王九妹?吳謙?祝琳琳?張建波

[摘要] 目的 對比不同給藥方案治療輕重度天皰瘡患者的激素初始量、最大控制量、病情控制累計量。探討影響激素用量的指標(biāo)及有效激素初始量。 方法 收集2009年5月～2015年12月我院收治的86例天皰瘡患者臨床資料，依據(jù)治療方案分為激素治療組（A組）與激素聯(lián)合其它藥物治療組（B組）；根據(jù)皮損評分分為輕度（ABSIS評分≤50分）與重度（ABSIS評分>50分）兩組；利用SPSS12.0分析各組數(shù)據(jù)間差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 輕度組與重度組患者的各對應(yīng)數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學(xué)差異。B組的激素初始量、最大控制量與A組對應(yīng)數(shù)據(jù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而病情控制累計量無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 天皰瘡病情輕重是影響患者激素初始量、最大控制量、病情控制累計量的重要因素。激素輔助治療可有效降低糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的初始量。

[關(guān)鍵詞] 天皰瘡；ABSIS評分；激素初始量

[中圖分類號] R758.66 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-251-03

Clinical analysis of 86 cases of pemphigus

WANG Jiumei1 WU Qian2 ZHU Linlin3 ZHANG Jianbo1

1.Department of Dermatology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Heilongjiang， Mudanjiang 157011， China； 2. Department of Dermatology， Qijiang Peoples Hospital， Chongqing 401420， China； 3. Department of Dermatology， Shenyang Seventh Peoples Hospital， Liaoning， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To compare the different drug regimens to the initial dosage， maximum dosage， maximum dosage of patients with mild severe pemphigus， and to investigate the effect of hormone dosage and the initial amount of effective hormone. Methods 86 patients with pemphigus treated in our hospital from May 2009 to December 2015 were selected. According to different treatment regimens， they were divided into hormone treatment group （group A） and hormone combined with other drug treatment group （group B）. According to skin lesion score， they were divided into mild group （ABSIS score ≤ 50 divided） and severe group and severity （ABSIS score>50）. SPSS12.0 was used to analyze the statistical significance of the differences between the data. Results The difference of the corresponding data in both mild and severe patients were statistically significant. In addition， the difference of the initial dosage， maximum dosage to control disease per day of steroids in both group A and group B was statistically significant （P<0.05）， but there was no statistical difference on cumulative dosage of steroids in both group A and group B （P>0.05）. Conclusion The severity of the disease is an important factor affecting the initial dosage， maximum dosage to control disease per day， cumulative dosage of disease control of steroids. Steroids with adjunctive therapy can effectively reduce the initial dosage of glucocorticoid.

[Key words] Pemphigus； ABSIS score； Initial dose of hormones

目前關(guān)于天皰瘡的發(fā)病原因仍不完全清楚，在多基因遺傳背景下，涉及到免疫、環(huán)境、藥物、腫瘤等多方面原因，其發(fā)病與職業(yè)的關(guān)系尚無明確定論[1]。收集2009年5月～2015年12月我院收治的86例天皰瘡患者臨床資料進(jìn)行相關(guān)研究分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年5月～2015年12月于牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院住院的符合標(biāo)準(zhǔn)的86例天皰瘡患者。入選標(biāo)準(zhǔn)；（1）經(jīng)臨床、組織病理及免疫熒光檢查確診；（2）病歷資料完整。

1.2 分組

根據(jù)Pfutze等[2]提出的ABSIS（autoimmune bullous skin disorder intensity score）標(biāo)準(zhǔn)對86例患者的皮損進(jìn)行評分，即由患者皮損面積占體表面積百分比與加權(quán)系數(shù)相乘所得（共計0～150分）?；颊咂p面積由九分法得出（即頭面頸9%、單側(cè)上臂及手9%、軀干及會陰27%、臀5%、雙足7%、雙大腿21% 和雙小腿13%）。加權(quán)系數(shù)由患者皮損質(zhì)量決定，即水皰和糜爛者系數(shù)為1.5，糜爛面干燥者系數(shù)為1.0，糜爛面再生者系數(shù)為0.5。根據(jù)ABSIS評分分為2組（評分≤50分為輕度組；評分>50分為重度組）。根據(jù)治療方案的不同分為：單獨(dú)應(yīng)用激素治療組（A組）與激素聯(lián)合輔助治療組（B組）。

