎癥因子、免疫因子等參與其中，現(xiàn)將這些在膿毒癥AKI早期即有表達(dá)的生物標(biāo)志物歸納如下：

2.1膿毒癥AKI腎小球損傷的生物標(biāo)志物

2.1.1 胱抑素C（CysC） CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族。它可由所有的有核細(xì)胞合成并以恒定的速率釋放到血漿中，可自由通過腎小球的過濾，由于其分子量低（13 kD），體積小，正電荷，完全重吸收和降解而不被腎小管分泌，而且不受肌肉質(zhì)量、年齡、性別、飲食、感染、炎癥和腫瘤等因素影響，被公認(rèn)為腎小球?yàn)V過率的理想指標(biāo)。一些研究已經(jīng)證實(shí)[7]，在診斷AKI方面，血CysC可比血肌酐提前1～2 d檢出，其敏感性（分別為82.8%及68.2%）也顯著高于血肌酐。一個(gè)單中心前瞻性研究表明[8]，與非AKI組比較，AKI患兒血CysC水平早期即顯著升高。在對(duì)入住ICU的50例膿毒性體克患者前瞻性研究中同樣發(fā)現(xiàn)[9]，膿毒癥AKI患者的血CysC水平在經(jīng)典的腎損傷標(biāo)志物之前升高。由此可見，血CysC能反映腎功能的早期改變，具有較高的敏感性和特異性，可作為早期診斷AKI良好的生物標(biāo)志物，在膿毒癥AKI方面仍需進(jìn)一步研究。

2.1.2 基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9） MMP-9是糖蛋白，可表達(dá)于腎血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小囊臟層足細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種細(xì)胞，在炎癥、傷口愈合、血管形成、組織再生等病理生理過程中表達(dá)量升高。膿毒癥導(dǎo)致的AKI的首要發(fā)病機(jī)制是腎小球?yàn)V過減少，而MMP-9則被公認(rèn)為腎小球損傷標(biāo)志物。Han等[10]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者與對(duì)照組相比，MMP-9水平有明顯升高，在6 h和12 h達(dá)到峰值，提示MMP-9可能在AKI早期階段發(fā)揮作用。但由于其較為敏感，容易受到尿路感染等因素影響，從而限制了它的應(yīng)用。

2.2 膿毒癥AKI腎小管損傷的生物標(biāo)志物

2.2.1 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） NGAL是一種小分子分泌性蛋白，廣泛分布于包括氣管、肺、胃、肝、結(jié)腸、腎在內(nèi)的免疫細(xì)胞和各種組織和器官，正常情況下很少表達(dá)，病理狀態(tài)下腎小管上皮細(xì)胞NGAL的表達(dá)明顯增加，在腎臟損傷3 h后的尿液中即可檢測(cè)出，不容易受腎外因素、機(jī)體、藥物等影響。比傳統(tǒng)指標(biāo)更能迅速、準(zhǔn)確反映腎功能狀態(tài)，被譽(yù)為“腎臟的肌鈣蛋白”。近些年NGAL在AKI早期診斷方面的研究多集中在NGAL對(duì)藥物（造影劑、順鉑等）或手術(shù)（心臟手術(shù)、腎移植術(shù)等）造成AKI的早期診斷。有研究表明[11]，NGAL參與炎性反應(yīng)，可通過阻斷細(xì)菌獲取鐵離子的途徑以干擾細(xì)菌的能量代謝，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，由此認(rèn)為其診斷特異性欠佳，并認(rèn)為NGAL可能不適用于膿毒癥合并AKI患者的早期診斷。然而，隨著對(duì)NGAL研究的逐步深入，也有一些學(xué)者提出不同的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為尿NGAL與血NGAL聯(lián)合監(jiān)測(cè)能夠明顯提升膿毒癥合并AKI患者的早期診斷[12]。Fan等[13]研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL的峰值可以反映膿毒癥AKI的嚴(yán)重程度，且其達(dá)峰時(shí)間早于血肌酐、尿素氮，臨床上部分膿毒癥患者在未滿足AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，尿NGAL已經(jīng)升高，提示可能存在腎小管損傷。此外在AKI的各種標(biāo)志物中，只有NGAL和CysC可以由全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行可靠的檢測(cè)，比較適合臨床大規(guī)模應(yīng)用于AKI的早期診斷。

