唐文成?吳琦明?鄭澤娟?程喜紅?孫基鍇

[摘要] 目的 觀察不同臥位行PFNA術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 選取2013年1月～2016年1月期間于我院接受手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者120例，均給予PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘，Proximal femoral nail anti-rotation）手術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)手術(shù)體位差異分為側(cè)臥組（60例）與仰臥組（60例），對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 側(cè)臥組手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥組、術(shù)中出血量明顯少于仰臥組、轉(zhuǎn)子頂端切口長度短于仰臥組（P<0.05）；但兩組住院時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)價(jià)等指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 側(cè)臥位行PFNA術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折與仰臥位比較，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及轉(zhuǎn)子頂端切口長度短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；側(cè)臥位；仰臥位；手術(shù)；效果

[中圖分類號(hào)] R687.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-204-03

Curative effect comparison of the proximal femoral rotation of the femoral intertrochanteric fracture

TANG Wencheng WU Qiming ZHENG Zejuan CHENG Xihong SUN Jikai

Shipai Hospital，Dongguan 523330，China

[Abstract] Objective To observe the effect of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures. Methods A total of 120 patients with intertrochanteric fractures from January 2013 to January 2016 in our hospital were selcted.They were all treated with PFNA （Proximal femoral nail anti-rotation）.According to the difference of operation position，they were divided into lateral group （60 cases） and supine group （60 cases）.The intraoperative，postoperative indexes and complications were compared between the two groups. Results The operation time of the lateral group was significantly shorter than that of the supine group.The intraoperative blood loss was significantly less than that of the supine group.The length of the incision was shorter than that of the supine group（P<0.05）.However，the two groups were hospitalized（P>0.05）.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the supine position of femoral intertrochanteric fractures treated by PFNA in the lateral position，it has the advantages of short operative time，less intraoperative blood loss and short incision length of the rotor.It is worthy to be popularized in clinical application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures；Lateral position；Supine position；Operation；Effect

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指的是股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平之間部位的骨折[1-3]。臨床上非手術(shù)治療予以牽引復(fù)位后采用支具、外固定支架等輔助，但臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，而通過手術(shù)行內(nèi)固定治療，患者早期功能鍛煉和骨折愈合，并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]。本研究主要針對(duì)不同臥位行PFNA手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果差異進(jìn)行研究，以期為臨床診療提供參考，詳細(xì)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取120例2013年1月～2016年1月期間于我院接受PFNA手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者120例，依據(jù)手術(shù)體位差異進(jìn)行分組，每組60例。側(cè)臥組中男20例，女40例；患者年齡54～88歲，平均（78.6±6.7）歲；右側(cè)骨折患者29例，左側(cè)骨折患者31例；骨折分型：Ⅰ型患者3例，Ⅱ型患者10例，Ⅲ型患者22例，Ⅳ型患者21例，Ⅴ型患者4例；20例患者患有內(nèi)科合并癥，40例患者無內(nèi)科合并癥；患者受傷至手術(shù)的時(shí)間為（3.15±1.09）d。仰臥組中男21例，女39例；患者年齡53～87歲，平均（76.5±7.1）歲；右側(cè)骨折患者31例，左側(cè)骨折患者29例；骨折分型：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患

者11例，Ⅲ型患者23例，Ⅳ型患者22例，Ⅴ型患者3例；21例患者患有內(nèi)科合并癥，39例患者無內(nèi)科合并癥；患者受傷至手術(shù)的時(shí)間為（3.08±1.00）d。對(duì)兩組一般資料（性別、年齡、內(nèi)科合并癥、骨折類型、骨折側(cè)別及受傷至手術(shù)時(shí)間等）比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有研究比較的價(jià)值。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入病例資料全部完整的患者；納入屬于新鮮閉合性骨折的患者；納入屬于股骨轉(zhuǎn)子間骨折且采用PFNA法進(jìn)行治療的患者[6]；納入骨折前可獨(dú)立正常行走的患者；排除精神異常難以配合治療的患者[7]；排除屬于病理性骨折的患者；排除患有神經(jīng)損傷及其他嚴(yán)重性的全身疾病[8]；排除患側(cè)髖關(guān)節(jié)有病史且對(duì)活動(dòng)功能造成影響的患者或髖關(guān)節(jié)疼痛的患者[9]。

1.2 方法

術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)CT檢查，肢體處于中立位或輕度內(nèi)旋位，了解骨折類型及分析健側(cè)股骨前傾角，為術(shù)中復(fù)位及近段鎖定螺釘?shù)闹踩虢嵌忍峁﹨⒖迹瑑山M患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位組，應(yīng)用骨科牽引床，于C臂X光機(jī)透視下對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位處理，成功復(fù)位后于大轉(zhuǎn)子上方約3cm處做一長為6.0～9.5cm的縱行切口，切開筋膜，鈍行分離肌肉，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，開孔擴(kuò)髓，成功擴(kuò)髓后于適當(dāng)?shù)慕嵌葘⒅麽斨踩?，參照X線正位像（螺旋刀片槽口與股骨頭下半部分對(duì)準(zhǔn)）確定主釘?shù)闹踩肷疃?，確定前傾角后鉆孔，測(cè)量長度后鎖入螺旋刀片，其中側(cè)臥組患者在手術(shù)床上以患側(cè)肢體在上的姿勢(shì)側(cè)臥，將雙上肢固定于擱手板上，和身體長軸保持90°，并將特質(zhì)軟枕固定在患者的胸前，將健側(cè)肢體髖部、膝部進(jìn)行固定，患肢牽引，根據(jù)術(shù)前CT的參考，內(nèi)旋、內(nèi)收10～15度，調(diào)整方向幫助復(fù)位，透視滿意后，切口在大轉(zhuǎn)子上方依次切開皮膚，筋膜，弓形錐在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3開口，并插入導(dǎo)針，透視滿意后擴(kuò)髓，選用合適直徑PFNA主釘插入，根據(jù)術(shù)前的股骨前傾角和術(shù)中牽引的角度鉆入螺紋導(dǎo)針，透視位置良好，鉆孔測(cè)深后擰入合適長度螺旋刀片，術(shù)畢，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