1.3 方法

通過SPSS12.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析86例天皰瘡患者的臨床資料，對比不同給藥方案治療輕重度天皰瘡患者的激素初始量、最大控制量、病情控制累計量之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2009年5月～2015年12月于牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院住院的86例天皰瘡患者，男39例，女47例，男女性別比例為1∶1.20。發(fā)病年齡為26～85歲，平均（59.1±13.7）歲。工人45例，農(nóng)民32例，其他9例。

2.2 臨床分型

86例天皰瘡患者中尋常型54例，落葉型32例。

2.3 皮損特點(diǎn)

大多表現(xiàn)頭面部、軀干、四肢正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上的松弛性水皰、大皰。尼氏征陽性率為65.5%。首發(fā)部位以口腔黏膜、軀干部多見，四肢相對較少（尋常型天皰瘡患者多以口腔黏膜為首發(fā)部位；落葉型天皰瘡患者多以軀干部為首發(fā)部位）。

2.4 ABSIS評分

輕度組（評分≤50分）58例，重度組（評分>50分）28例。評分波動于0～135分之間，平均（47.9±5.2），中位值：43.5。

2.5 組織病理及免疫病理檢查

86例患者中79例患者直接免疫熒光檢查可見表皮棘細(xì)胞間熒光抗體沉積，其中IgG 陽性38例（尋常型27例、約50.0%，落葉型11例、約34.3%）IgG 和C3均陽性者40例（尋常型22例、約40.7%，落葉型18例、約59%），IgG、C3、IgA均陽性者僅見于1例落葉型天皰瘡患者；7例免疫熒光檢查未見相關(guān)抗體沉積，其中5例為尋常型，2例落葉型。

2.6 血清天皰瘡抗體滴度

所有患者均行間接免疫熒光檢測血清天皰瘡抗體滴度，其結(jié)果在陰性至1∶512之間波動，平均抗體滴度（1.530±0.897）。 將其與上述皮膚的病情嚴(yán)重程度評分之間做Pearson雙變量相關(guān)性分析，結(jié)果顯示天皰瘡抗體滴度水平與患者皮損嚴(yán)重程度（47.93±39.67）間有顯著相關(guān)性（P<0.001，相關(guān)系數(shù)0.634）。

2.7 治療情況

86例患者中僅1例因患腦膜瘤而未予激素治療外，余85例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療[甲潑尼龍片--Pfizer Italia Srl（意大利），生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20150245]、或激素聯(lián)合免疫抑制劑、丙種球蛋白治療。所有患者于住院期間病情均達(dá)到控制緩解（無新發(fā)皮損、舊皮損逐漸消失） ，根據(jù)治療方法的不同，分為單獨(dú)激素治療組（A組），激素輔助治療組（B組）。通過SPSS12.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，比較86例患者在不同治療方式及不同病情間的激素用量情況。結(jié)果示：

2.7.1 兩不同治療組中，重度患者的激素初始量、最大控制量（病情得到有效控制時的每日激素用量）、病情控制時累計激素總量均高于輕度組患者；單獨(dú)激素治療組中，兩不同病情組在激素初始量、最大控制量上有顯著性差異（P<0.05），在病情控制時累計激素總量上具有極顯著性差異（P<0.05）。激素聯(lián)合輔助治療組中，輕重度患者在最大激素控制量及病情控制時激素累計總量上有極顯著性差異（P<0.05），而在激素初始量的差異上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.7.2 兩不同病情組中，激素輔助治療組在激素初始量、最大控制量上均低于與單獨(dú)應(yīng)用激素治療組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而在病情控制時累計激素總量上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

3 討論

本研究86例患天皰瘡患者，平均年齡為（59.1±13.7）歲，男女性別比例1∶1.20，與既往國內(nèi)外不同地域的文獻(xiàn)報道基本一致[3]。從本組研究結(jié)果來看，86例天皰瘡患者多見于低收入的工人、農(nóng)民，考慮與既往流行病學(xué)調(diào)查提出的日曬、高溫工作環(huán)境因素相關(guān)[4]。