2.2.2 腎損傷分子1（KIM-1） KIM-1是一種100 kD的Ⅰ型跨膜糖蛋白，正常腎組織表達(dá)可低至檢測(cè)不到，但在腎近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生缺血性或毒性損傷早期即可明顯表達(dá)。Kim-1作為近端小管損傷的標(biāo)志物，在急性腎小管壞死（ATN）的腎活檢標(biāo)本中其表達(dá)顯著升高，同時(shí)尿Kim-1在缺血性AKI升高得比其他原因引起的AKI（如造影劑誘導(dǎo)的腎?。┗蛘呗阅I功能不全（CKD）更明顯[14]。孟廣蕊等[15]在176例膿毒癥患者的研究表明，AKI組KIM-1陽性較非AKI組高約2倍，并認(rèn)為KIM-1是較血肌酐更敏感的生物學(xué)標(biāo)志物。柴成國(guó)等[16]研究發(fā)現(xiàn)感染患者在AKI發(fā)生16 h后，KIM-1水平即明顯高于非感染患者。Vaidya等[17]國(guó)外學(xué)者在大鼠腎毒性模型試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在各種腎損害導(dǎo)致腎小管病理損傷的預(yù)測(cè)方面，KIM-1均優(yōu)于血肌酐及血尿素氮；由于尿KIM-1在室溫下也能穩(wěn)定存在，即使尿凍融4次依然穩(wěn)定，不受尿的理化性質(zhì)影響，因此，它可以作為一個(gè)敏感、無創(chuàng)，對(duì)診斷腎損傷定量檢測(cè)的生物標(biāo)志物[18]。盡管KIM-1在AKI方面預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯，但其表達(dá)程度根據(jù)AKI的病因表現(xiàn)各異，而且易受到腎毒性藥物及炎癥等因素影響，因此，結(jié)合其他敏感指標(biāo)如NGAL，可提高其診斷的特異性。

2.2.3 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP） L-FABP屬于脂肪酸結(jié)合蛋白超家族（FABPs）；在哺乳動(dòng)物的肝臟中高度表達(dá)，但在胰腺、腎臟和小腸低表達(dá)。腎組織中L-FABP主要在近曲小管表達(dá)，在正常生理情況下，尿中L-FABP含量極低，幾乎不能被檢測(cè)到。Meta分析[19]在多個(gè)AKI的動(dòng)物模型及臨床研究中均發(fā)現(xiàn)L-FABP在早期即可明顯升高，并且早于傳統(tǒng)指標(biāo)（如血肌酐、血尿素氮等）的變化。許建寧等[20]發(fā)現(xiàn)尿L-FABP水平在診斷AKI前48 h即出現(xiàn)顯著升高，隨著疾病的進(jìn)展進(jìn)行性升高，并根據(jù)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，診斷前24 h，L-FABP水平在診斷膿毒癥AKI時(shí)具有較高的敏感性及特異性。由此可見，對(duì)于膿毒癥AKI來說，L-FABP也有希望成為早期預(yù)警指標(biāo)之一，但還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2.4 白細(xì)胞介素-18（IL-18） IL-18屬于IL-1超家族的一種促炎因子。它首先以未激活的形式由巨噬細(xì)胞和近端腎小管上皮細(xì)胞合成。腎小管上皮細(xì)胞是IL-18的重要來源。參與多種腎臟病理過程，包括缺血再灌注、感染、自身免疫性疾病及惡性腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)IL-18水平在診斷膿毒癥后10 h達(dá)到峰值水平[21]。預(yù)測(cè)發(fā)生AKI的靈敏度為82.7%，特異度為75.0%，較血肌酐在早期診斷方面具有優(yōu)勢(shì)。而作為一種前炎癥細(xì)胞因子，IL-18在膿毒癥病程中也起著重要的作用，不僅是危重患者發(fā)展AKI的早期預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)，也可以有效地預(yù)測(cè)病死率[22]。IL-18可通過ELISA方法檢測(cè)，檢測(cè)快速、可靠、價(jià)格便宜，具有很好的前景。然而，IL-18的水平易受到內(nèi)毒素、炎癥及免疫等因素等干擾，在關(guān)節(jié)炎、肝炎等炎癥性疾病中存在增量調(diào)節(jié)及促炎作用，因此對(duì)膿毒癥AKI早期診斷的敏感性和特異性方面仍可能存在一定影響，需要進(jìn)一步研究。