側(cè)臥組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥組、術(shù)中出血量明顯少于仰臥組、轉(zhuǎn)子頂端切口長度短于仰臥組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組住院時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)價(jià)等指標(biāo)組間比較差異較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 側(cè)臥組、仰臥組患者不良反應(yīng)

兩組患者均手術(shù)成功。側(cè)臥組中共有2例腦梗死患者，2例尿路感染患者，5例肺炎患者患者，并發(fā)癥率為15.0%（9/60）；仰臥組中共有2例腦梗死患者，3例尿路感染患者，4例肺炎患者，1例會(huì)陰部血腫的患者，并發(fā)癥率為16.67%（10/60）。組間并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式較多，其中髓內(nèi)釘固定屬于公認(rèn)效果最佳的一種療法，因其與傳統(tǒng)螺旋釘固定系統(tǒng)比較PFNA螺旋刀片具有較佳的抗切出力。蔡保塔等[10]研究顯示與DHS、Gamma釘比較，主張采用PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這是因?yàn)镻FNA手術(shù)是在原有股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的，其主釘為空心釘，較小的切口便可置入主釘，且主釘?shù)?°偏角利于在大轉(zhuǎn)子頂端插入，具有操作簡單、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)[11]。

以往臨床PFNA手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用仰臥位，但近幾年側(cè)臥位因具有并發(fā)癥少、手術(shù)操作簡單等優(yōu)點(diǎn)逐漸在臨床受到關(guān)注。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩種體位行PFNA手術(shù)對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折愈合情況、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能等方面的影響并無明顯差異，但是側(cè)臥位的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等方面相對(duì)優(yōu)于仰臥位。本研究中分別采用側(cè)臥位與仰臥位對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA術(shù)進(jìn)行治療，與仰臥組相比，側(cè)臥組手術(shù)時(shí)間僅為（70.50±11.10）min，術(shù)中出血量僅為（40.10±7.80）mL，且轉(zhuǎn)子頂端切口長度（5.60±0.48）cm也明顯較短，這說明側(cè)臥位臨床應(yīng)用效果較佳。究其原因，是因?yàn)閭?cè)臥位行PFNA術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）患者處于側(cè)臥位時(shí)其患側(cè)肢體可保持在功能位，通過手法對(duì)其進(jìn)行間斷性牽引可在一定程度上避免肌肉牽拉損傷，另外對(duì)于會(huì)陰部疼痛、瘀斑等不適癥狀也具有一定的預(yù)防作用，且可預(yù)防形成下肢深靜脈血栓[12]。（2）側(cè)臥位手術(shù)時(shí)患者髖部是朝上的，燈光直接照射術(shù)區(qū)，視野清晰，利于止血及操作。（3）側(cè)臥位時(shí)因重力影響可使肌肉、脂肪組織下沉，利于顯露骨性標(biāo)志，方便定位及主釘?shù)尼斎隱13]。（4）側(cè)臥位時(shí)術(shù)者均站立手術(shù)，雙手在腰部操作時(shí)姿勢(shì)自然，可降低疲勞感[14]。（5）側(cè)臥位時(shí)髂脛束處于緊張狀態(tài)，可對(duì)骨折端移位起約束作用，此時(shí)內(nèi)收肌、髂腰肌均為松弛狀，稍前傾后患肢重量可對(duì)骨折遠(yuǎn)端牽引，利于骨折端復(fù)位；另外術(shù)中患肢可依據(jù)要求行伸縮收展等動(dòng)作，協(xié)助復(fù)位[15]。（6）前期準(zhǔn)備工作較為簡單，消毒、鋪巾方便，利于降低牽引床并發(fā)癥。

但側(cè)臥位手術(shù)也具有一定缺點(diǎn)，臨床需多加注意：平臥位牽引床維持骨折端時(shí)間較長，且僅1名助手即可，而側(cè)臥位則需要2～3名助手配合維持復(fù)位狀態(tài) ；另外側(cè)臥位時(shí)對(duì)側(cè)股骨頭、骨盆具有所遮擋，需要一定技巧方可拍的滿意側(cè)位片。本研究針對(duì)側(cè)臥位手術(shù)總結(jié)如下體會(huì)：側(cè)臥位時(shí)患者軀干是垂直于地面的，應(yīng)前后均給固定，對(duì)抗?fàn)恳?；?cè)臥位時(shí)必要情況下可將C型臂傾斜多攝幾個(gè)位置，對(duì)骨折復(fù)位及螺旋刀片角度、深度進(jìn)行了解；開口位置可偏向骨折線內(nèi)或外側(cè)，頂端皮質(zhì)擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)、高速轉(zhuǎn)；盡量徒手插入主釘，避免用力過度造成遠(yuǎn)端股骨干骨折；另外術(shù)者也是影響手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的重要因素，如操作程度、復(fù)位質(zhì)量及助手的配合情況等[16]。

綜上所述，與仰臥位行PFNA術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較，側(cè)臥位行PFNA術(shù)可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間短、降低術(shù)中出血量少及縮短轉(zhuǎn)子頂端切口長度等，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-15）