本病是一種少見的、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、可能威脅生命的自身免疫性大皰性皮膚病，治療目的是快速的控制病情及達(dá)到長期臨床緩解。初始激素劑量的選擇是治療的關(guān)鍵，準(zhǔn)確的病情評估是天皰瘡成功治療的前提[5-8]。鑒于Pfutze 提出的皮膚ABSIS評分在反映皮膚細(xì)微變化方面及在天皰瘡患者用藥治療前的可有效評估病情實(shí)用性[1]。根據(jù)臨床資料，對86例天皰瘡患者皮膚損害進(jìn)行評分、并分組。通過比較單獨(dú)應(yīng)用激素治療組、不同病情間的激素應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)ABSIS評分>50分患者的激素初始量、最大控制量、病情控制時累計總量均高于ABSIS評分≤50組患者；ABSIS評分≤50分組平均激素初始量為（52.00±3.54）mg/d，ABSIS評分>50分組平均激素初始量為（71.25±7.18）mg/d。

為降低糖皮質(zhì)激素的控制量和維持量，提高療效，減少因長期應(yīng)用激素所致的毒副作用，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量，激素聯(lián)合輔助治療已被眾多學(xué)者認(rèn)可[9-15]。然而其臨床療效方面仍存在一定爭議。本研究中發(fā)現(xiàn)，激素輔助治療組在激素初始量、最大控制量上均低于與單獨(dú)應(yīng)用激素治療組患者，可有效降低激素降低糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用的初始用量及有效控制量；而在病情控制時累計激素總量并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用激素治療組。考慮與輔助性治療藥物起效緩慢有關(guān)，且本研究樣本量相對較少，輔助性治療藥物種類不一、作用強(qiáng)度有一定的差異，尚待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Asilian A， Yoosefi A， Faghini G，et al. Pemphigus vulgaris in Iran： Epidemiology and clinical profile[J]. Skinmed，2006，5：69-71.

[2] Pfutze M， Niedermeier A， Hertl M， et al. Introducing a novel Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score （ABSIS） in pemphigus[J].Eur J Dermatol， 2007， 17（1）： 4-11.

[3] Chams-Davatchi C. Prevalence and treatment of pemphigus in Iran[J].Dermatol Clin，2011，29（4）：681-683.

[4] Kyriakis， K.P， A.G. Vareltzidis， A.D. Tosca， et al. Environmental factors influencing the biologic behavior of patterns of pemphigus vulgaris： epidemiologic approach[J]. Int J Dermatol， 1995， 34（3）： 181-185.

[5] Fermandes NC， Pere ZM. Treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus： experience with 71 patients over a 20 year perios[J] . Rev Inst Med Trop Sao Pau lo， 2001， 43 （1） ： 33-36.

[6] Gazit E， Loewenthal R. The immunogenetics of pemphigus vulgaris [J].Autoimmun Rev，2005，4（1）：16-20.

[7] Amber KT， Staropoli P， Shiman MI， et al. Autoreactive T cells in the immune pathogenesis of pemphigus vulgaris[ J]. Experimental dermatology， 2013，22（11）：699-704.

[8] Bai YX， Zhang LM， Xiao T， et al. A 6-year treatment experience for pemphigus：retrospective study of 69 Chinese patients[J]. Dermatol Ther， 2016，29（2）：84-87.

[9] Duvert-Lehembre S， Joly P. Autoimmune blistering diseases[J]. Rev Med Interne， 2014，35（3）：166-173.

[10] Ruocco E， Wolf R， Ruocco V， et al. Pemphigus： associations and management guidelines： facts and controversies[J]. Clin Dermatol，2013，31（4）：382-390.

[11] 楊晶， 陳金波， 曾玲玲. ABSIS評分在尋常型天皰瘡患者中的應(yīng)用[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志， 2012， 26（12）：1128-1130.

[12] 郭生紅， 李薇， 夏登梅. 單用潑尼松及聯(lián)用嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤治療天皰瘡近期臨床觀察[J]. 臨床皮膚科雜志， 2014， 43（3）：143-147.

[13] 鐘珊， 邱于芳， 韓蓓蓓，等. 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清橋粒芯蛋白抗體水平監(jiān)測尋常型天皰瘡患者病情變化[J]. 北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版， 2011， 43（3）：414-420.

[14] 徐牧遲， 潘萌， 朱海琴，等. 外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中、低劑量口服糖皮質(zhì)激素治療大皰性類天皰瘡的療效與安全性評價[J]. 上海醫(yī)藥， 2016， 37（9）：14-19.

[15] 王艷青， 馮文莉， 吳媛，等. 天皰瘡113例糖皮質(zhì)激素的初始劑量與預(yù)后分析[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志， 2009， 23（4）：221-222.

（收稿日期：2017-03-15）