2.3 膿毒癥AKI相關(guān)其他生物標(biāo)志物

2.3.1 可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1） sTREM-1是免疫球蛋白超家族的一個(gè)受體成員，主要表達(dá)于血液中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞表面。感染發(fā)生時(shí)，激活sTREM-1表達(dá)，并釋放入體液，而在非感染性炎性反應(yīng)中表達(dá)則無明顯變化，提示sTREM-1是區(qū)分感染性和非感染性疾病的指標(biāo)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)尿sTREM-1水平在膿毒癥AKI確診后8 h即顯著上升，此后持續(xù)維持在高濃度水平，而血肌酐在24 h時(shí)才較基線值有明顯增高，其診斷時(shí)間遠(yuǎn)早于血肌酐。同時(shí)該研究檢測(cè)了血sTREM-1水平發(fā)現(xiàn)AKI和非AKI組無顯著性差異，提示尿sTREM-1是膿毒癥AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。然而，sTREM-1介入AKI的機(jī)制尚不能完全清楚。除了全身炎性反應(yīng)，在腎臟局部的炎性反應(yīng)也有助于增加尿sTREM-1分泌。為了進(jìn)一步探討sTREM-1在這一過程中的作用，Su等[24]進(jìn)行了大規(guī)模多中心隊(duì)列研究，旨在揭示sTREM-1在膿毒癥AKI中的診斷價(jià)值。該研究目前正在進(jìn)行中，如果成功，尿sTREM-1將是膿毒癥相關(guān)AKI良好的標(biāo)志物，可能有助于臨床無創(chuàng)性診斷和監(jiān)測(cè)。

2.3.2 神經(jīng)生長(zhǎng)因子-1（Netrin-1） Netrin-1是一種層粘連蛋白相關(guān)的分泌分子，最初被發(fā)現(xiàn)廣泛表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)，后來發(fā)現(xiàn)在各種組織和器官（肺、胰腺、乳腺、腎臟和血管）也有表達(dá)，調(diào)節(jié)他們的生長(zhǎng)、分化和遷移。正常腎小管上皮細(xì)胞，小鼠沒有或低表達(dá)，在受損的腎臟中高度表達(dá)。Tu等[25]研究發(fā)現(xiàn)，尿Netrin-1在膿毒癥AKI患者入住ICU后1 h明顯升高，3～6 h達(dá)到高峰，48 h后仍可維持高水平狀態(tài)，而血肌酐在24 h才開始升高。但相關(guān)的研究不多，還需更多研究來確定Netrin-1在膿毒癥AKI早期診斷方面的價(jià)值。

3 小結(jié)

以上可以作為膿毒癥AKI預(yù)警指標(biāo)的生物標(biāo)志物均在早期診斷方面較血肌酐等傳統(tǒng)指標(biāo)存在優(yōu)勢(shì)，各個(gè)生物標(biāo)志物有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，在不同的病理生理狀態(tài)下表達(dá)情況各有不同，相關(guān)研究仍有待進(jìn)一步開展。同時(shí)也需要發(fā)現(xiàn)其他更加適用于膿毒癥AKI的早期預(yù)警指標(biāo)。通過對(duì)它們的研究，膿毒癥AKI將會(huì)在這些生物標(biāo)志物的早期預(yù)警下，得以早期干預(yù)，及時(shí)采取腎臟保護(hù)措施，從而降低病死率，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2016-10-16 本文編輯：張瑜杰）